一、事故經(jīng)過
某生產(chǎn)裝置停車檢修及更換催化劑期間，于8月17日晚19:30時，在沒有分析罐內(nèi)是否置換合格的情況下，聯(lián)系檢修人員打開異丁醛儲罐人孔。打開人孔后，發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)有殘存物料，車間決定在次日早上處理。8月18日凌晨2時15分左右，異丁醛儲罐人孔處發(fā)生閃爆，生產(chǎn)主任指揮現(xiàn)場人員處理，封堵人孔。在封堵人孔時，儲罐再次發(fā)生閃爆，火焰從人孔法蘭間隙串出，造成兩名燒傷。
二、原因分析
1、直接原因
車間對異丁醛儲罐做檢修前處理的置換方案有漏洞，置換用介質(zhì)及方法存在問題，造成罐內(nèi)液體殘留。
2、間接原因
2.1在拆開異丁醛儲罐人孔前，沒有按檢修方案進(jìn)行取樣分析，打開人孔端蓋后，罐內(nèi)殘存異丁醛的揮發(fā)，與空氣中的氧反應(yīng)，放熱，并達(dá)到閃爆條件而發(fā)生閃爆。
2.2打開人孔后，發(fā)現(xiàn)異丁醛儲罐內(nèi)存有異丁醛殘液，未及時妥善處理，并在閃爆后采取了錯誤的封堵人孔的做法。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、要嚴(yán)密制定罐體清洗置換方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。
2、要加強(qiáng)對員工應(yīng)急處理能力的訓(xùn)練，加強(qiáng)對員工基礎(chǔ)安全知識、裝置基本安全知識的培訓(xùn)，使員工掌握裝置物料特性，能及時、正確處理突發(fā)事件。

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