2017年8月17日12時(shí)52分許，東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)烏沙江貝步步高大道208號(hào)東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成一名工人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)東莞市人民政府批準(zhǔn)，由長(zhǎng)安鎮(zhèn)人民政府、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)安監(jiān)分局、鎮(zhèn)總工會(huì)、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)人力資源分局、鎮(zhèn)社保分局、鎮(zhèn)消防大隊(duì)、烏沙社區(qū)等部門，組成了以長(zhǎng)安鎮(zhèn)戴浩平副鎮(zhèn)長(zhǎng)為組長(zhǎng)的長(zhǎng)安鎮(zhèn)“8.17”一般火災(zāi)事故調(diào)查組（下稱調(diào)查組)，并邀請(qǐng)了市第二市區(qū)人民檢察院派人參加事故調(diào)查工作。

調(diào)查組按照實(shí)事求是、依法依規(guī)的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441900707844602D，企業(yè)類型三來(lái)一補(bǔ)，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)烏沙江貝步步高路，負(fù)責(zé)人戴志東，成立于1998年05月27日，營(yíng)業(yè)期限1998年05年27日至2018年05月20日，經(jīng)營(yíng)范圍加工電子五金塑膠制品。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

經(jīng)調(diào)查，起火點(diǎn)位于東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠A棟廠房第四層倉(cāng)庫(kù)西側(cè)不良品區(qū)靠近疏散樓梯的位置。

（三）事故相關(guān)人員情況

薛定文，男，現(xiàn)年50歲，香港居民，通行證號(hào)碼：????? 。2012年11月1日起擔(dān)任事故單位營(yíng)業(yè)經(jīng)理，是事故單位的實(shí)際管理人，也是安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人。

黃坤明，死者，男，漢族，廣西平樂(lè)縣人，出生于1977年11月28日，身份證號(hào)：???????????? 。事故單位IC倉(cāng)的管理員，職務(wù)科文（即倉(cāng)庫(kù)主管一職）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年8月17日12時(shí)52分，位于東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠四樓倉(cāng)庫(kù)前門的倉(cāng)庫(kù)員工肖斌發(fā)現(xiàn)倉(cāng)庫(kù)后門處（臨時(shí)放包材和成品的地方）有火光，肖斌看見(jiàn)火勢(shì)大、開始冒煙，馬上大喊起火。正在貨倉(cāng)辦公室休息的陳飛、劉旺、易晶晶馬上跑出來(lái)查看，一看真是起火，劉旺打電話報(bào)警，陳飛第一個(gè)拿著滅火器去滅火，隨后肖斌、易晶晶也跟著過(guò)去滅火，但火勢(shì)越來(lái)越大，根本無(wú)法撲滅。當(dāng)時(shí)肖斌意識(shí)到里面還有一個(gè)人，他們叫了好幾次不見(jiàn)回應(yīng)。四人一看火勢(shì)太大就往樓下跑，邊跑邊叫救火。

（二）應(yīng)急救援情況

2017年8月17日12時(shí)52分許，東莞市公安消防局指揮中心接到報(bào)警：位于東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)烏沙江貝步步高大道208號(hào)的東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠發(fā)生一起火災(zāi)，有人被困。指揮中心立即調(diào)派長(zhǎng)安、虎門、沙田、厚街、松山湖、大嶺山、特勤大隊(duì)共25臺(tái)消防車88人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，全勤指揮部遂行出動(dòng)，晚9時(shí)許將大火撲滅。長(zhǎng)安大隊(duì)在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)1名人員尸體。

消防官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)已處于猛烈燃燒階段。消防官兵堅(jiān)持“救人第一”的指導(dǎo)思想和第一時(shí)間控制災(zāi)情發(fā)展的救援原則，戰(zhàn)術(shù)動(dòng)用合理、現(xiàn)場(chǎng)部署得當(dāng)、及時(shí)，科學(xué)處置、保障措施得力，成功撲滅大火，疏散周邊群眾，避免了火勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大和次生災(zāi)害。

經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)成功。

（三）事故善后情況

事故發(fā)生后，東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠立即成立了事故善后小組。一方面耐心安撫家屬情緒，另一方面及時(shí)與死者家屬就賠償、撫恤進(jìn)行協(xié)商。目前，死者已于2017年10月25日在東莞市殯儀館火化，善后工作基本得到妥善處理。

