湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責任公司“9·3”煤與瓦斯突出特大事故
2002年9月3日，湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責任公司（以下簡稱“秋湖煤業(yè)有限責任公司”）發(fā)生一起煤與瓦斯突出特大事故，死亡39人。
事故發(fā)生后，國務院副總理李嵐清、吳邦國，國家煤礦安全監(jiān)察局局長王顯政，湖南省委書記楊正午先后作出重要批示。湖南省人民政府張云川省長、鄭茂清副省長率關(guān)部門負責人迅速趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救災工作。國務院安全生產(chǎn)委員會辦公室副主任、國家煤礦安監(jiān)局副局長趙鐵錘率有關(guān)人員于9月3日晚趕到事故現(xiàn)場，指導搶險救災工作，并迅速成立了以國家煤礦安全監(jiān)察局監(jiān)察專員施衛(wèi)祖任組長，國家煤礦安全監(jiān)察局、全國總工會、監(jiān)察部、湖南煤礦安全監(jiān)察局及湖南省經(jīng)貿(mào)委、監(jiān)察廳、公安廳、總工會有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組。調(diào)查組人員通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對責任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：
一、 礦井基本情況
（一）秋湖煤業(yè)有限責任公司的由來
秋湖煤業(yè)有限責任公司位于湖南省婁底市雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新洋村境內(nèi)，距雙峰縣城29公里。
秋湖煤業(yè)有限責任公司的前身是維生煤礦，于1952年由個人獨資開采。1958年由雙峰縣金溪鄉(xiāng)接管并更名為姚橋煤礦。1968年3月7日該礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，礦井被迫停辦。1969年，經(jīng)雙峰縣人民政府同意，該礦井移交給縣屬雙峰煤礦并更名為秋湖工區(qū)。1972年元月正式成立秋湖煤礦，屬雙峰縣國有煤礦。
2000年11月雙峰縣人民政府對該礦實施企業(yè)改制，由李壽石等秋湖煤礦的職工出資購買，2001年5月21日向雙峰縣工商行政管理局申請工商登記。2001年11月由于李壽石等股東無力償還借款，將秋湖煤礦整體轉(zhuǎn)讓給湖南湘園燃料有限公司。企業(yè)更名為湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責任公司，法人代表為鄧建輝，注冊資本為1000萬元。
（二）企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)
秋湖煤業(yè)有限責任公司屬民營有限責任公司。
?。ㄈ┙?jīng)營管理方式
秋湖煤業(yè)有限責任公司隸屬湖南湘園投資有限公司。具有獨立法人資格，委托李壽石承包經(jīng)營，獨立核算，自負盈虧。
（四）持證情況
秋湖煤業(yè)有限責任公司于2001年12月29日在雙峰縣工商局登記注冊并取得《營業(yè)執(zhí)照》（有效期2年，注冊號為4313212000079），于2001年7月30日在湖南省國土資源廳進行了采礦登記（《采礦許可證》證號為4300000120074，有效期2年），于2001年8月13日由湖南省煤炭工業(yè)局核發(fā)了煤炭生產(chǎn)許可證（《煤炭生產(chǎn)許可證》證號為 有效期 2 年）。該礦礦長李壽石持有《礦長資格證》。以上證照在事故前已上報到湖南省政府有關(guān)部門統(tǒng)一核準，暫未頒發(fā)新證。
該礦《采礦許可證》規(guī)定的開采最低標高為-95米，該礦多次向上級有關(guān)部門要求調(diào)整礦區(qū)范圍，但一直沒有結(jié)果。因此，從1995年開始，秋湖煤礦擅自超深越界將暗主井延深至-170m水平，并構(gòu)成采掘生產(chǎn)系統(tǒng)。2001年5月14日，婁底市地礦局會同雙峰縣人民政府，組織洪山殿煤礦、秋湖煤業(yè)有限責任公司召開礦界協(xié)調(diào)會，并形成了《婁底市地礦局、雙峰縣人民政府關(guān)于洪山殿煤礦與秋湖煤礦礦界協(xié)調(diào)會議紀要》（2001年第8次），決定由洪山殿煤礦讓出部分資源給秋湖煤礦開采，其具體范圍：原走向不變，深部延伸至-175m水平。2001年8月22日，雙峰縣人民政府向湖南省人民政府呈送《雙峰縣人民政府關(guān)于秋湖煤礦開采范圍有關(guān)情況的請示》（雙政[2001]81號），但至今未獲批復。因此秋湖煤業(yè)有限責任公司屬違法開采。
