2015年5月16日21時40分,內(nèi)蒙古錫林郭勒盟多倫縣內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司多倫煤礦井下發(fā)生一起死亡事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失85.91萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等法律法規(guī)，5月17日，內(nèi)蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站會同錫林郭勒盟煤炭局，多倫縣經(jīng)信局、安監(jiān)局、公安局、工會、紀(jì)檢監(jiān)察局成立了事故調(diào)查組，并邀請多倫縣人民檢察院派員參加。
事故調(diào)查組歷時3天，共查閱有關(guān)資料16份，詢問有關(guān)人員22人次，形成調(diào)查筆錄17份，引用多倫縣公安局詢問調(diào)查筆錄3份,召開事故分析會2次。按照”科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的基本要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，分析認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，針對事故原因提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
（一）煤礦概況
內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司多倫煤礦位于錫林郭勒盟多倫縣蔡木山鄉(xiāng)，距多倫縣城4.5公里。煤礦井田面積為7.76km2,保有煤炭資源儲量14026萬噸，井田內(nèi)自下而上含有9個煤層，主采煤層為7號煤層，其它煤層為局部可采，煤層傾角5°～27°。煤層地質(zhì)構(gòu)造簡單，水文地質(zhì)條件為簡單，礦井正常涌水量為325m3/h，最大涌水量為485 m3/h，為低瓦斯礦井。
煤礦采用立井單水平開拓，工業(yè)場地設(shè)三條立井井筒，分別擔(dān)負(fù)主提升、輔助提升和回風(fēng)任務(wù)；主立井垂深335m，裝備單繩纏繞式提升機(jī)，一對8噸箕斗；副立井裝備多繩落地摩擦式提升機(jī)，1.0噸礦車雙車單層罐籠；通風(fēng)方式為中央并列式；采煤工藝為分層綜采放頂煤，現(xiàn)開采的一采區(qū)有一個綜放回采工作面和一個掘進(jìn)工作面；“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。
多倫煤礦始建于1977年，1980年投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力為6萬噸/年，曾隸屬于多倫縣經(jīng)貿(mào)局，屬地方國營煤礦。2002年被錫林浩特煤礦收購。2005年7月錫林浩特煤礦與內(nèi)蒙古協(xié)鑫錫林礦業(yè)有限公司和港華（香港）有限公司共同成立內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司，其中內(nèi)蒙古協(xié)鑫錫林礦業(yè)有限公司占55%的股份，內(nèi)蒙古錫林浩特煤礦占20%的股份，港華（香港）有限公司占25%股份，并對煤礦進(jìn)行改擴(kuò)建，生產(chǎn)能力擴(kuò)至120萬噸/年，2009年4月完成改擴(kuò)建并投產(chǎn)。2015年4月29日內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司與開灤集團(tuán)礦業(yè)工程有限責(zé)任公司簽訂了運(yùn)營托管服務(wù)合同，5月5日開灤集團(tuán)礦業(yè)工程有限責(zé)任公司派員進(jìn)駐多倫煤礦實施管理。
煤礦設(shè)有礦安全管理委員會、配備礦長、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機(jī)電副礦長、總工程師、設(shè)有安檢科，配備安全檢查人員，建立隱患排查、安全例會及各項安全管理制度，安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度健全。
（二）證照情況
煤礦證照齊全。營業(yè)執(zhí)照號150000400000373，有效期至2016年7月9日；煤炭采礦許可證號c1500002011071120115197，有效期至2016年9月2日；安全生產(chǎn)許可證號（蒙）MK安許證字[2013HD002]，有效期至2016年7月9日。
（三）事故相關(guān)情況
事故單位為綜采二隊，事故地點在1706綜放回采工作面前刮板運(yùn)輸機(jī)頭與轉(zhuǎn)載機(jī)搭接處，回采工作面運(yùn)輸巷道支護(hù)方式為錨桿支護(hù)，端頭支護(hù)使用液壓支架,超前支護(hù)為液壓單體支柱。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況
