吉林老金廠金礦股份有限公司“1.14”重大火災(zāi)事故調(diào)查報告
2013年1月14日18時55分左右,吉林老金廠金礦股份有限公司發(fā)生重大火災(zāi)事故,造成10人死亡,28人受傷,另有1人在救援中受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失929萬元。
事故發(fā)生后,吉林省委、省政府高度重視,省委書記王儒林、省長巴音朝魯?shù)仁☆I(lǐng)導(dǎo)作出重要批示,要求全力搶救傷員,迅速查明事故原因,認(rèn)真做好善后工作,進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施,堅決杜絕此類事故再次發(fā)生。省委書記王儒林、副省長王守臣第一時間帶領(lǐng)有關(guān)部門人員趕到現(xiàn)場,全力組織事故搶險救援及善后處理工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,省政府成立了由副省長王守臣任組長,省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省國土廳、省總工會等有關(guān)部門人員組成的吉林老金廠金礦股份有限公司“1?14”重大火災(zāi)事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組,并成立了事故調(diào)查組,聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查,邀請省檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過深入井下勘查事故現(xiàn)場,調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料,進(jìn)行綜合分析和專家組論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見和防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位基本概況
(一)企業(yè)概況。
吉林老金廠金礦股份有限公司位于樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)老牛溝村。公司前身是建于1983年的樺甸市老金廠金礦,屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)。2006年,企業(yè)轉(zhuǎn)型為私營獨(dú)資企業(yè)。2011年4月,企業(yè)改制為吉林老金廠金礦股份有限公司,注冊資本1億元,董事長、法人代表劉福林,總經(jīng)理周振文。經(jīng)營范圍,地下金礦開采、處理金礦石等。公司現(xiàn)有職工700人,有大金牛區(qū)、老牛槽區(qū)、小東溝區(qū)和東溝礦區(qū)四個礦區(qū),企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、開采黃金礦產(chǎn)批準(zhǔn)書、安全生產(chǎn)許可證、爆炸物品使用許可證均在有效期內(nèi)。2012年,公司銷售收入8073萬元,生產(chǎn)黃金256.8公斤。
(二)事故礦井情況。
事故礦區(qū)為老牛槽區(qū),采用平硐——盲豎井開拓,抽出式對角通風(fēng),3班作業(yè)。采礦許可證有效期至2023年3月,許可開采礦種為金礦和鐵礦,許可生產(chǎn)規(guī)模 11.60萬噸/年。安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年4月1日,許可范圍非煤礦產(chǎn)資源開采。爆炸物品使用許可證有效期至2013年4月2日,許可使用范圍地下爆破。2012年1月30日,吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局批準(zhǔn)老牛槽區(qū)擴(kuò)建工程安全設(shè)施設(shè)計。擴(kuò)建主體部分在-440米中段以下,礦山設(shè)計開采規(guī)模(擴(kuò)建后)為金礦6.6萬噸、鐵礦5萬噸,建設(shè)工期2年。2012年,老牛槽區(qū)開采原礦1.6萬噸。
火災(zāi)發(fā)生在老牛槽區(qū)位于0米平硐以下-280米至-760米的二段盲豎井內(nèi),開拓有8個中段。該盲豎井裝備有雙罐雙層提升罐籠,罐籠各有兩條罐道木。從馬頭門面向罐籠方向,豎井由右至左分別為梯子間、1號罐籠間、2號罐籠間。梯子間后側(cè)為管纜間;梯子為金屬直梯,緩臺為金屬板;管纜間有10KV高壓鎧裝電纜、380V電纜,還有中段水管、主排水管和壓風(fēng)管三根鋼管。梯子間外側(cè)有信號線、電話線、監(jiān)控視頻電纜。因井壁圍巖不好,井筒局部使用襯木保護(hù)。
當(dāng)班井下作業(yè)人員66 人,分布在5個中段的17個作業(yè)地點。其中,-280米中段27人(4個作業(yè)班組18人,帶班礦長1人,安全員1人,信號工4人,卷揚(yáng)工3人),分別從事南沿主巷道支護(hù)和清理巷道、繞道采場維修順路,小盲豎井維修,車場調(diào)運(yùn)車皮等工作;-360米中段22人(4個作業(yè)班組17人,信號工4人,零工1人),分別從事北沿采場巷道清理、南沿10米地井采礦、南沿1號右手穿巷道清理、停車場調(diào)運(yùn)車皮、南沿主巷道維修等工作;-600米中段8人、-680米中段3 人、-760米中段6人(作業(yè)班組4人,安全員1人,卷揚(yáng)工1人),分別進(jìn)行巷道工程作業(yè)。