?。ㄎ澹┑V井開采自然條件
秋湖煤業(yè)有限責任公司開采洪山殿礦區(qū)鐵爐塘井田二迭系龍?zhí)督M煤系。井田位于南塘復式向斜的東側(cè)，呈單斜構(gòu)造，自東向西傾斜，構(gòu)造比較簡單。有五層煤。其中Ⅳ煤為主采煤層，Ⅲ煤為局部可采煤層。煤質(zhì)為無煙煤。
?、竺簩樱汉?—2.56m，平均厚0.95m，呈灰色，弱玻璃光澤，為井田局部可采煤層，結(jié)構(gòu)簡單至復雜。底板為砂質(zhì)泥巖，頂板為砂巖。
?、裘簩樱汉?.47—4.75m，平均厚2.01m，呈黑色，有黑褐色條痕，暗淡光澤，弱玻璃光澤，為主采煤層。底板為泥巖，較易管理，頂板為砂質(zhì)泥巖。
井田內(nèi)地表水不發(fā)育，煤系地層中的砂巖水較弱。地表水通過老窿滲入井下，為礦井充水的主要來源。礦井最小涌水量為20t/h，最大涌水量為50t/h，正常涌水量為30t/h。水文地質(zhì)條件簡單。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，據(jù)瓦斯鑒定結(jié)果：礦井絕對瓦斯涌出量10.82m3／min，相對瓦斯涌出量為80.71m3／t。該礦煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃發(fā)火傾向。
據(jù)該礦《礦志》和1994年起《雙峰縣秋湖煤礦煤與瓦斯突出臺帳》記載：從1974年起至今，全井共發(fā)生突出168次，全部是Ⅳ煤突出，最大一次突出是1998年7月26日發(fā)生在20采區(qū)補充石門（-95水平）過煤門時，突出煤矸達620余噸。3248沿煤下山、3247機巷分別于2002年4月21日、5月12日發(fā)生過煤與瓦斯突出，突出煤量分別為45噸和320噸。
?。┑V井各環(huán)節(jié)狀況
秋湖煤礦采用斜井開拓。設計生產(chǎn)能力為6萬t/y，實際生產(chǎn)能力6萬t/y左右(2002年1-8實際生產(chǎn)原煤3.97509萬噸)。主井為反向穿層斜井，傾角280，井筒凈寬2.85m，凈高2.4m，三心拱料石砌碹支護，井口標高+118.8m，斜長246m，井底標高+7m。
副井為反向穿層斜井，傾角330，井筒凈寬2.1m，凈高2.2m，半園拱料石砌碹支護，井口標高+122.18m，斜長234m。安裝了兩臺4-72-11NO16B離心式風機（其中1臺備用），電機功率75KW。
全井共分三個水平開采。其中一水平-43m、二水平-95m已采完，目前正在-170m水平（三水平）開采，其生產(chǎn)采區(qū)為324采區(qū)。
礦井采用中央并列式通風方式，有1個進風井、1個回風井。礦井總進風量為1139.4m3/min，總排風量為1209.9m3/min。礦井運輸、提升、排水、供電系統(tǒng)基本配套。
該礦煤巷掘進采用密集鉆孔排放瓦斯的防突措施，鉆孔布置沒有設計，鉆孔深度為1.5至2.7米，達不到《煤礦安全規(guī)程》和《防突細則》要求。未進行突出危險性預測和效果檢驗，未進行瓦斯抽放，工人下井未按《規(guī)程》規(guī)定隨身攜帶自救器，未按規(guī)程規(guī)定配備專職瓦斯檢查員，未建立壓風自救系統(tǒng)和瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)。
?。ㄆ撸┌踩芾頇C構(gòu)
湖南湘園燃料有限公司設有負責煤礦安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，主管所屬5個煤礦（含秋湖煤業(yè)有限責任公司）的安全生產(chǎn)工作。雙峰縣煤炭工業(yè)局負責秋湖煤業(yè)有限責任公司的行業(yè)管理工作。秋湖煤業(yè)有限責任公司配備了礦長、安全生產(chǎn)副礦長，技術(shù)主管；并設生產(chǎn)技術(shù)股，安全監(jiān)察股等管理機構(gòu)，專門負責礦井安全生產(chǎn)；井下作業(yè)配有隊長、帶班長、安全員，負責井下安全和瓦斯檢查工作。
?。ò耍┦鹿是罢安块T管理情況
在2001年煤礦安全專項整治中，因婁底市境內(nèi)煤礦事故多發(fā)，湖南省人民政府未予驗收。今年5月，漣源市、新化縣連續(xù)發(fā)生3起特大事故，湖南省人民政府要求婁底市境內(nèi)各類煤礦繼續(xù)停產(chǎn)整頓。7月17日，根據(jù)婁底市人民政府的申請，省政府組織對雙峰縣煤礦安全整治工作進行了驗收，秋湖煤業(yè)責任有限公司因礦井風井無防爆門、“四位一體”防突措施未落實等問題，被要求“繼續(xù)停產(chǎn)整頓，在10月底前由雙峰縣組織驗收后方可恢復生產(chǎn)”。湖南湘園燃料有限公司于7月25日向湖南煤炭工業(yè)局提出復產(chǎn)驗收申請，又于7月30日向雙峰縣煤炭工業(yè)局提出了復產(chǎn)驗收申請。雙峰縣煤炭工業(yè)局于2002年7月29日正式批準復產(chǎn)（雙煤字〔2002〕第113號文)。