2015年5月16日16點班，15點召開班前會，分配井下工作并強(qiáng)調(diào)注意事項。15點38分入井，接班后工作面正常作業(yè)，割完一刀煤后，班長韋士良安排高學(xué)堂和高洪印打固定轉(zhuǎn)載機(jī)壓戧柱、張義清清理轉(zhuǎn)載機(jī)與前刮板運(yùn)輸機(jī)搭接處工作面?zhèn)葔K煤。21時40分左右，正在作業(yè)的高洪印聽到“啊”一聲，扭頭一看張義清不見了，就大喊“張義清”，并喊停了轉(zhuǎn)載機(jī)，隨后班長衛(wèi)士良組織其他人員找張義清，21時50分左右在距轉(zhuǎn)載機(jī)頭400米的膠帶輸送機(jī)上找到了張義清，發(fā)現(xiàn)張義清頭部有外傷，向礦調(diào)度室和綜采二隊值班室報告了情況，礦救護(hù)隊入井，22時40將張義清抬到地面，立即由120急救車將傷者送至多倫縣人民醫(yī)院，23時10分到達(dá)醫(yī)院，經(jīng)診斷張義清已死亡。
事故發(fā)生后，開灤集團(tuán)礦業(yè)工程有限責(zé)任公司和內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司成立了事故處理善后工作小組，安撫到礦的死者家屬，協(xié)商處理善后事宜。
（二）事故報告過程
5月16日23時30分，煤礦將事故情況分別向多倫縣經(jīng)信局、安監(jiān)局、錫林郭勒監(jiān)察站進(jìn)行了報告。多倫縣經(jīng)信局連夜組織相關(guān)人員勘查了事故現(xiàn)場，并詢問了相關(guān)當(dāng)事人。錫林郭勒監(jiān)察站接到事故報告后詢問了相關(guān)情況，并于17日早派員趕赴煤礦，開展事故調(diào)查工作。
三、事故現(xiàn)場勘查及技術(shù)分析
經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場勘查情況、現(xiàn)場作業(yè)人員和其他相關(guān)人員的調(diào)查筆錄及對收集到的相關(guān)資料進(jìn)行綜合分析，認(rèn)定該起事故為運(yùn)輸事故，是一起責(zé)任事故。
四、事故原因
（一）直接原因
綜采二隊采支工張義清違反作業(yè)規(guī)程，在未停轉(zhuǎn)載機(jī)和刮板運(yùn)輸機(jī)的情況下，進(jìn)入回采工作面前刮板輸送機(jī)機(jī)頭與轉(zhuǎn)載機(jī)搭接處三角區(qū)清理煤塊，被帶入轉(zhuǎn)載機(jī)，經(jīng)破碎機(jī)后致傷死亡。
（二）間接原因
1.安全措施落實不到位。未能有效落實回采工作面前刮板輸送機(jī)機(jī)頭與轉(zhuǎn)載機(jī)搭接處三角區(qū)清理煤塊作業(yè)，必須停止轉(zhuǎn)載機(jī)和刮板運(yùn)輸機(jī)的規(guī)定。
2.安全檢查監(jiān)督不到位。未能對在回采工作面前刮板輸送機(jī)機(jī)頭與轉(zhuǎn)載機(jī)搭接處三角區(qū)清理煤塊的作業(yè)人員進(jìn)行有效檢查監(jiān)督，致使作業(yè)人員違章作業(yè)。
3.安全隱患排查整改不到位。在回采工作面前刮板輸送機(jī)機(jī)頭與轉(zhuǎn)載機(jī)搭接處三角區(qū)清理煤塊作業(yè)存在安全隱患，且未能及時發(fā)現(xiàn)和采取有效防范措施。
4.規(guī)程學(xué)習(xí)貫徹不到位。作業(yè)人員未能有效的掌握本崗位的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全措施，造成違章作業(yè)。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議：
1.綜采二隊采支工張義清，在未停轉(zhuǎn)載機(jī)和刮板輸送機(jī)的情況下違章作業(yè)造成事故，是事故的直接責(zé)任者，鑒于在事故中死亡，不予追究責(zé)任。
2.韋士良，中共黨員，班長，負(fù)責(zé)工作面端頭超前支護(hù)、轉(zhuǎn)載機(jī)拉移和工作面刮板運(yùn)輸機(jī)機(jī)頭維護(hù)工作。未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定在回采工作面前刮板輸送機(jī)機(jī)頭與轉(zhuǎn)載機(jī)搭接處三角區(qū)清理煤塊作業(yè)必須停止轉(zhuǎn)載機(jī)和刮板輸送機(jī)并進(jìn)行有效監(jiān)護(hù)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處4000元罰款，并建議免去其班長職務(wù)。
3.趙玉權(quán)，群眾，采煤隊跟班隊長，負(fù)責(zé)當(dāng)班的安全生產(chǎn)組織管理工作。對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處2000元罰款。
