內蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦“6.19”運輸事故調查報告
2015年6月19日11時14分,內蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦發(fā)生一起死亡事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失117.3萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》等法律法規(guī),6月19日,內蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站會同錫林郭勒盟煤炭局,西烏珠穆沁旗經(jīng)信局、安監(jiān)局、公安局、工會、紀檢監(jiān)察局成立了事故調查組,并邀請西烏珠穆沁旗人民檢察院派員參加。
事故調查組共查閱有關資料12份,詢問有關人員22人次,形成調查筆錄11份,召開事故分析會2次。按照”科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的基本要求和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調查取證、技術認定及綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,分析認定了事故性質和責任,針對事故原因提出了對事故責任人和責任單位的處理建議,以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)煤礦概況
內蒙古錫林郭勒盟西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦位于內蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗巴拉嘎爾高勒鎮(zhèn)躍進礦區(qū),該礦始建于1958年,生產能力3萬噸/年,開采方式為井工開采,2004年宣布破產,2004年2月被遼寧春成工貿(集團)有限公司收購,收購后改建為露天礦,生產能力30萬噸/年,開采方式為露天開采,現(xiàn)屬于獨立核算企業(yè),所有制形式為有限責任公司(自然人投資或控股)。
該礦配備礦長、總工程師、生產副礦長、機電副礦長并配備專職安全副礦長,設置安監(jiān)科負責日常安全檢查,建立了安全管理制度。
(二)礦井證照
??? 西烏旗躍進煤礦有限公司,營業(yè)執(zhí)照編號:152526000009757,營業(yè)期限:2014年3月9日至2024年3月9日;組織機構代碼證編號:75668528-1,有效期:2015年5月6日至2019年5月5日;采礦許可證編號:C1500002012011120122792,有效期限:2014年9月12日至2017年9月12日;安全生產許可證編號:(蒙)MK安許證字[2013 HD006],有效期:2013年11月18日至2016年5月14日。
(三)事故相關情況
事故單位為西烏旗躍進煤礦有限公司煤礦,春節(jié)后該礦未經(jīng)西烏珠穆沁旗經(jīng)信局驗收復工,處于停產狀態(tài)。該礦破碎站是外委施工單位,屬于扎魯特旗扎哈淖爾開發(fā)區(qū)隆源破碎站,礦方與其簽訂了合同及安全協(xié)議。該破碎站主要由一個儲煤倉,一部上料皮帶運輸機,一部破碎機、一部出料皮帶運輸機等設備組成,2015年6月初,開始設備安裝與調試,業(yè)務為破碎煤礦往年存煤,事故發(fā)生時設備處于調試階段。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況
2015年6月19日上午6點半,扎魯特旗扎哈淖爾開發(fā)區(qū)隆源破碎站職工武顯軍、馮振國一起上班,兩人負責破碎站現(xiàn)場作業(yè),武顯軍負責破碎站設備的開停,馮振國負責清理上料皮帶運輸機。11時,破碎站破碎作業(yè)時,武顯軍發(fā)現(xiàn)上料皮帶運輸機中間位置有大煤塊,武顯軍停了上料皮帶運輸機(未停破碎機),與馮振國一起到上料皮帶運輸機上清理大煤塊,清理完畢后,武顯軍直接從位于上料皮帶運輸機中間的支架上下來,馮振國順著上料皮帶運輸機皮帶往下走,武顯軍下到地面后,認為馮振國已從上料皮帶運輸機上下到地面,未確認馮振國是否已下到地面,直接開啟上料皮帶運輸機,把正在上料皮帶運輸機上的馮振國拉進正運轉的破碎機中,導致死亡。
事故發(fā)生后,西烏旗躍進煤礦和扎魯特旗扎哈淖爾開發(fā)區(qū)隆源破碎站成立了事故處理善后工作小組,安撫到礦的死者家屬,協(xié)商處理善后事宜,并積極與死者家屬協(xié)調處理賠償相關問題,2015年7月4日雙方簽定了賠款協(xié)議及諒解書,善后問題已全部解決。
(二)事故報告過程
事故發(fā)生后,西烏旗躍進煤礦礦領導第一時間趕到現(xiàn)場,在確認馮振國死亡后,12點11分將事故情況分別向西烏旗經(jīng)信局、安監(jiān)局、內蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站報告,內蒙古煤礦安全監(jiān)察局錫林郭勒監(jiān)察站接到事故報告后,詢問了相關情況,將事故情況上報內蒙古煤礦安全監(jiān)察局,并派員趕赴事故煤礦,開展事故調查工作。