2002年7月10日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處根據(jù)國辦17號明傳電報和湖南煤礦安全監(jiān)察局的統(tǒng)一部署，對該礦進行了現(xiàn)場監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施未達到要求，下達了責令停止作業(yè)的現(xiàn)場處理決定書。7月17日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處再次對該礦實施現(xiàn)場監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施仍然未達到要求，下達了責令停止井下一切采掘作業(yè)，并限期改正前進式采煤方法的現(xiàn)場處理決定書。
?。ň牛┌l(fā)生事故時煤礦的狀態(tài)
發(fā)生事故前，324采區(qū)南翼的3248回采工作面斜長約85m，沿走向已回采約130m，為礦井的主要生產(chǎn)工作面；324采區(qū)北翼的3247工作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜長約10m，為3248工作面的配采工作面。采區(qū)正在掘進的煤巷掘進工作面有：3249補充下山、32410上山和32410下山，均為回采面的開切眼。由于3249補充下山工作面前方遇斷層而停掘，后于2002年8月10日在-170m水平324運輸石門北幫開門重新開掘了3249補充切眼，開門后約5m又遇到斷層（走向1000-2800，傾向100、傾角400、落差6m），在斷層破碎帶中作45°巖石上山找煤，掘進9m后，進入4煤層底板。2002年8月29日揭煤后，于8月31日中班打了23個排放鉆孔（孔徑42mm,孔深約2.7m），和4個巖石炮眼、2個煤炮眼，并放了出班炮。9月1日8點班因工作面局扇出現(xiàn)故障，瓦斯超限，停止了作業(yè)，并設置了臨時柵欄。9月2日4點班安排撤除柵欄，排放瓦斯之后，打了20多個排放鉆孔，沒有放炮。該穿層上山和補充切眼無作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，揭煤時未編制石門揭煤專門設計，未實施綜合防突措施。該掘進工作面采用JBT42-2局扇送風，回風流串入3249工作面和3247工作面。
9月3日零點班，班前會上安排3人到該當頭作業(yè) 。因此，發(fā)生事故時煤礦處于生產(chǎn)狀態(tài)。
二、事故簡要經(jīng)過與搶險救災過程
（一）事故經(jīng)過
2002年9月3日早班（0點-8點），該礦共安排55人下井作業(yè)，其中3249工作面補充切眼掘進頭（事故發(fā)生當頭）3人，3249工作面維修4人，3248工作面采煤工31人，34底板上山掘進頭8人，機電運輸線9人。
9月3日0點30分左右全井撤人放炮（3248回采工作面放炮），15分后，開始下井，約30分鐘后各作業(yè)人員到達作業(yè)地點，根據(jù)專家分析推斷，3249工作面補充切眼作業(yè)人員剛開始工作不久發(fā)現(xiàn)有突出預兆，便停止作業(yè)，撤離作業(yè)地點，在撤退過程中發(fā)生了煤與瓦斯突出。
?。ǘ尵冗^程
事故發(fā)生后，在+7m水平開絞車的司機李波從主井底跑出井口（約2時25分），隨即報告調(diào)度室，5分鐘后立即派礦救護小隊4人下井搶救，并報告鎮(zhèn)政府、縣政府和縣煤炭局。蛇形山鎮(zhèn)政府、雙峰縣政府領導立即向漣邵礦業(yè)集團洪山殿實業(yè)有限公司救護中隊求援，雙峰縣煤炭局局長陳俊吾立即召請婁底市煤礦救護隊進行搶救。
3時20分，漣邵礦業(yè)集團救護隊和婁底市礦山救護隊相繼趕到煤礦。然后派22名礦山救護隊員下井偵察并搶救，7時40分，救護隊員出井，向指揮部報告了井下偵察情況，已發(fā)現(xiàn)遇難者33人，其中3248工作面29人，3249工作面3 人，324運輸石門1人，還有6人下落不明。324運輸石門往里150米范圍內(nèi)巷道突出物堆積達到巷道斷面的2/3；3249工作面補充切眼被突出物全部堆積。礦井主要通風系統(tǒng)未完全破壞。救護隊員下井到達3248工作面時，該面已恢復正常通風，瓦斯?jié)舛戎挥?％，但回風巷瓦斯?jié)舛冗_11-12％；3249工作面瓦斯?jié)舛冗_55%，礦井總回風巷瓦斯?jié)舛冗_7-8％。