4.王溪，中共黨員，采煤隊副隊長，當(dāng)班帶班隊長，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下全面工作。對本隊安全隱患現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，作業(yè)人員違章作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處3000元罰款。
5.陳少清，中共黨員，綜采二隊隊長，負(fù)責(zé)綜采二隊全面工作。本隊安全管理工作有漏洞，未能及時發(fā)現(xiàn)并采取措施消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)隊級管理教育責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處6000元罰款。
6.賀永江，群眾，跟班安監(jiān)員，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理和安全檢查。對違章作業(yè)行為檢查監(jiān)督不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處2000元罰款。
7.董連民，中共黨員，安全管理部部長，負(fù)責(zé)安監(jiān)部行政管理工作。對事故隱患檢查監(jiān)督不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處3000元罰款。
8.劉存祿，中共黨員，安全副總工程師，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)全礦安全技術(shù)管理。對事故隱患排查治理不到位，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處5000元罰款。
9.王富成，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作。對全礦事故隱患排查治理、安全教育和安全管理不到位，負(fù)安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處7000元罰款。
10.梁樹林，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)組織工作。對現(xiàn)場檢查和管理不到位，負(fù)現(xiàn)場管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議處7000元罰款。
11.王鳳志，中共黨員，礦長，負(fù)責(zé)煤礦全面工作。安全第一責(zé)任者，未能有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)全面管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款，建議處5.3萬元罰款。
（二）內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司多倫煤礦安全管理有漏洞，隱患排查處理不到位，安全措施不能有效落實，導(dǎo)致發(fā)生事故，死亡一人，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款，建議對內(nèi)蒙古多倫協(xié)鑫礦業(yè)有限責(zé)任公司多倫煤礦處35萬元罰款。
六、防范和整改措施及建議：
1.嚴(yán)格落實安全技術(shù)措施。安全技術(shù)措施要實用、操作性強(qiáng)，并認(rèn)真貫徹落實到每個崗位人員，使崗位人員熟知本崗位的環(huán)境和存在危險因素，熟知本崗位的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。
2.嚴(yán)格落實隱患排查治理制度。要建立完善的隱患排查治理制度，落實責(zé)任到每個崗位，樹立“隱患就是事故”的理念，隱患排查要全面細(xì)致，不留死角，切實做到“五落實”。
3.嚴(yán)格安全檢查監(jiān)督。要明確各級安全檢查監(jiān)督責(zé)任，并落到實處，強(qiáng)化對重點崗位、重點場所、重點人員的安全檢查監(jiān)督。
4.加強(qiáng)對職工的安全培訓(xùn)和規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹。安全培訓(xùn)要有針對性、要注重實效，努力提高從業(yè)人員的安全防范意識和自?；ケＤ芰?；認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹規(guī)程，使每個崗位人員切實做到按規(guī)程作業(yè)、按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)。

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