事故發(fā)生后，我鎮(zhèn)黨委、政府高度重視，鎮(zhèn)委書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)等鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)親赴現(xiàn)場(chǎng)指揮，立即啟動(dòng)《長(zhǎng)安鎮(zhèn)消防應(yīng)急預(yù)案》和《長(zhǎng)安鎮(zhèn)重特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，按照各部門分工，迅速組織指揮消防、安監(jiān)、應(yīng)急、醫(yī)院等部門單位和烏沙社區(qū)人員進(jìn)行滅火救援，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)需求，調(diào)配應(yīng)急物資，并在市消防支隊(duì)的協(xié)調(diào)下，聯(lián)合周邊虎門、沙田、厚街、松山湖、大嶺山等鎮(zhèn)街園區(qū)和特勤大隊(duì)，共出動(dòng)25臺(tái)消防車、88名消防官兵參與滅火救援。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

2017年8月17日發(fā)生在東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠的一般火災(zāi)事故共造成1名員工死亡。死者黃坤明，男，漢族，廣西平樂(lè)縣人，出生于1977年11月28日，身份證號(hào)：????????????? 。根據(jù)居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死者黃坤明的死亡原因?yàn)橐谎趸贾卸舅劳觥?/p>

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

長(zhǎng)安鎮(zhèn)“8·17”一般火災(zāi)事故過(guò)火面積約5200㎡，燒損部分建筑結(jié)構(gòu)及設(shè)備、成品、半成品一批，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣約425萬(wàn)元。

四、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況

（一）東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠

2017年8月17日發(fā)生在東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠的一般火災(zāi)事故，經(jīng)東莞市公安消防局長(zhǎng)安大隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，第四層倉(cāng)庫(kù)西側(cè)樓梯間、第四、五層樓梯平臺(tái)有大量煙頭遺留，認(rèn)定火災(zāi)事故起因不排除遺留火種所致。據(jù)此判斷東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為（如在倉(cāng)庫(kù)范圍內(nèi)抽煙）沒(méi)有得到有效管理和制止，倉(cāng)庫(kù)安全管理制度、倉(cāng)庫(kù)防火管理制度沒(méi)有落實(shí)。

調(diào)查組認(rèn)為東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（二）戴志東

戴志東，男，漢族，廣東東莞人，中專文化學(xué)歷，身份證號(hào)碼???????????????????? ，現(xiàn)任事故單位廠長(zhǎng)、法定代表人。

據(jù)調(diào)查，由于事故單位在長(zhǎng)安只能辦理三來(lái)一補(bǔ)企業(yè)，而國(guó)外投資者又不能當(dāng)三來(lái)一補(bǔ)企業(yè)的法定代表人，經(jīng)村委與企業(yè)老板協(xié)商后，由戴志東作為企業(yè)掛名法定代表人辦理企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。實(shí)際上戴志東既不是企業(yè)股東，也沒(méi)有參與企業(yè)廠內(nèi)事務(wù)管理，只是作為村委與企業(yè)的之間上傳下達(dá)的聯(lián)系人。戴志東也于今年三月向村委和企業(yè)提出更換企業(yè)法定代表人，當(dāng)時(shí)企業(yè)老板也口頭同意了，但至今沒(méi)有辦理相關(guān)手續(xù)。

調(diào)查組認(rèn)為戴志東非實(shí)際意義上的企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，不能履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)的職責(zé)。建議盡快更換掛名的企業(yè)法定代表人資格。

（三）黃富燦

黃富燦，現(xiàn)年74歲，香港居民，現(xiàn)居住香港九龍旺角何文田山道1號(hào)20樓A室，東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠投資人。

據(jù)調(diào)查，黃富燦沒(méi)有參與企業(yè)的管理，會(huì)偶然回來(lái)管理財(cái)務(wù)上的問(wèn)題。主要委托香港人薛定文管理。

調(diào)查組認(rèn)為黃富燦是事實(shí)上的事故單位負(fù)責(zé)人，但由于年事已高，已委托代理人管理，不能履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)的職責(zé)。

（四）薛定文

薛定文，男，現(xiàn)年50歲，香港居民，通行證號(hào)碼：???????? 。2012年11月1日起擔(dān)任事故單位營(yíng)業(yè)經(jīng)理。

據(jù)調(diào)查，事故單位投資人黃富燦已委托薛定文管理。故薛定文是事故單位的實(shí)際管理人，也是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人。

調(diào)查組認(rèn)為薛定文未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)的職責(zé)。