3時40分，婁底市委、市政府，雙峰縣委、縣政府的主要領導和有關(guān)職能部門負責人，先后趕到現(xiàn)場搶救事故，并成立了事故搶救指揮部。
9月3日14時20分，指揮部決定由婁底市煤礦救護隊、漣源市煤礦救護隊、洪山殿實業(yè)有限公司救護中隊等三支救護隊共24名救護隊員下井將33具尸體搬運至地面，經(jīng)過5個多小時的搶救，于20時10分，將井下33具尸體全部搬運至地面。至9月4日7時止，妥善處理了善后事宜。從9月4日8時開始，組織人員清理突出物堵塞的巷道，至2002年9月8日凌晨1時25分止，已清理巷道110米，清出煤矸300噸左右，找到了所有6名下落不明者的尸體。至此，事故搶救工作全部結(jié)束。
三、事故發(fā)生時間
根據(jù)+7m水平開絞車的司機李波從主斜井井底跑出井口（約2時25分）報告調(diào)度室的時間，確認事故發(fā)生的時間是2002年9月3日2時10分。
四、事故發(fā)生地點
礦井第三水平（-170米水平）324采區(qū)3249工作面補充切眼上山掘進工作面
五、事故類別
經(jīng)調(diào)查認定，這是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量約600噸，涌出瓦斯7.5萬立方米。
六、事故傷亡人員情況
經(jīng)調(diào)查核實，這起事故造成39人死亡。（見附件1）
七、事故直接經(jīng)濟損失
造成直接經(jīng)濟損失202.2萬元（見附件2）
八、事故性質(zhì)
這是一起因違章指揮、違章作業(yè)而造成的責任事故
九、事故原因
?。ㄒ唬┲苯釉?br> 1．該礦井開采的4煤層具有嚴重的突出危險性，且3249工作面補充切眼掘進工作面剛穿過一斷距為6m的逆斷層，同時距3249工作面采空區(qū)僅15m，受地質(zhì)構(gòu)造變化和工作面周圍煤體支承應力集中的影響，增大了煤層的突出危險性。這是造成這次突出事故的客觀原因。
2．3249工作面補充切眼掘進工作面沒有“四位一體”的綜合防突措施。該工作面見煤以后，雖然采取了鉆孔排放瓦斯的措施，但孔深僅為2.7m和1.5m，又沒有進行突出危險性預測和效果檢驗，未能消除工作面的突出危險性。
3．事故當班職工用手鎬掏柱窩，是誘導本次煤與瓦斯突出事故的直接原因。
4．3249工作面補充切眼掘進當頭與3249工作面串聯(lián)通風，通風設施不完善，3247機巷和324運輸石門未設置反向風門，3249工作面回風巷嚴重失修等問題，是導致事故擴大的直接原因。
5．下井作業(yè)人員沒有隨身攜帶自救器，無壓風自救系統(tǒng)和避難峒室，是導致事故擴大的又一直接原因。
6．未按規(guī)定配備專職瓦斯檢查員和礦山救護隊員，未安裝瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)，是導致事故發(fā)生的又一直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、煤礦承包經(jīng)營者重生產(chǎn)、輕安全，對324采區(qū)存在通風設施不完善、采掘工作面串聯(lián)通風、3249工作面補充切眼未實施“四位一體”的綜合防突措施等重大事故隱患聽之任之，違章指揮工人冒險作業(yè)，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。
2、礦井安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理十分混亂，安全生產(chǎn)責任制不落實。礦井改制后，特別是今年4月份以來，沒有定期召開礦安全專題會議，沒有建立礦井事故隱患排查和整改制度，全礦無生產(chǎn)作業(yè)計劃，無采區(qū)設計，無巷道開門通知單，無采掘作業(yè)規(guī)程、無安全技術(shù)措施，不按規(guī)定設置通風設施，采掘失調(diào)造成采掘工作面過于集中；特別是3249工作面補充切眼的施工，沒有編制作業(yè)規(guī)程和“四位一體”的綜合防突措施，沒有編制專門的石門揭煤設計。礦長、安全生產(chǎn)副礦長、技術(shù)主管、生產(chǎn)股長、安全股長等礦井安全管理人員視而不見，工作嚴重失職。
3、該礦拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)下達的煤礦安全監(jiān)察指令，頂風作案，違章組織生產(chǎn)。
4、職工素質(zhì)低，安全意識差。沒有按《煤礦安全規(guī)程》的要求配備安全生產(chǎn)管理人員和防突專業(yè)技術(shù)人員，全礦僅1名工程技術(shù)人員，管理人員基本不具備煤礦專業(yè)知識和組織指揮生產(chǎn)的能力，下井職工沒經(jīng)防突培訓下井，安全操作和自主保安能力差，僅有4名救護隊員就有3名未經(jīng)培訓上崗，而且救護隊員的主要職責是放炮。