二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
1月14日7時多,吉林老金廠金礦股份有限公司機(jī)修廠廠長袁學(xué)祿應(yīng)老牛槽區(qū)礦長李光要求,安排焊工到老牛槽區(qū)二段盲豎井內(nèi)進(jìn)行焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè),替換井筒襯木,作業(yè)地點為-483米至-486米范圍,作業(yè)現(xiàn)場由李光指揮。8時至10時,先由3名力工拆除作業(yè)范圍內(nèi)的襯木。10時至11時,焊工姜林濤、學(xué)徒焊工朱孔金、鉗工郭宏剛3人,乘罐籠在二段盲豎井內(nèi)-483米至-486米范圍進(jìn)行焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè),中午下到-520米車場吃飯。約12時30 分,力工發(fā)現(xiàn)有帶火星的物體順井筒掉下,姜林濤帶人檢查發(fā)現(xiàn)有2根襯木端頭冒煙,燒了約5厘米,用水澆滅。
在13時至14時20分、 15時至15時40分2個時段繼續(xù)作業(yè),姜林濤進(jìn)行焊割,朱孔金、郭宏剛協(xié)助,作業(yè)完畢在撤離時未發(fā)現(xiàn)有著火冒煙的地方,從罐籠卸下電焊機(jī)等設(shè)備后升井。 18時55分許,二段盲豎井-440米至-520米段發(fā)生火災(zāi),起火點位于二段盲豎井內(nèi)-486米至-505米。約19時40分,二段盲豎井內(nèi)高壓電纜被火燒漏電導(dǎo)致跳閘,礦區(qū)全部停電。
火災(zāi)發(fā)生時,井下主扇未啟動,沒有形成主導(dǎo)風(fēng)流,有毒煙氣按自然風(fēng)壓在二段盲豎井內(nèi)向下擴(kuò)散,曾到達(dá)-760米中段。隨著火勢增強(qiáng),煙氣升力增大到超過自然風(fēng)壓時,煙氣擴(kuò)散方向逆轉(zhuǎn),沿二段盲豎井迅速向上,并向各中段擴(kuò)散,導(dǎo)致起火部位上方有人作業(yè)的中段發(fā)生人員傷亡。-280米中段與二段盲豎井頂端直接相通,煙氣量最大。
(二)事故報告和搶險救援經(jīng)過。
1.事故報告情況。
1月14日19時30分許,在-280中段二段盲豎井車場作業(yè)的信號工王寶成、周立新發(fā)現(xiàn)二段盲豎井向外冒出濃煙,隨即通知附近人員向外撤離時,遇到在同一中段一段盲豎井車場的帶班礦長周國輝,即向其報告并一同撤離。在0米井口,周國輝通過電話通知在調(diào)度室的副礦長孫卜濤趕快報告。20時左右,副礦長孫卜濤、公司副總經(jīng)理徐繼安、總經(jīng)理周振文、礦長李光等先后趕到井口;23時多,董事長劉福林接到原辦公室主任王忠良電話報告后,趕到事故現(xiàn)場。期間,企業(yè)負(fù)責(zé)人沒有按規(guī)定向有關(guān)部門報告。直到15日3時40分許,周振文感到事態(tài)嚴(yán)重,才打電話向夾皮溝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長鄭世杰報告。之后,在15日5時前經(jīng)夾皮溝鎮(zhèn)、樺甸市、吉林市迅速報告至省委、省政府及相關(guān)部門。
2.事故救援情況。
事故發(fā)生后,老金廠金礦股份有限公司負(fù)責(zé)人劉福林、周振文、徐繼安,老牛槽區(qū)負(fù)責(zé)人李光、周國輝、孫卜濤等,陸續(xù)趕到井口,在沒有配備必要的救援裝備情況下,企業(yè)先后組織50多人自行施救。周國輝、孫卜濤、李光先后通過與老牛槽區(qū)相通的大金牛區(qū)大豎井下到-600米中段,并組織該中段的8人用水管進(jìn)行澆水滅火,在-680米和-760米中段作業(yè)的礦工發(fā)現(xiàn)起火后,自發(fā)用水管向二段盲豎井澆水滅火,后李光指揮周國輝、孫卜濤回到老牛槽區(qū)井口下井救援,并組織-680米、-760米中段的人員沿梯子間上到-600米中段,與在此中段的人員一同經(jīng)與該中段連通的大金牛區(qū)通道上升到地面。在老牛槽區(qū)井口,周振文、徐繼安、機(jī)修廠廠長袁學(xué)祿組織0米人員撤到地面,由電工恢復(fù)供電,利用一段盲豎井罐籠上下溜罐排煙,并起動空壓機(jī)壓風(fēng)。21時許,煙氣減小后,留下王忠良在井口調(diào)度人員施救,其他人員乘罐籠下到-280米中段,用水管向二段盲豎井內(nèi)澆水,對-280米中段南沿作業(yè)人員進(jìn)行搜救,隨后留下徐繼安指揮,周振文、周國輝等下到-360米中段組織人員搜救。省、市、縣、鄉(xiāng)政府和有關(guān)部門接到報告后,立即啟動應(yīng)急預(yù)案,有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕往事故現(xiàn)場,指揮救援工作。15日4時許,樺甸市安監(jiān)局接到報告后,立即通知樺甸市礦山救援中心、通鋼樺甸礦業(yè)有限責(zé)任公司、建龍樺甸礦業(yè)有限公司、中金夾皮溝礦業(yè)公司的專(兼)職救護(hù)隊前往救援,因企業(yè)報告嚴(yán)重延誤,救援隊趕到時井下救援已基本結(jié)束。
事故中28人通過自救升井,38人通過互救升井。14日22時左右,救出第一位傷員,于22時30分送到夾皮溝鎮(zhèn)老金廠醫(yī)院;23時30分第一位死亡人員送到夾皮溝鎮(zhèn)老金廠醫(yī)院。至15日5時左右,先后有28名受傷人員和9名死亡人員送到老金廠醫(yī)院。7時許,另有1名死亡人員送到樺甸市殯儀館。15日7時20分至9時20分,28名受傷人員分四批轉(zhuǎn)到樺甸市醫(yī)院,經(jīng)診斷1人重傷,轉(zhuǎn)往吉化公司總醫(yī)院救治。 1名受傷的救援人員于18時35分送到樺甸市醫(yī)院,后轉(zhuǎn)到吉林市中心醫(yī)院治療。
