2014年5月16日9時許，竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失93萬元。事故發(fā)生后，竹溪縣政府副縣長李晉帶領(lǐng)有關(guān)部門立即趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮救援、善后及事故前期調(diào)查工作。

受湖北煤監(jiān)局委托，依照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，竹溪縣政府成立了以縣政府副縣長李晉為組長，政府辦副主任、安監(jiān)局長段傳立、政府辦副主任劉滿東為副組長，縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等相關(guān)部門人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請竹溪縣檢察院參加，對事故進行了調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因和經(jīng)過，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦位于竹溪縣十八里長峽管理局雙橋村境內(nèi)，屬有限責(zé)任公司。公司董事長李孝芝為法人代表。公司只有1個生產(chǎn)經(jīng)營實體，即轎頂山煤礦。該礦始建于1986年，原設(shè)計生產(chǎn)能力為3萬噸/年。2012年6月完成技改，并通過竣工驗收，依法辦理了相關(guān)證照?，F(xiàn)有在冊職工120人。井下勞動組織采用一班制作業(yè)，即8時至16時。

（一）證照情況

采礦許可證C4200002010121120101231，有效期：2013年7月22日至2014年7月22日；安全生產(chǎn)許可證（鄂）MK安許證字[20120690號]，有效期：2012年7月10日至2015年7月10日；營業(yè)執(zhí)照注冊號420300000159302，有效期2014年7月22日；礦長許安全持有礦長資格證MK4203A0485和礦長安全資格證12242010000659，有效期均為2012年10月至2014年9月。

（二）安全管理機構(gòu)

轎頂山煤礦共有礦級領(lǐng)導(dǎo)6人。李孝芝為煤礦實際控制人、法人代表；礦長許安全主管煤礦全面工作；副礦長黃作佑分管安全工作；副礦長劉玉堂分管技術(shù)工作；副礦長鄒垚分管生產(chǎn)工作；副礦長杜明凡分管機電工作。煤礦成立了安全領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)安全科。經(jīng)培訓(xùn)持證特殊工種人員25人，其中，瓦斯檢查員6人，專職安全員4人。

（三）開采條件

頂板為二疊系上統(tǒng)吳家坪組灰?guī)r段底部的泥質(zhì)灰?guī)r、隧石灰?guī)r。煤層以上巖石依次為：泥質(zhì)灰?guī)r，呈深灰色、灰黑色，中厚層狀，可見煤屑包裹體，含腕足類化石，是礦井含煤段的對比標(biāo)識；隧石灰?guī)r，呈灰色、深灰色，薄--中厚層狀，細(xì)微晶結(jié)構(gòu)，含大量的隧石灰?guī)Щ蚪Y(jié)核，偶見炭屑；細(xì)晶灰?guī)r，呈灰色、深灰色，中厚層狀細(xì)晶結(jié)構(gòu)，局部為微晶結(jié)構(gòu)，含較多的隧石條帶或結(jié)核；細(xì)晶灰?guī)r，呈淺灰色，局部為灰色，厚層狀，細(xì)晶結(jié)構(gòu)，含淺灰色、灰色隧石結(jié)核。厚4.54--6.29m，平均5.3m。走向250°--290°，一般260°左右，傾向160°--200°，一般170°左右，傾角8°--12°，一般10°左右。

底板為二疊系上統(tǒng)吳家坪組含煤段的鋁質(zhì)砂質(zhì)泥巖或炭質(zhì)泥巖。煤層以下巖石依次為：粉砂質(zhì)泥巖，呈深灰色、紫紅色，風(fēng)化后呈褐黃色、灰色等雜色，含菱鐵質(zhì)結(jié)核及植物化石，偶見黃鐵礦結(jié)核，局部地段煤層底板為鋁質(zhì)泥巖或炭質(zhì)泥巖。厚0.18--4.57m，平均1.81m。其走向、傾向、傾角與頂板基本一致。

礦區(qū)內(nèi)可采煤層厚度變化較大，礦井所見煤層0.60--1.81m，平均煤層厚度0.88m，煤層傾角10°左右。煤層呈大的透鏡體，可采地段沿走向長度可在20m至600m以上，傾向延伸據(jù)詳查資料最大應(yīng)在500m之內(nèi)。煤層厚度大小及延伸與煤系地層厚度關(guān)系不明顯，主要受舒緩褶皺控制，頂板窿起或底板凹下之處，常是較厚煤層所在。