5、湖南湘園燃料有限責任公司沒有設置專門的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，沒有按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立煤礦安全生產(chǎn)責任制；未認真按照國辦發(fā) [2002]17號明傳電報要求督促秋湖煤業(yè)有限責任公司停產(chǎn)整頓，及時消除重大事故隱患；對秋湖煤業(yè)有限責任公司不認真執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察指令失察；對秋湖煤業(yè)有限責任公司安全生產(chǎn)責任制的落實情況檢查不力、考核不嚴。
6、雙峰縣及婁底市煤炭管理部門未能履行職責，在整治工作中把關(guān)不嚴、監(jiān)管不力，對秋湖煤業(yè)有限責任公司存在的重大事故隱患未認真整改落實情況下，作出驗收基本符合安全生產(chǎn)條件的結(jié)論，違規(guī)批復同意恢復生產(chǎn)。
7、雙峰縣及婁底市國土資源部門對秋湖煤業(yè)有限責任公司長超深越界、違法開采的行為監(jiān)督不力。市、縣國土資源部門明知秋湖煤業(yè)有限責任公司資源枯竭，長期超深越界，在專題請示省政府批復未果的情況下，未依法行政，沒有采取有效措施制止其違法開采行為。
8、雙峰縣及婁底市兩級政府對小煤礦復產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴，未能按國辦68號文件要求，在未經(jīng)省級政府驗收合格，重新頒發(fā)“四證”的情況下，對小煤礦擅自恢復生產(chǎn)行為未采取果斷措施。對秋湖煤業(yè)有限責任公司改制后的安全監(jiān)管沒有認真研究，放松了對秋湖煤業(yè)有限責任公司的安全監(jiān)管。
十、防范措施
1、建議婁底市人民政府組織有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對轄區(qū)內(nèi)所有申請保留的煤與瓦斯突出礦井進行一次全面的防突工作安全評估，凡是在規(guī)定的期限內(nèi)防突裝備、人員、措施不能滿足防治煤與瓦斯突出的礦井，依法由有關(guān)部門吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
2、省、市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門要進一步深化煤礦安全治理整頓工作，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整治力度，嚴格按照《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》30條的規(guī)定逐項整治到位。
3、秋湖煤業(yè)有限責任公司必須建立地面抽放泵站或井下移動式抽放系統(tǒng)，對4煤層進行瓦斯抽放，嚴格執(zhí)行“先抽后掘，先抽后采”原則。
4、秋湖煤業(yè)有限責任公司必須在規(guī)定的期限內(nèi)（不得超過3個月）達到如下要求：礦井必須采取突出預測、突出防治、效果檢驗、安全防護等“四位一體”的綜合措施，必須裝備礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)，煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出的巖巷掘進工作面必須采用專用變壓器、專用電纜、專用開關(guān)，實行風電、瓦斯電閉鎖；必須采用能夠形成負壓通風系統(tǒng)的壁式采煤方法；井下作業(yè)人員上崗前必須進行安全培訓，入井人員必須隨身攜帶自救器；礦井必須采用雙回路供電，井下使用的礦用產(chǎn)品必須有“產(chǎn)品合格證”和“防爆合格證”；礦井必須有完整的獨立通風系統(tǒng)，通風能力滿足生產(chǎn)要求，生產(chǎn)水平和采區(qū)必須實行分區(qū)通風。若在三個月內(nèi)仍達不到上述要求，由地方人民政府依法吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
5、加強安全教育培訓，提高職工特別是管理人員的安全意識和業(yè)務水平。按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，配齊煤礦必需的專業(yè)人員和管理人員，特別是一通三防方面的專業(yè)技術(shù)人員，建立防突專業(yè)隊伍。