3.人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失。
在此次事故中,企業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)并熄滅井筒陰燃的襯木,釀成火災(zāi)產(chǎn)生有毒煙氣。在沒有統(tǒng)一指揮組織救援、缺少必要的救生器材、通訊電纜燒斷的情況下,井下人員盲目逃生,造成重大傷亡。10人因一氧化碳等有毒氣體中毒窒息死亡(-280米中段9人、-360米中段1人),28人受傷(-280米中段11人、-360米中段17人),28人安全升井(-280米中段7人、-360米中段4人、-600米中段8人、-680米中段3人、-760米中段6人),另有1人在救援中受傷。事故直接經(jīng)濟(jì)損失929萬元。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
1月14日,吉林老金廠金礦股份有限公司在老牛槽區(qū)二段盲豎井-483米至-486米間進(jìn)行焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè)時,掉落的金屬熔化物(焊渣和熔珠)造成井筒襯木陰燃,導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)。
(二)間接原因。
1.違章指揮、違章作業(yè)。企業(yè)違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》(GB16423—2006)規(guī)定,在井下進(jìn)行動火作業(yè),沒有制定經(jīng)主管礦長批準(zhǔn)的防火措施。在井筒內(nèi)進(jìn)行焊接時,未派專人監(jiān)護(hù),焊接完畢未嚴(yán)格檢查清理。在木結(jié)構(gòu)井筒內(nèi)焊接時,未在作業(yè)部位的下方設(shè)置有效收集火星、焊渣的設(shè)施,未派專人噴水淋濕和及時撲滅火星。
2.搶險救援組織不力。事故發(fā)生后,企業(yè)在沒有采取有效防護(hù)措施的情況下,盲目組織人員下井施救,造成1名救援人員受傷。帶班礦長在遇到險情時,沒有立即下達(dá)停產(chǎn)撤人命令,組織涉險區(qū)域人員及時撤離,導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。企業(yè)未按規(guī)定制定事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練,缺少必要的搶險救援設(shè)備。
3.嚴(yán)重遲報。企業(yè)負(fù)責(zé)人在14日20時許獲知發(fā)生事故后,沒有在規(guī)定時間內(nèi)向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門報告,直到次日凌晨3時40分才向當(dāng)?shù)卣畧蟾妫e失了取得外部救援的最佳時機(jī)。
4.現(xiàn)場管理混亂。企業(yè)負(fù)責(zé)人沒有對安全規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。存在冬季主扇一直未啟動,車場候罐木質(zhì)長椅處使用燈泡進(jìn)行防潮、烘烤和采暖,卷揚(yáng)機(jī)硐室存放油類等問題。入井登記和檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格,負(fù)責(zé)入井登記監(jiān)督管理的帶班礦長和安全員不認(rèn)真履行監(jiān)督職責(zé)。
5.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。沒有制定企業(yè)法人代表的安全生產(chǎn)職責(zé),相關(guān)人員對安全生產(chǎn)責(zé)任制不清楚。企業(yè)安全培訓(xùn)不嚴(yán)格,對有的特種作業(yè)人員沒有再培訓(xùn),沒有開展安全操作規(guī)程培訓(xùn)。沒有建立特種作業(yè)人員管理臺賬,井下動火作業(yè)不履行審批手續(xù)。沒有按規(guī)定提取和使用安全生產(chǎn)費(fèi)用,地下礦山安全避險“六大系統(tǒng)” 建設(shè)嚴(yán)重滯后。安全設(shè)施不完善,-160米中段沒有設(shè)置風(fēng)門,電機(jī)車架線高度不符合規(guī)范要求,輔助提升使用應(yīng)淘汰的φ0.8米絞車,擴(kuò)建礦井井筒電纜沒有按國家要求使用阻燃電纜。沒有按國家規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品。