該礦采用平硐暗斜井開拓方式，頂板穩(wěn)定性好，開采過程中巷道無支護。礦井排水為自流，礦井涌水量一般很小，正常涌水量3--5m3/h，最大涌水量10m3/h。

2012年礦井瓦斯等級鑒定為瓦斯礦井。

（四）生產(chǎn)系統(tǒng)

1.開拓方式

礦井采用平峒暗斜井開拓，礦井共有三個水平，現(xiàn)開采水平+1728m為第一水平。主平峒標(biāo)高+1770m，風(fēng)井平硐標(biāo)高+1880m。第一水平（首采工作面）為+1728m水平，第二水平為+1714m水平（正準(zhǔn)備延伸），第三水平為+1695m水平，已掘進280m。采用走向長壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。

2.提升運輸

礦井主平硐采用防爆柴油機車運輸，暗斜井采用JTKB1.0×0.8-30提升絞車串車提升，工作面采用刮板輸送機運輸。

3.通風(fēng)系統(tǒng)

礦井通風(fēng)方式為中央并列式通風(fēng)，主平硐進風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)。通風(fēng)方法為機械抽出式。風(fēng)井安裝兩臺FBCDZ-6-№12B型防爆通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。礦井總進風(fēng)量1030m3/min，總回風(fēng)量1080m3/min。

4.供電系統(tǒng)

供電由主平硐口、+1770m水平運輸大巷、中央變電所，向提升絞車、+1728m采煤工作面、+1695m掘進工作面及準(zhǔn)備開始延伸+1714m水平供電。

5.排水系統(tǒng)

礦井水集中至三階段平巷（+1695m水平）對側(cè)的水倉，經(jīng)水泵抽至+1770m水平的主平峒排水溝，自流出井外。

6.安全監(jiān)控系統(tǒng)

礦井安裝了KJ325型安全監(jiān)控系統(tǒng)，地面建有監(jiān)控中心室。共設(shè)置CH4傳感器7個，風(fēng)速傳感器2個，設(shè)備開停傳感器5個，風(fēng)門傳感器2個，監(jiān)控系統(tǒng)運行正常。

7.采煤方法

+1728m回采工作面采用走向后退式采煤法，全部垮落法管理頂板。工作面采用單體液壓支柱支護，排距為1.0m，行距為0.8m,最大控頂距5m，最小控頂距3m。采用密集支柱切頂。

（五）事故地點概況

事故地點位于+1714m階段平巷迎頭5—6m處。該階段運輸平巷布置在煤層底板中，高2.2m,寬2.4m，煤層厚0.5--0.8m，頂板為泥質(zhì)灰?guī)r、隧石灰?guī)r，底板為鋁質(zhì)砂質(zhì)泥巖或炭質(zhì)泥巖。2012年3月開始施工，已掘進150m，2012年6月停工。距巷道口50m左右采用了錨網(wǎng)支護，其余100m因頂板較好，除局部采用直徑100mm鋼管進行單柱支護外，其它部分巷道未進行支護，基本屬裸巷。5月14日，該礦已發(fā)現(xiàn)事故地點頂板出現(xiàn)了一塊長2.4m、厚0.2m的偽頂，因局部下沉，形成了約一手指寬的裂縫，前后近20m的巷道內(nèi)因大部分巷道未及時支護，局部已發(fā)生小范圍冒頂和片幫，有碎石、煤散落在巷道內(nèi)。事故發(fā)生當(dāng)天，該礦安排2名工人準(zhǔn)備對下沉的頂板支護后再進行巷道延伸。