6、認真貫徹落實黨和國家安全生產(chǎn)方針和法律法規(guī)，建立健全并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，明確礦領導、各職能部門和各崗位的安全生產(chǎn)目標管理責任制，并定期檢查考核。
秋湖煤業(yè)有限責任公司
“9.3”事故聯(lián)合調(diào)查組
事故發(fā)生后，國務院副總理李嵐清、吳邦國，國家煤礦安全監(jiān)察局局長王顯政，湖南省委書記楊正午先后作出重要批示。湖南省人民政府張云川省長、鄭茂清副省長率關(guān)部門負責人迅速趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救災工作。國務院安全生產(chǎn)委員會辦公室副主任、國家煤礦安監(jiān)局副局長趙鐵錘率有關(guān)人員于9月3日晚趕到事故現(xiàn)場，指導搶險救災工作，并迅速成立了以國家煤礦安全監(jiān)察局監(jiān)察專員施衛(wèi)祖任組長，國家煤礦安全監(jiān)察局、全國總工會、監(jiān)察部、湖南煤礦安全監(jiān)察局及湖南省經(jīng)貿(mào)委、監(jiān)察廳、公安廳、總工會有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組。調(diào)查組人員通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對責任者的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：
一、 礦井基本情況
（一）秋湖煤業(yè)有限責任公司的由來
秋湖煤業(yè)有限責任公司位于湖南省婁底市雙峰縣蛇形山鎮(zhèn)新洋村境內(nèi)，距雙峰縣城29公里。
秋湖煤業(yè)有限責任公司的前身是維生煤礦，于1952年由個人獨資開采。1958年由雙峰縣金溪鄉(xiāng)接管并更名為姚橋煤礦。1968年3月7日該礦發(fā)生瓦斯爆炸事故，礦井被迫停辦。1969年，經(jīng)雙峰縣人民政府同意，該礦井移交給縣屬雙峰煤礦并更名為秋湖工區(qū)。1972年元月正式成立秋湖煤礦，屬雙峰縣國有煤礦。
2000年11月雙峰縣人民政府對該礦實施企業(yè)改制，由李壽石等秋湖煤礦的職工出資購買，2001年5月21日向雙峰縣工商行政管理局申請工商登記。2001年11月由于李壽石等股東無力償還借款，將秋湖煤礦整體轉(zhuǎn)讓給湖南湘園燃料有限公司。企業(yè)更名為湖南省雙峰縣秋湖煤業(yè)有限責任公司，法人代表為鄧建輝，注冊資本為1000萬元。
（二）企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)
秋湖煤業(yè)有限責任公司屬民營有限責任公司。
?。ㄈ┙?jīng)營管理方式
秋湖煤業(yè)有限責任公司隸屬湖南湘園投資有限公司。具有獨立法人資格，委托李壽石承包經(jīng)營，獨立核算，自負盈虧。
（四）持證情況
秋湖煤業(yè)有限責任公司于2001年12月29日在雙峰縣工商局登記注冊并取得《營業(yè)執(zhí)照》（有效期2年，注冊號為4313212000079），于2001年7月30日在湖南省國土資源廳進行了采礦登記（《采礦許可證》證號為4300000120074，有效期2年），于2001年8月13日由湖南省煤炭工業(yè)局核發(fā)了煤炭生產(chǎn)許可證（《煤炭生產(chǎn)許可證》證號為 有效期 2 年）。該礦礦長李壽石持有《礦長資格證》。以上證照在事故前已上報到湖南省政府有關(guān)部門統(tǒng)一核準，暫未頒發(fā)新證。
該礦《采礦許可證》規(guī)定的開采最低標高為-95米，該礦多次向上級有關(guān)部門要求調(diào)整礦區(qū)范圍，但一直沒有結(jié)果。因此，從1995年開始，秋湖煤礦擅自超深越界將暗主井延深至-170m水平，并構(gòu)成采掘生產(chǎn)系統(tǒng)。2001年5月14日，婁底市地礦局會同雙峰縣人民政府，組織洪山殿煤礦、秋湖煤業(yè)有限責任公司召開礦界協(xié)調(diào)會，并形成了《婁底市地礦局、雙峰縣人民政府關(guān)于洪山殿煤礦與秋湖煤礦礦界協(xié)調(diào)會議紀要》（2001年第8次），決定由洪山殿煤礦讓出部分資源給秋湖煤礦開采，其具體范圍：原走向不變，深部延伸至-175m水平。2001年8月22日，雙峰縣人民政府向湖南省人民政府呈送《雙峰縣人民政府關(guān)于秋湖煤礦開采范圍有關(guān)情況的請示》（雙政[2001]81號），但至今未獲批復。因此秋湖煤業(yè)有限責任公司屬違法開采。
?。ㄎ澹┑V井開采自然條件