6.地方政府及相關(guān)監(jiān)督管理部門工作不到位。夾皮溝安監(jiān)中隊和夾皮溝鎮(zhèn)安監(jiān)站沒有按要求監(jiān)督企業(yè)全面徹底排查隱患;安全監(jiān)管部門對新、改、擴(kuò)建項目安全監(jiān)管薄弱,對事故礦井?dāng)U建部分工程安全監(jiān)管重視不夠,措施不力;對事故礦長期存在的多種安全管理混亂及違規(guī)違法問題未發(fā)現(xiàn)或處理不到位;鎮(zhèn)安監(jiān)站和夾皮溝安監(jiān)中隊監(jiān)管責(zé)任有的不明確,事故礦擴(kuò)建文件批復(fù)未發(fā)到鎮(zhèn)安監(jiān)站;有些監(jiān)管人員能力不適應(yīng),對“六大系統(tǒng)”建設(shè)等內(nèi)容和要求不清楚;政府及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對安全生產(chǎn)工作督辦不夠,監(jiān)督企業(yè)落實主體責(zé)任不夠,履行安全監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,吉林老金廠金礦股份有限公司“1.14”火災(zāi)事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見
(一)建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任的有關(guān)責(zé)任人。
1.劉福林,吉林老金廠金礦股份有限公司董事長、法人代表,企業(yè)主要出資人、安全生產(chǎn)主要責(zé)任人。落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,事故發(fā)生后嚴(yán)重遲報,救援組織不力,對安全管理、技術(shù)管理、隱患排查治理、安全培訓(xùn)不到位,對企業(yè)安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足,沒有有效實施金屬非金屬地下礦山安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第35條、38條、40條規(guī)定,《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)第29條規(guī)定,處上一年年收入140%的罰款;撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書;自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人。
2.周振文,吉林老金廠金礦股份有限公司總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全全面工作。不認(rèn)真履行職責(zé),事故發(fā)生后嚴(yán)重遲報,救援組織不力,對安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行和落實情況不進(jìn)行監(jiān)督檢查,對企業(yè)現(xiàn)場管理混亂、安全設(shè)施不完善、特種作業(yè)管理流于形式等問題失察失管。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第35條、38條、40條規(guī)定,《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》第29條規(guī)定,處上一年年收入140%的罰款;撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書;自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人。
3.李光,吉林老金廠金礦股份有限公司老牛槽區(qū)礦長,負(fù)責(zé)事故礦井的全面工作,對安全生產(chǎn)職責(zé)落實不到位,對礦井現(xiàn)場管理混亂和安全設(shè)施不完善等問題失察失管,違章指揮焊割安裝鋼支護(hù)作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條、40條規(guī)定,《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》第29條規(guī)定,處上一年年收入60%的罰款,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書;自刑罰執(zhí)行完畢之日起,5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人,終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人。
4.周國輝,吉林老金廠金礦股份有限公司老牛槽區(qū)副礦長,負(fù)責(zé)事故礦井的生產(chǎn)、安全工作,不認(rèn)真履行職責(zé),對入井登記監(jiān)督和檢查不到位;作為帶班礦長,沒有及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情;在事故發(fā)生后,沒有立即組織涉險區(qū)域人員及時撤離,自己先行升井,情節(jié)惡劣。對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
5.姜林濤,吉林老金廠金礦股份有限公司機(jī)修廠焊工,在老牛槽區(qū)二段盲豎井進(jìn)行焊割作業(yè)時,違章作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
(二)對企業(yè)其他有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
1.徐繼安,吉林老金廠金礦股份有限公司副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備工作,不認(rèn)真履行職責(zé),對機(jī)修廠管理不到位,對企業(yè)機(jī)電、通風(fēng)安全設(shè)施不完善,沒有及時發(fā)現(xiàn)和治理。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