（六）安全監(jiān)管監(jiān)察情況

轎頂山煤礦于2013年12月20日自行放假。節(jié)后，按照竹溪縣安委會《關(guān)于認(rèn)真做好煤礦春節(jié)期間停工檢修和節(jié)后復(fù)工工作的通知》（溪安委字[2014]1號）文件要求，于2014年2月25日提交了《轎頂山煤礦災(zāi)害預(yù)防和處理計劃》和《轎頂山煤礦2014年生產(chǎn)工作計劃和安全措施》等相關(guān)復(fù)工資料及打開井口開展隱患排查申請，3月10日縣安監(jiān)局對該礦下達了同意打開井口進行安全隱患排查整改的通知。該礦按要求向安監(jiān)局提交了隱患排查報告，經(jīng)過10天的排查整改，2014年3月20日,該礦提交了復(fù)產(chǎn)申請。3月25日,縣安監(jiān)局會同十八里長峽管理局對該礦進行了節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗收，基本達到節(jié)后復(fù)產(chǎn)條件。3月26日,縣安監(jiān)局和十八里長峽管理局在對該礦進行節(jié)后復(fù)產(chǎn)驗收過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患下達了責(zé)令限期整改指令書（溪煤安監(jiān)責(zé)字[2014]06號），責(zé)令該礦對存在的問題認(rèn)真整改。4月24日，縣安監(jiān)局會同十八長峽管理局對該礦存在安全隱患整改情況進行了復(fù)查，下達了整改復(fù)查意見書（溪煤安監(jiān)管復(fù)查[2014]01號）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2014年5月初，該礦計劃對+1714m階段平巷進行延伸，5月14日8時10分，安全副礦長黃作佑和瓦檢員鄒啟福入井，對+1714m階段運輸平巷進行了察看，發(fā)現(xiàn)巷道因空頂、空幫、未及時支護，存在局部小范圍冒頂和片幫，有碎石、煤散落在巷道內(nèi)，距巷道迎頭5—6m處，有一塊長2.4m、厚0.2m的偽頂，因局部下沉，形成了約一手指寬的裂縫，在巷道延伸前，需對巷道進行錨網(wǎng)支護和清理碎石工作。

5月16日，煤礦安排對巷道進行錨網(wǎng)支護和清理碎石前的準(zhǔn)備工作。2014年5月16日7時許，瓦檢員鄒啟福提前入井對當(dāng)天作業(yè)地點進行瓦斯檢測。班前會后，8時許，劉德國入井，隨后，安全副礦長黃作佑入井，黃作佑和劉德國入井后在+1714m巷道口與已等在那里的鄒啟福匯合，一同進入到距+1714m巷道迎頭5—6m處看罷現(xiàn)場后，黃作佑對出現(xiàn)裂縫的頂板用鋼釬進行了敲幫問頂，黃作佑認(rèn)為頂板暫時不會冒落。黃作佑讓鄒啟福和劉德國待在安全的地方，不要盲目處理頂板，等喬日弟、黃志武把支護的坑木運到后，用坑木對巷道進行臨時支護，臨時支護完成后再開始碎石清理和錨網(wǎng)支護工作，安排完畢后自己到巷道口打電話詢問坑木運送情況。

鄒啟福和劉德國在距巷道迎頭40m左右的安全地方待了幾分鐘后，鄒啟福叫劉德國一同出去看材料運送情況，劉德國不愿出去，鄒啟福就向巷道出口走去，約9點多，當(dāng)鄒啟福走到離+1714m巷道口不遠(yuǎn)時，突然聽到“啪”的一聲響，便喊了黃作佑一聲后，迅速跑回劉德國待的地方找劉德國，沒有看到劉德國，只看見前面巷道有一礦燈亮著，過去一看，看到一塊長約1.5m、寬0.6m、厚0.2m的石塊壓在劉德國的后背、大腿，當(dāng)時劉德國臉朝下壓在石塊下面。黃作佑聽到鄒啟福的喊聲后，也迅速跑回巷道內(nèi)，和鄒啟福兩人把壓在劉德國身上的石塊掀開，喊劉德國，劉德國沒有任何反映，倆人就把劉德國翻了個身，對其胸口進行了探試，發(fā)現(xiàn)劉德國已沒有了心跳。

（二）事故救援及善后情況

黃作佑見劉德國傷勢嚴(yán)重，立即跑到+1714m巷道口給礦長許安全打電話報告情況，在打電話時，喬日弟和黃志武也來到+1714m巷道口附近，黃作佑喊他們2人一起來到出事地點，同鄒啟福一道把劉德國送出井。10時許，礦長許安全趕到了主井口，許安全確認(rèn)劉德國已死亡后，立即向公司董事長李孝芝報告了事故情況。