秋湖煤業(yè)有限責任公司開采洪山殿礦區(qū)鐵爐塘井田二迭系龍?zhí)督M煤系。井田位于南塘復式向斜的東側(cè)，呈單斜構(gòu)造，自東向西傾斜，構(gòu)造比較簡單。有五層煤。其中Ⅳ煤為主采煤層，Ⅲ煤為局部可采煤層。煤質(zhì)為無煙煤。
?、竺簩樱汉?—2.56m，平均厚0.95m，呈灰色，弱玻璃光澤，為井田局部可采煤層，結(jié)構(gòu)簡單至復雜。底板為砂質(zhì)泥巖，頂板為砂巖。
?、裘簩樱汉?.47—4.75m，平均厚2.01m，呈黑色，有黑褐色條痕，暗淡光澤，弱玻璃光澤，為主采煤層。底板為泥巖，較易管理，頂板為砂質(zhì)泥巖。
井田內(nèi)地表水不發(fā)育，煤系地層中的砂巖水較弱。地表水通過老窿滲入井下，為礦井充水的主要來源。礦井最小涌水量為20t/h，最大涌水量為50t/h，正常涌水量為30t/h。水文地質(zhì)條件簡單。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，據(jù)瓦斯鑒定結(jié)果：礦井絕對瓦斯涌出量10.82m3／min，相對瓦斯涌出量為80.71m3／t。該礦煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃發(fā)火傾向。
據(jù)該礦《礦志》和1994年起《雙峰縣秋湖煤礦煤與瓦斯突出臺帳》記載：從1974年起至今，全井共發(fā)生突出168次，全部是Ⅳ煤突出，最大一次突出是1998年7月26日發(fā)生在20采區(qū)補充石門（-95水平）過煤門時，突出煤矸達620余噸。3248沿煤下山、3247機巷分別于2002年4月21日、5月12日發(fā)生過煤與瓦斯突出，突出煤量分別為45噸和320噸。
?。┑V井各環(huán)節(jié)狀況
秋湖煤礦采用斜井開拓。設計生產(chǎn)能力為6萬t/y，實際生產(chǎn)能力6萬t/y左右(2002年1-8實際生產(chǎn)原煤3.97509萬噸)。主井為反向穿層斜井，傾角280，井筒凈寬2.85m，凈高2.4m，三心拱料石砌碹支護，井口標高+118.8m，斜長246m，井底標高+7m。
副井為反向穿層斜井，傾角330，井筒凈寬2.1m，凈高2.2m，半園拱料石砌碹支護，井口標高+122.18m，斜長234m。安裝了兩臺4-72-11NO16B離心式風機（其中1臺備用），電機功率75KW。
全井共分三個水平開采。其中一水平-43m、二水平-95m已采完，目前正在-170m水平（三水平）開采，其生產(chǎn)采區(qū)為324采區(qū)。
礦井采用中央并列式通風方式，有1個進風井、1個回風井。礦井總進風量為1139.4m3/min，總排風量為1209.9m3/min。礦井運輸、提升、排水、供電系統(tǒng)基本配套。
該礦煤巷掘進采用密集鉆孔排放瓦斯的防突措施，鉆孔布置沒有設計，鉆孔深度為1.5至2.7米，達不到《煤礦安全規(guī)程》和《防突細則》要求。未進行突出危險性預測和效果檢驗，未進行瓦斯抽放，工人下井未按《規(guī)程》規(guī)定隨身攜帶自救器，未按規(guī)程規(guī)定配備專職瓦斯檢查員，未建立壓風自救系統(tǒng)和瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)。
?。ㄆ撸┌踩芾頇C構(gòu)
湖南湘園燃料有限公司設有負責煤礦安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理，主管所屬5個煤礦（含秋湖煤業(yè)有限責任公司）的安全生產(chǎn)工作。雙峰縣煤炭工業(yè)局負責秋湖煤業(yè)有限責任公司的行業(yè)管理工作。秋湖煤業(yè)有限責任公司配備了礦長、安全生產(chǎn)副礦長，技術(shù)主管；并設生產(chǎn)技術(shù)股，安全監(jiān)察股等管理機構(gòu)，專門負責礦井安全生產(chǎn)；井下作業(yè)配有隊長、帶班長、安全員，負責井下安全和瓦斯檢查工作。
?。ò耍┦鹿是罢安块T管理情況
在2001年煤礦安全專項整治中，因婁底市境內(nèi)煤礦事故多發(fā)，湖南省人民政府未予驗收。今年5月，漣源市、新化縣連續(xù)發(fā)生3起特大事故，湖南省人民政府要求婁底市境內(nèi)各類煤礦繼續(xù)停產(chǎn)整頓。7月17日，根據(jù)婁底市人民政府的申請，省政府組織對雙峰縣煤礦安全整治工作進行了驗收，秋湖煤業(yè)責任有限公司因礦井風井無防爆門、“四位一體”防突措施未落實等問題，被要求“繼續(xù)停產(chǎn)整頓，在10月底前由雙峰縣組織驗收后方可恢復生產(chǎn)”。湖南湘園燃料有限公司于7月25日向湖南煤炭工業(yè)局提出復產(chǎn)驗收申請，又于7月30日向雙峰縣煤炭工業(yè)局提出了復產(chǎn)驗收申請。雙峰縣煤炭工業(yè)局于2002年7月29日正式批準復產(chǎn)（雙煤字〔2002〕第113號文)。