2.陳波,吉林老金廠金礦股份有限公司安全處處長,負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作,不認(rèn)真履行職責(zé),對公司各單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
3.袁學(xué)祿,吉林老金廠金礦股份有限公司機(jī)修廠廠長,負(fù)責(zé)機(jī)修廠全面工作,對機(jī)修廠特種作業(yè)人員管理不到位,對特種作業(yè)人員是否持證上崗情況不掌握,對派出工作人員不進(jìn)行安全生產(chǎn)教育。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定,處上一年年收入60%的罰款。
4.王國權(quán),吉林老金廠金礦股份有限公司安全處安全員,負(fù)責(zé)事故礦井的安全檢查,在值班過程中工作不到位,沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正焊工違章作業(yè)問題。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
5.董立華,吉林老金廠金礦股份有限公司老牛槽區(qū)安全員,負(fù)責(zé)事故礦井的安全檢查工作,在帶班過程中對事故隱患檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
6.隋彥珍,吉林老金廠金礦股份有限公司老牛槽區(qū)安全員,負(fù)責(zé)事故礦井的安全檢查工作,在帶班過程中對焊接作業(yè)監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,建議給予撤職處分,并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的執(zhí)業(yè)資格、崗位證書。
(三)對地方政府及相關(guān)監(jiān)督管理部門有關(guān)責(zé)任人員的處理意見。
1.韓敬全,中共黨員,樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)安監(jiān)站站長,負(fù)責(zé)該站全面工作。監(jiān)督企業(yè)落實樺安委〔2012〕30號文件要求的對安全隱患“全面、徹底排查”不到位。對有的監(jiān)管職責(zé)不清楚,對有些監(jiān)管業(yè)務(wù)要求不掌握,對一些長期存在的安全生產(chǎn)問題未采取措施監(jiān)管和處理。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政降級處分,依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
2.鄭世杰,中共黨員,樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長,2012年6月分管該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。對上級有的文件要求抓落實不夠,對一些具體安全監(jiān)管工作的組織不到位,對分管部門履行職責(zé)方面監(jiān)督推動不夠,有些責(zé)任落得不實,對事故礦存在的多數(shù)問題不清楚。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政記過處分。
3.李春山,中共黨員,事業(yè)干部,樺甸市安監(jiān)局夾皮溝安全監(jiān)察中隊隊長,負(fù)責(zé)該中隊全面工作。對企業(yè)監(jiān)管業(yè)務(wù)有的不熟悉,有些安全監(jiān)管工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位,對事故礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入,事故礦在安全管理方面長期存在的一些問題未發(fā)現(xiàn)。建議依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分,依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4.李巍,中共黨員,事業(yè)干部,樺甸市安監(jiān)局夾皮溝安全監(jiān)察中隊隊員,負(fù)責(zé)該中隊監(jiān)督檢查外業(yè)工作。對企業(yè)監(jiān)管相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定掌握不夠,2012年3 月和9月兩次參加發(fā)生事故礦井的安全生產(chǎn)檢查,未對擴(kuò)建礦井進(jìn)行全面檢查,未發(fā)現(xiàn)存在的相關(guān)問題。建議依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予記過處分。
5.張俊寶,中共黨員,樺甸市安監(jiān)局副局長,分管夾皮溝安全監(jiān)察中隊。在對有些安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)上不夠深入細(xì)致,監(jiān)督分管部門抓工作落實不到位,對屬下要求有時不夠嚴(yán)格,有些責(zé)任落得不實。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政記過處分。
