【案例簡述】
2005年3月19日21時25分，某電廠汽機運行三班2號汽輪機主值班員發(fā)現(xiàn)2號汽輪機油箱油位由－150mm迅速下降到－172mm，立即報告班長，班長派另一主值班員檢查泄漏點，同時報告值長、分場主任和生產(chǎn)副廠長。21時30分檢查發(fā)現(xiàn)2號汽輪機主油泵出口至1級注油器連接管道的法蘭泄漏，班長根據(jù)油位急劇下降情況，請示值長于21時32分命令打閘停機。21時34分泄漏處附近冒煙起火；值長在組織人力進行撲救的同時隨即命令鍋爐班長將1號鍋爐停止運行，汽機班長、電氣班長將1號機組打閘停機與系統(tǒng)解列，并報市消防火警。21時45分消防人員進入廠房進行滅火，22時45分將火撲滅。機爐DCS部分控制電纜、模塊燒損。
【案例評析】
對2號汽輪機主油泵出口至1段注油器連接管道的法蘭進行解體檢查，發(fā)現(xiàn)該法蘭墊為橡皮墊（橡皮墊外徑為110mm，內(nèi)徑45mm），像皮墊已嚴重損壞和老化，占橡皮墊總面積約1/4的部分被油噴出，已不存在。
通過對燒損的電纜進行檢查，發(fā)現(xiàn)電纜的防火措施存在不足。進入控制室的電纜過于集中穿入，客觀上給封堵帶來困難，封堵后電纜之間仍有縫隙，同時也未采取其他補救措施，如在重要部位未涂刷防火涂料。
1．違反有關規(guī)定，錯誤使用法蘭墊（橡皮墊）是導致漏油的直接原因。
2．漏點附近是主蒸汽管道及有關熱體，特別是自動主汽門后的壓力表管及一次門被確認是著火起始點，是此次事故的間接原因。
3．電纜孔洞封堵及防火措施存在不足。
4．運行人員對漏油發(fā)現(xiàn)不及時，且發(fā)現(xiàn)漏油后沒有果斷采取停機等措施。
5．在防止油管道泄漏方面，一是禁止使用膠皮（含耐油膠皮）、塑料作為法蘭、閥門接合面的墊料，要采用厚度小于1.5mm的隔電紙、青殼紙或其他耐油、耐熱墊料，以減少接合面縫隙，并且在附近著火時墊料不致于迅速熔化失效；二是盡量減少油管道的法蘭連接方式，改用焊接以減少泄漏點；三是對小直徑壓力油管（特別是高壓油管）、表管采取防振、防磨措施，加大薄弱部位（與箱體等連接部位）的強度（如局部改用厚壁管），以防止振動疲勞或磨損斷裂引起高壓油噴出著火。有的大型機組在制造設計中盡可能把高壓油管套裝在低壓油管道內(nèi)，這種布置對防止高壓油管道泄漏噴油著火是很有效的。此外，對油管道材質和焊接質量也應定期檢驗、監(jiān)督，防止長時期運行產(chǎn)生缺陷隱患，運行中斷裂漏油。
6．在壓力油管道（含潤滑油壓力管道）系統(tǒng)中，禁止使用鑄鐵閥門，以防止爆裂漏油著火。
7．在油管道泄漏點處和附近高溫管道、熱體保溫層外加裝鐵皮護罩，防止萬一漏出的油直接與熱體接觸起火 。
8．提高軸瓦、油檔以及前箱接合面的檢修質量，保持軸瓦、前箱不漏油，發(fā)生軸瓦、前箱等處漏油缺陷后要及時消除缺陷；在消除前要加強清理漏出的油，防止流到下部高溫管道、熱體上或滲入保溫材料中引起冒煙著火。
9．汽輪機油系統(tǒng)特別是高壓油系統(tǒng)漏油起火時，若火勢較大或者是必須停機才能處理的缺陷，應果斷停機處理，而且應該由主值班員、班長在現(xiàn)場判斷處理，不要層層請示匯報，延誤時機、擴大火災。
10．汽輪機油系統(tǒng)火災威脅到主油箱時，應打開事故排油門，將油排入地下事故油坑，事故排油門的位置應與主油箱保持5m以上的距離，并且要有兩個可以接近的通道。事故排油的速度，要在統(tǒng)一指揮下，根據(jù)火勢發(fā)展并兼顧停機中軸瓦的潤滑用油量，恰當?shù)卣莆铡?br> 汽動給水泵油系統(tǒng)的防火措施和汽輪機油系統(tǒng)一樣，只是設備系統(tǒng)小一些，但往往對小汽輪機油系統(tǒng)防火有所忽視，以致這方面的火災較為頻繁。
【案例警示】
1．此次事故暴露出電廠對國家電力公司頒發(fā)的《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求》貫徹不力，沒有真正落實到位。國家電力公司“二十五項重點要求”中明確規(guī)定油系統(tǒng)法蘭禁止使用“塑料墊、橡皮墊（含耐油橡皮墊）”，而引發(fā)此事故的直接原因就是錯誤使用了橡皮墊，埋下了事故隱患。
2．缺陷發(fā)現(xiàn)不及時，處理事故不夠果斷。
（1）21時25分主值班員發(fā)現(xiàn)油位由正常的－150mm下降至－172mm，并報告班長，油位降低22mm需要一定時間，隨后班長派人檢查，21時30分發(fā)現(xiàn)漏油點，中間又用了5分鐘。從發(fā)現(xiàn)油位下降到找到漏泄點，時間過長。
（2）發(fā)現(xiàn)漏油點后，沒有采取果斷措施立即停機，而是進行處理，在處理無效的情況下緊急停機，表現(xiàn)不夠果斷，延誤了事故處理時間。
（3）消防知識培訓、定期消防演習工作存在不足。對火災撲救組織不力，現(xiàn)場指揮忙亂，現(xiàn)場生產(chǎn)人員在火災撲救方法、經(jīng)驗上、滅火器材的使用上均存在一定的差距。
汽輪機的潤滑油系統(tǒng)和液壓調節(jié)系統(tǒng)的高低壓油管道大部分布置在高溫管道、熱體附近，一旦油管道特別是高壓油管道泄漏，壓力油噴到高溫管道、熱體上即會引起著火，并且火勢發(fā)展很快，20世紀70年代中期國內(nèi)多次發(fā)生汽輪機油系統(tǒng)重大火災事故，因此在汽輪機油系統(tǒng)防火方面應采取前述主要措施。
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