李孝芝向十八里長峽管理局和縣安監(jiān)局進行了報告。有關(guān)單位按程序進行了上報。

5月16日晚12時許，在縣公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會和長峽管理局等單位的協(xié)調(diào)下，遇難礦工家屬與轎頂山煤礦達成了賠償協(xié)議。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

+1714m階段平巷未及時支護，存在離層偽頂；工人在沒有采取任何安全措施的情況下違章冒險處理偽頂，頂板冒落，工人被冒落的偽頂砸中，當(dāng)場死亡。

（二）事故的間接原因

1.技術(shù)管理不到位。礦井編制的作業(yè)規(guī)程和安全防范措施對采掘作業(yè)面、巷道出現(xiàn)的破碎頂、幫危巖（煤）現(xiàn)場處理過程技術(shù)要求和防范措施不具體，操作性、針對性不強。

2.基礎(chǔ)安全管理不到位。+1714m作業(yè)場所無安全員對安全生產(chǎn)進行現(xiàn)場指導(dǎo)，工人違章作業(yè)無人監(jiān)管。

3.安全教育培訓(xùn)不全面、不到位。當(dāng)班班前會內(nèi)容不具體，無針對性；從業(yè)人員中未全員參加崗前安全教育培訓(xùn)現(xiàn)象，安全意識和自我防護能力不強，存在違章作業(yè)現(xiàn)象。

4、裝備配備不合理。對采掘工作面頂板處理裝備配備不合理，長短桿未同時配備。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。

四、責(zé)任劃分及處理建議

1. 李孝芝，轎頂山煤礦法定代表人，煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查煤礦安全工作不到位，未及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議處2萬元的罰款。

2.許安全，轎頂山煤礦礦長。未認(rèn)真履行礦長職責(zé)，安全管理不到位，隱患排查治理工作不及時，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議處2萬元的罰款。

3. 黃作佑，安全副礦長。作為帶班礦長，在工作期間未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場管理不到位，對可能冒落的偽頂危險性防范措施不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條

（一）項的規(guī)定，建議處1萬元的罰款。

4.竹溪縣轎頂山煤業(yè)有限公司轎頂山煤礦，未認(rèn)真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理不到位，導(dǎo)致發(fā)生死亡1人的頂板事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一款第（一）項的規(guī)定，處20萬元人民幣的罰款；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第（一）款的規(guī)定，暫扣安全生產(chǎn)許可證，責(zé)令停產(chǎn)整頓。

五、防范措施

1．竹溪縣轎頂山煤礦要認(rèn)真吸取“5.16”事故教訓(xùn)，召開事故分析會，舉一反三，全面查找安全管理和現(xiàn)場處理措施中存在的漏洞，及時補充和完善；迅速對所有采掘作業(yè)面配備處理頂板的專用長短鋼釬和其它安全作業(yè)裝備。

2.加強頂板管理，根據(jù)井下地質(zhì)情況，編制切實可行的頂板支護方案，嚴(yán)格按照《安全專篇》要求及時采用金屬材料對巷道進行支護，嚴(yán)禁空頂、空幫作業(yè)。認(rèn)真落實敲幫問頂制度。

3.加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作力度，制定有針對性的安全教育培訓(xùn)計劃，落實全員安全教育培訓(xùn)，重點加強一線管理，要讓所有從業(yè)人員掌握本崗位技能和各種隱患的處理措施，增強職工安全意識和遵章守紀(jì)的自覺性，提高管理人員的管理水平和工人自我保護能力。

4．切實加強現(xiàn)場安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部下井帶班制度，安全員跟班制度。重點作業(yè)場所要安排專人現(xiàn)場監(jiān)督指揮，督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程施工，杜絕冒險蠻干。

5.十八里長峽管理局及縣安監(jiān)部門要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步加強對煤礦生產(chǎn)安全的監(jiān)管工作力度，嚴(yán)格落實隱患排查治理各項要求，防止類似事故發(fā)生。
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