6.魏成華,中共黨員,樺甸市安監(jiān)局局長,負(fù)責(zé)該局全面工作。對基層干部的管理不嚴(yán)、要求不細(xì),對屬下安全監(jiān)管責(zé)任監(jiān)督落實不到位,對有的規(guī)定和要求督導(dǎo)落實不到位。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政警告處分。
7.尹基成,中共黨員,樺甸市政府副市長,2011年8月分管安全生產(chǎn)工作。對分管的市安監(jiān)局工作督促不夠,有些責(zé)任落得不實,有些工作抓落實不夠,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》給予行政警告處分。
(四)對事故責(zé)任單位的處理意見。
1.吉林老金廠金礦股份有限公司因違章指揮、違章作業(yè)引發(fā)重大生產(chǎn)安全事故,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第三款規(guī)定,由吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其給予罰款200萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。
2.吉林老金廠金礦股份有限公司老牛槽區(qū)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實,管理混亂,違章指揮、違章作業(yè);發(fā)生事故后,企業(yè)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重遲報,救援不力,在工人沒有配備必要的防護(hù)裝備情況下盲目組織下井施救;帶班礦長沒有履行職責(zé),及時組織井下作業(yè)人員撤離,導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。企業(yè)的礦井提升系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)等安全設(shè)施受不同程度的損壞,且沒有有效實施地下礦山安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè),未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條、《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》第19條規(guī)定,吊銷老牛槽區(qū)安全生產(chǎn)許可證,由吉林市人民政府對該礦實施關(guān)閉,由吉林省人民政府有關(guān)部門吊銷該礦有關(guān)證照。鑒于該礦資源儲量較大,在事故調(diào)查處理結(jié)束后,可實施采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓,但不得由原礦主開采。
3. 吉林老金廠金礦股份有限公司發(fā)生重大火災(zāi)責(zé)任事故,暴露出在安全生產(chǎn)管理、安全投入、安全設(shè)施建設(shè)等方面存在諸多問題,依據(jù)《安全生產(chǎn)許可證條例》第14 條規(guī)定,暫扣其所屬的大金牛區(qū)、小東溝區(qū)、東溝礦區(qū)的安全生產(chǎn)許可證,時限為6個月,由企業(yè)進(jìn)行整改,在暫扣期內(nèi)整改不合格,吊銷其安全生產(chǎn)許可證。
五、整改措施及建議
(一)嚴(yán)格井下動火作業(yè)管理。企業(yè)在井下進(jìn)行動火作業(yè),應(yīng)制定經(jīng)主管礦長批準(zhǔn)的防火措施。在井筒內(nèi)進(jìn)行焊接時,應(yīng)派專人監(jiān)護(hù),焊接完畢應(yīng)嚴(yán)格檢查清理。在木結(jié)構(gòu)井筒內(nèi)焊接時,應(yīng)在作業(yè)部位的下方設(shè)置收集火星、焊渣的設(shè)施,并派專人噴水淋濕和及時撲滅火星。作業(yè)結(jié)束后,要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),確保安全。
(二)加強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急管理。嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》的規(guī)定,及時上報事故,確保外部救援及時有效。完善事故應(yīng)急救援預(yù)案,提高其針對性。加強(qiáng)應(yīng)急知識培訓(xùn)和現(xiàn)場應(yīng)急演練,建立健全并認(rèn)真落實各項施救制度,按要求配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備,提高應(yīng)急處置能力。
(三)加強(qiáng)現(xiàn)場管理。企業(yè)要嚴(yán)格落實執(zhí)行《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》的各項規(guī)定。建立健全并嚴(yán)格落實每個作業(yè)人員和其他下井人員出入礦井的登記和檢查制度。嚴(yán)厲查處違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為。加大隱患排查治理力度,做到排查不留死角、整治不留后患。加強(qiáng)通風(fēng)管理,完善通風(fēng)系統(tǒng)構(gòu)筑物,確保各作業(yè)面需風(fēng)量。加強(qiáng)防火安全管理,井下應(yīng)使用阻燃電纜和阻燃風(fēng)筒;嚴(yán)格落實井下禁煙規(guī)定,在井下嚴(yán)禁使用電爐,嚴(yán)禁使用燈泡進(jìn)行防潮、烘烤和采暖;井下各種油類,應(yīng)單獨(dú)存放于安全地點,裝油鐵桶必須有嚴(yán)密的封蓋。
