一、事故經(jīng)過：
2012 年10 月17 日22 時07 分，湖南安裝煤場管理員張宏亮帶領(lǐng)新員工熟悉現(xiàn)場，當走到102 東側(cè)煤
渣處理站時，發(fā)現(xiàn)氣化備煤104 棧橋尾部由北向南第2 個窗戶著火，隨后向公司特勤消防大隊報警。接警
后，公司特勤消防大隊于22 時11 分趕到現(xiàn)場，對103、104 棧橋起火部位進行撲救，同時，氣防站與急救
中心及護衛(wèi)隊等立即展開人員搜救及現(xiàn)場警戒工作。出動消防車8 臺（干粉1 臺，54 米登高平臺車2 臺，
泡沫水罐聯(lián)用消防車3 臺，重型水罐車2 臺）、救護車2 臺，警車及巡邏車各1 臺，用時5 個多小時奮戰(zhàn)，
將大火成功撲滅。
此次火災(zāi)造成103、104 棧橋過火面積1112.35 平米，損毀面積792.75 平米，設(shè)備材料直接經(jīng)濟損失
3729486.30 元(土建部分未計)，未造成人員傷亡。
二、事故原因分析：
（一）直接原因
1.起火點的確定。經(jīng)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，104B 皮帶尾部下料管、導料槽處燃燒最為嚴重，導料槽嚴重燒蝕，
下料管下口兩側(cè)煤粉成碳塊狀，結(jié)合電儀分廠提供的視頻監(jiān)控，經(jīng)勘察分析，確定該部位為起火點。
2.17 日當天，湖南安裝檢修人員對A60104A 頭部進行過檢修，經(jīng)查實：檢修部位在A60104A 的頭部，
遠離火災(zāi)現(xiàn)場，并辦理了檢修工作票；檢修沒有進行動火作業(yè)，只是把開焊的擋板拆下后拿回休息室鉆了
兩個眼，然后下午14 時拿回原處用快攻螺絲裝上完成。
3.調(diào)取10 月17 日0 時至火災(zāi)發(fā)生時103、104 輸煤棧橋視頻監(jiān)控記錄，并對有關(guān)人員調(diào)查取證，未發(fā)
現(xiàn)人為縱火行為。
4.根據(jù)視頻監(jiān)控記錄，對10 月17 日進入經(jīng)過A60103、A60104 的湖南安裝項目部的方應(yīng)安、王以凡、
李紅輝、龍圖強，宿國新、賀小剛，哈爾濱天峰消防的孔憲文、朱風坤分別進行了詢問談話，經(jīng)互相印證、
對比，排除了人為過失遺留火種引發(fā)火災(zāi)的可能。
5.自9 月1 日氣化218 爐停運，至10 月13 日湖南安裝保潔人員對103B 皮帶尾部進行清理時，將清理
的煤粉直接倒入導料槽內(nèi)，使該部位存有大量煤粉，由于煤粉堆積時間較長，根據(jù)褐煤水分高、揮發(fā)分高、
易自燃等特點，103B 頭部下方的A60104B 下料口及導料槽部位的堆積的煤粉蓄熱自燃。
通過以上分析確定，此次事故的直接原因為堆積在A60104B 下料口及導料槽部位的煤粉長時間蓄熱自
燃，導致火災(zāi)發(fā)生。
（二）重要原因
1.輸煤分廠湖南安裝項目部巡檢四班副班長宿國新未執(zhí)行兩小時巡檢一次的巡檢規(guī)定，17 日15 點30
分接班后，只在當班18 時臨時叫負責C2 棧橋工作的賀小剛一同去A60103、A60104 巡檢一次，未發(fā)現(xiàn)火警。
2.通過調(diào)取104A、B 部視頻監(jiān)控記錄發(fā)現(xiàn)，17 日16 時20 分，104B 尾部開始有類似煙霧氣體飄過；16
時24 分，出現(xiàn)持續(xù)煙霧，至20 時55 分在104A 尾部監(jiān)控畫面中發(fā)現(xiàn)104B 尾部出現(xiàn)明火的4 個多小時時間
內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)有巡檢人員經(jīng)過該部位巡檢，未及時發(fā)現(xiàn)火情最終導致初起火災(zāi)擴大。
3.10 月13 日中午，湖南安裝輸煤保潔人員在清理煤粉時，將103B 皮帶尾部的部份煤粉掃入下料管、