三、事故現(xiàn)場勘查及事故類型、等級、性質
經(jīng)事故調查組對事故現(xiàn)場勘查、對現(xiàn)場作業(yè)人員和其他相關人員的調查取證及對相關資料進行綜合分析認定,該起事故為運輸事故,屬一般事故,是一起責任事故。
四、事故原因
(一)直接原因
武顯軍在未確認馮振國已從上料皮帶運輸機上下到地面的情況下,開啟上料皮帶運輸機,把上料皮帶運輸機上的馮振國拉進正運轉的破碎機中,導致死亡。
(二)間接原因
1.該礦未組織制定破碎站各機電設備的操作規(guī)程和各項安全措施。未制定在上料皮帶輸送機上處理大塊時的安全措施。
2.該礦安全管理不到位。對破碎站日常檢查不嚴不細,未對處理大塊時存在的安全隱患進行有效監(jiān)督檢查。
3.該礦對外委施工單位的安全管理不到位,缺乏有效監(jiān)督檢查,對外委施工單位職工的安全管理培訓不到位。
4.該礦安全教育培訓不到位。未組織作業(yè)人員學習現(xiàn)場安全知識及相關機電設備的操作規(guī)程。
五、責任劃分與處理建議
1.武顯軍,群眾,負責開停破碎站機電設備。處理上料皮帶運輸機上大煤塊時未停止破碎機,在未確認上料皮帶運輸機上是否有人的情況下,開啟上料皮帶運輸機,造成馮振國被上料皮帶運輸機拉到正運轉的破碎機中,導致馮振國死亡,是事故的直接責任者,依據(jù)《刑法》第一百三十四條,建議由司法機關追究其刑事責任。
2.王顯強,群眾,破碎站現(xiàn)場負責人,負責破碎站的生產安全管理工作。未制定處理上料皮帶運輸機上安全隱患時的安全措施,且未對存在的事故隱患進行有效管理,現(xiàn)場安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《刑法》第一百三十四條,建議由司法機關追究其刑事責任。
3.于泉,中共黨員,破碎站負責人,負責破碎站全面管理工作。未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行培訓,未制定破碎站各機電設備的操作規(guī)程,對事故的發(fā)生負有直接領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條,建議處9900元罰款。
4、額布日圖,群眾,安監(jiān)科科長,具體負責煤礦安全生產管理工作。日常安全監(jiān)督檢查不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條,建議處5000元罰款。
5.孫國利,中共黨員,安全副礦長,負責煤礦的安全生產管理工作。對作業(yè)人員的安全教育不夠,對破碎站安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條,建議處7000元罰款。
6.曹立平,中共黨員,生產副礦長,分管煤礦的破碎站等工作。對現(xiàn)場安全檢查和安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條,建議處8000元罰款。
7.楊福躍,群眾,總工程師,負責全礦的技術管理,各種制度、規(guī)程的貫徹落實工作。未制定破碎站各機電設備的操作規(guī)程和相關安全措施,對事故的發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條,建議處8000元罰款。
8.趙鳳全,中共黨員,礦長,負責煤礦全面工作,安全生產第一責任者。未組織制定破碎站相關安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程,未有效監(jiān)督、檢查本單位的安全生產工作,對事故的發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《安全生產法》第九十二條第一款,建議處3.1萬元罰款。
(二)西烏旗躍進煤礦,未制定破碎站各機電設備的操作規(guī)程和各項安全措施,安全管理不到位,對外委施工單位的安全管理不到位、安全教育培訓不到位,導致發(fā)生事故,死亡一人,依據(jù)《安全生產法》第一百零九條第一款,建議對西烏旗躍進煤礦處40萬元罰款。
六、防范和整改措施及建議:
1.嚴格制定并貫徹落實各類規(guī)程、措施。針對作業(yè)現(xiàn)場存在的不同情況,及時編制并貫徹落實各類作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全措施,從制度上規(guī)范作業(yè)人員的作業(yè)習慣。
2、嚴格安全監(jiān)督檢查。明確煤礦各級部門的安全監(jiān)督檢查責任,并落到實處,強化對重點崗位、重點場所、重點人員的安全監(jiān)督檢查。
3.煤礦要切實把外委施工單位納入本礦的安全管理體系中,重視外委施工單位的安全管理,加強對外委施工單位職工的培訓教育,強化外委施工單位的日常安全監(jiān)督檢查,杜絕管理漏洞。
4.加強作業(yè)人員的安全培訓和規(guī)程、措施的學習貫徹。安全培訓要有針對性、要注重實效,通過培訓努力提高作業(yè)人員的安全防范意識和自?;ケD芰?。認真組織作業(yè)人員學習貫徹各類規(guī)程、措施,使每個崗位人員熟知本崗位的操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全技術措施,切實做到按規(guī)程作業(yè)、按標準作業(yè)。