(四)嚴(yán)格落實《金屬非金屬地下礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及監(jiān)督檢查暫行規(guī)定》。帶班領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真履行職責(zé),加強(qiáng)對井下重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全檢查及檢查巡視,全面掌握井下安全生產(chǎn)情況;及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情,及時制止違章違紀(jì)行為,嚴(yán)禁違章指揮,嚴(yán)禁超能力組織生產(chǎn);遇到險情時,立即下達(dá)停產(chǎn)撤人命令,組織涉險區(qū)域人員及時、有序撤離到安全地點。
(五)加強(qiáng)和改進(jìn)對企業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育。加強(qiáng)安全生產(chǎn)警示教育,提高企業(yè)主要負(fù)責(zé)人對安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識。把對企業(yè)責(zé)人、企業(yè)管理人員、安全員及特種作業(yè)人員的培訓(xùn)放在重中之重,創(chuàng)新培訓(xùn)方式方法,確保培訓(xùn)不走過場、不流于形式,提高培訓(xùn)質(zhì)量,未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格,一律不得上崗作業(yè)。建立完善特種作業(yè)人員管理臺帳,嚴(yán)肅治理違規(guī)違章行為。
(六)切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。嚴(yán)格落實《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)和《國務(wù)院關(guān)于堅持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》(國發(fā)〔2011〕40號)的各項規(guī)定。建立完善安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理人員,健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。嚴(yán)格按照規(guī)定提取安全生產(chǎn)費(fèi)用,專門用于完善和改進(jìn)企業(yè)或者項目安全生產(chǎn)條件,按要求及時更新符合安全規(guī)定的工藝裝備。加快地下礦山安全避險“六大系統(tǒng)”建設(shè),確保在國家規(guī)定的期限內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)完成。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)以及有關(guān)規(guī)定,為從業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品。依法為從業(yè)人員繳納工傷保險。
(七)切實加強(qiáng)政府和部門對安全生產(chǎn)的監(jiān)管。加強(qiáng)對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo),政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)要針對地方安全生產(chǎn)監(jiān)管對象多、范圍廣的特點,深入調(diào)查研究,加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo),確保工作落實到位。要認(rèn)真落實上級文件要求,做到令行禁止,確保政令暢通。要切實改進(jìn)工作作風(fēng),在抓細(xì)抓實抓深入上下功夫,認(rèn)真解決存在的突出問題。要有效落實監(jiān)管責(zé)任,尤其要明確職能交叉重疊部門間的責(zé)任,做到責(zé)任明晰、考核跟進(jìn)、追責(zé)到位。要扎實開展監(jiān)督檢查工作,堅持標(biāo)本兼治,綜合治理,抓實重點企業(yè)、重點部位和重點時段,緊扣關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié),確保安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作深入、細(xì)致、全面、徹底。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和中介機(jī)構(gòu)監(jiān)管。要加強(qiáng)基層安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍建設(shè)、能力建設(shè)、裝備建設(shè),配齊配強(qiáng)專業(yè)執(zhí)法人員,提高監(jiān)管人員依法履職能力。