安全第一，預(yù)防為主，綜合治理
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導料槽部位，而未將積存的煤粉清理出棧橋外，致使該部位存有大量煤粉。
根據(jù)以上3 點確定，輸煤分廠湖南安裝輸煤運行項目部對輸煤運行管理不到位是此次事故發(fā)生的重要
原因。
（三）導致此次事故擴大的原因
1.特消系統(tǒng)未具備使用條件。A60104 輸煤棧橋段消防水噴淋系統(tǒng)沒有投運，發(fā)生火災(zāi)時消防水自動滅
火系統(tǒng)不能投運滅火。
未投運原因：2012 年4 月20 日哈爾濱天峰消防工程公司完成氣化備煤棧橋水噴淋系統(tǒng)和消防水幕的
施工調(diào)試工作，2012 年6 月2 日開始協(xié)調(diào)工程部進行消防母管接頭工作。6 月21 日備煤棧橋601a、601b1
特消水系統(tǒng)投入運行，但601d、601e、601g 特消水噴淋管線沒有與消防水母管連接，自動噴水因無水無法
投入運行，致使氣化爐A、B 系列煤倉至A60104、A60103 段消防水噴淋系統(tǒng)不能投運。
為保證該系統(tǒng)及時投入使用，消防保衛(wèi)部在檢查發(fā)現(xiàn)該問題后，于2012 年7 月9 日、9 月13 日分別向
工程部主送了工作聯(lián)系單，并于9 月18 日、10 月12 日向工程部報送了《動力區(qū)、化工區(qū)消防驗收檢測前
隱患整改匯總表，并在多次會議上提出該問題，敦促有關(guān)部門解決；哈爾濱天峰消防工程公司也于8 月28
日、9 月18 日分別向工程部遞交了《動力區(qū)、化工區(qū)消防驗收檢測前隱患整改匯總表，但該問題直至現(xiàn)在
沒有解決。
3.由于備煤棧橋上煤粉過多，所以設(shè)計的報警方式為差定溫纜式線型感溫探測器（探測溫度為83c°），
該探測器主要用于皮帶周圍1 米范圍內(nèi)的防火保護，皮帶上方由特殊消防水噴淋系統(tǒng)進行滅火保護（保護
溫度為68 c°）。2012 年10 月17 日晚21 點43 分15 秒氣化界區(qū)區(qū)域機收到來自備煤皮帶感溫電纜的第一
個火警同時數(shù)據(jù)發(fā)送到消防主機處?？刂破髟诮拥交鹁罅⒓绰?lián)動了601g 水幕系統(tǒng)及噴淋系統(tǒng)。但是由于
消防主管網(wǎng)沒水，水幕及水噴淋系統(tǒng)無法正常投入使用，致使火災(zāi)擴大。
（四）影響火災(zāi)撲救的原因
1.氣化廠房及104 棧橋因不具備安全越冬條件，氣化分廠于10 月2 日對其進行泄水防凍處理。在消防
隊到達火場后，氣化分廠安全員王波、張龍海組織班組運行人員立即打開了氣化一系列東南角的井內(nèi)閥門
及檢查附近地上消火栓，由于水壓過低，無法滿足滅火需要；
2.10 月9 日，氣化分廠在維修消防水界區(qū)閥時，由調(diào)度室通知環(huán)境分廠去現(xiàn)場處理，將緯四路上的消
防水管線閥門關(guān)閉，阜新工程公司負責對氣化界區(qū)閥進行維修，于10 月13 日維修完畢后通知氣化分廠運
行班長于偉東，但氣化分廠未及時通知調(diào)度室恢復(fù)供水，調(diào)度室也未詢問氣化分廠界區(qū)閥的維修進度及何
時可以恢復(fù)供水，導致氣化界區(qū)及緯四路靠近氣化廠房一側(cè)的地上栓全部停水，為消防車供水滅火帶來嚴
重影響。
三、防范措施：
（一）認真落實崗位責任制。對設(shè)備必須堅持巡回檢查，禁止設(shè)備上積煤積粉。
（二）輸煤系統(tǒng)橋架積粉應(yīng)定期清掃，并落實崗位責任，每周組織檢查一次。
（三）加強消防設(shè)備檢查、維護和定期試驗，確保消防設(shè)備完好備用。
（四）定期開展消防安全培訓和應(yīng)急預(yù)案演習，提高員工應(yīng)對火災(zāi)“四個能力”。
（五）燃用高揮發(fā)份的煤種，對輸煤系統(tǒng)要更加強監(jiān)視，上完煤后，對系統(tǒng)采取水沖洗措施消除積粉。