五、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故的原因

1、直接原因

（1）建筑消防安全存在“先天不足”。從起火建筑使用情況來(lái)看，屬于生產(chǎn)、儲(chǔ)存合二為一的建筑；起火建筑第五層是違章搭建，第五層屋頂為鐵皮隔熱棉，增加了火災(zāi)荷載；倉(cāng)庫(kù)內(nèi)部存放大量可燃易爆包裝材料，導(dǎo)致人員吸入有毒煙氣，造成逃生自救困難。

（2）生產(chǎn)場(chǎng)所人員消防安全意識(shí)淡薄。起火建筑物內(nèi)從業(yè)人員的消防安全意識(shí)薄弱，對(duì)身邊明顯存在的火災(zāi)隱患辨別不清，重視不夠；火災(zāi)發(fā)生后，起火場(chǎng)所內(nèi)從業(yè)人員的消防安全意識(shí)薄弱，不懂得立即采取有效措施進(jìn)行逃生，造成人員傷亡。

2、間接原因

（1）東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。A橦第四層倉(cāng)庫(kù)西側(cè)樓梯間、第四、五層樓梯平臺(tái)遺留有大量煙頭，在有火災(zāi)危險(xiǎn)的倉(cāng)庫(kù)是不可想象的?？梢?jiàn)事故單位安全管理不到位，違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為（如有倉(cāng)庫(kù)范圍內(nèi)抽煙）沒(méi)有得到有效管理和制止，倉(cāng)庫(kù)安全管理制度、倉(cāng)庫(kù)防火管理制度沒(méi)有落實(shí)。

（2）薛定文作為事故單位的實(shí)際管理人，也是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，沒(méi)有履行組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)的職責(zé)。

（3）死者黃坤明作為事故單位IC倉(cāng)的管理員，任職科文（即倉(cāng)庫(kù)主管一職），事發(fā)時(shí)在靠近火災(zāi)事故起火點(diǎn)的IC倉(cāng)內(nèi)午休。發(fā)生火災(zāi)事故后，在初起火災(zāi)之時(shí)沒(méi)有及時(shí)逃生或者不懂如何逃生。

（二）事故性質(zhì)

綜合以上事故原因及相應(yīng)的技術(shù)分析，調(diào)查組認(rèn)為本次事故是由于事故單位，未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，未及時(shí)消除事故隱患（如A橦第四層倉(cāng)庫(kù)西側(cè)樓梯間、第四、五層樓梯平臺(tái)遺留有大量煙頭），違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為（如在倉(cāng)庫(kù)范圍內(nèi)抽煙）沒(méi)有得到有效管理和制止，倉(cāng)庫(kù)安全管理制度、倉(cāng)庫(kù)防火管理制度沒(méi)有落實(shí)。發(fā)生火災(zāi)事故后，死者黃坤明在初起火災(zāi)之時(shí)沒(méi)有及時(shí)逃生或者不懂如何逃生，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

認(rèn)定長(zhǎng)安“8.17”一般火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故等級(jí)：一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）事故責(zé)任的認(rèn)定

1、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

2、薛定文，作為事故單位的實(shí)際管理人，也是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，沒(méi)有履行組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)的職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

3、黃坤明，事故單位IC倉(cāng)的管理員，職務(wù)是科文（即倉(cāng)庫(kù)主管一職），事發(fā)時(shí)在靠近火災(zāi)事故起火點(diǎn)的IC倉(cāng)內(nèi)午休。發(fā)生火災(zāi)事故后，在初起火災(zāi)之時(shí)沒(méi)有及時(shí)逃生或者不懂如何逃生，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定，建議對(duì)事故相關(guān)單位及責(zé)任人作如下處理：

1、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

2、薛定文作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，沒(méi)有履行組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，沒(méi)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)的職責(zé)，。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

3、黃坤明違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，鑒于其已死亡，建議不再追究責(zé)任。

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事人是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

本次事故代價(jià)是慘痛的、教訓(xùn)是深刻的，建議事故單位切實(shí)落實(shí)如下事故防范和整改措施：

1、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠必須建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應(yīng)當(dāng)建立、完善本單位的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，并教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕違反規(guī)章制度、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。

3、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

4、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應(yīng)及時(shí)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應(yīng)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)責(zé)任制考核，督促主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)。

6、東莞長(zhǎng)安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠違章搭建的建筑應(yīng)及時(shí)拆除，消防火災(zāi)事故隱患。

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