2002年7月10日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處根據(jù)國辦17號明傳電報和湖南煤礦安全監(jiān)察局的統(tǒng)一部署，對該礦進行了現(xiàn)場監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施未達到要求，下達了責令停止作業(yè)的現(xiàn)場處理決定書。7月17日，婁底煤礦安全監(jiān)察辦事處再次對該礦實施現(xiàn)場監(jiān)察，發(fā)現(xiàn)“四位一體”的防突措施仍然未達到要求，下達了責令停止井下一切采掘作業(yè)，并限期改正前進式采煤方法的現(xiàn)場處理決定書。
?。ň牛┌l(fā)生事故時煤礦的狀態(tài)
發(fā)生事故前，324采區(qū)南翼的3248回采工作面斜長約85m，沿走向已回采約130m，為礦井的主要生產(chǎn)工作面；324采區(qū)北翼的3247工作面已于2002年6月停采，其下方的3249工作面斜長約10m，為3248工作面的配采工作面。采區(qū)正在掘進的煤巷掘進工作面有：3249補充下山、32410上山和32410下山，均為回采面的開切眼。由于3249補充下山工作面前方遇斷層而停掘，后于2002年8月10日在-170m水平324運輸石門北幫開門重新開掘了3249補充切眼，開門后約5m又遇到斷層（走向1000-2800，傾向100、傾角400、落差6m），在斷層破碎帶中作45°巖石上山找煤，掘進9m后，進入4煤層底板。2002年8月29日揭煤后，于8月31日中班打了23個排放鉆孔（孔徑42mm,孔深約2.7m），和4個巖石炮眼、2個煤炮眼，并放了出班炮。9月1日8點班因工作面局扇出現(xiàn)故障，瓦斯超限，停止了作業(yè)，并設置了臨時柵欄。9月2日4點班安排撤除柵欄，排放瓦斯之后，打了20多個排放鉆孔，沒有放炮。該穿層上山和補充切眼無作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，揭煤時未編制石門揭煤專門設計，未實施綜合防突措施。該掘進工作面采用JBT42-2局扇送風，回風流串入3249工作面和3247工作面。
9月3日零點班，班前會上安排3人到該當頭作業(yè) 。因此，發(fā)生事故時煤礦處于生產(chǎn)狀態(tài)。
二、事故簡要經(jīng)過與搶險救災過程
（一）事故經(jīng)過
2002年9月3日早班（0點-8點），該礦共安排55人下井作業(yè)，其中3249工作面補充切眼掘進頭（事故發(fā)生當頭）3人，3249工作面維修4人，3248工作面采煤工31人，34底板上山掘進頭8人，機電運輸線9人。
9月3日0點30分左右全井撤人放炮（3248回采工作面放炮），15分后，開始下井，約30分鐘后各作業(yè)人員到達作業(yè)地點，根據(jù)專家分析推斷，3249工作面補充切眼作業(yè)人員剛開始工作不久發(fā)現(xiàn)有突出預兆，便停止作業(yè)，撤離作業(yè)地點，在撤退過程中發(fā)生了煤與瓦斯突出。
?。ǘ尵冗^程
事故發(fā)生后，在+7m水平開絞車的司機李波從主井底跑出井口（約2時25分），隨即報告調(diào)度室，5分鐘后立即派礦救護小隊4人下井搶救，并報告鎮(zhèn)政府、縣政府和縣煤炭局。蛇形山鎮(zhèn)政府、雙峰縣政府領導立即向漣邵礦業(yè)集團洪山殿實業(yè)有限公司救護中隊求援，雙峰縣煤炭局局長陳俊吾立即召請婁底市煤礦救護隊進行搶救。
3時20分，漣邵礦業(yè)集團救護隊和婁底市礦山救護隊相繼趕到煤礦。然后派22名礦山救護隊員下井偵察并搶救，7時40分，救護隊員出井，向指揮部報告了井下偵察情況，已發(fā)現(xiàn)遇難者33人，其中3248工作面29人，3249工作面3 人，324運輸石門1人，還有6人下落不明。324運輸石門往里150米范圍內(nèi)巷道突出物堆積達到巷道斷面的2/3；3249工作面補充切眼被突出物全部堆積。礦井主要通風系統(tǒng)未完全破壞。救護隊員下井到達3248工作面時，該面已恢復正常通風，瓦斯?jié)舛戎挥?％，但回風巷瓦斯?jié)舛冗_11-12％；3249工作面瓦斯?jié)舛冗_55%，礦井總回風巷瓦斯?jié)舛冗_7-8％。
3時40分，婁底市委、市政府，雙峰縣委、縣政府的主要領導和有關(guān)職能部門負責人，先后趕到現(xiàn)場搶救事故，并成立了事故搶救指揮部。
9月3日14時20分，指揮部決定由婁底市煤礦救護隊、漣源市煤礦救護隊、洪山殿實業(yè)有限公司救護中隊等三支救護隊共24名救護隊員下井將33具尸體搬運至地面，經(jīng)過5個多小時的搶救，于20時10分，將井下33具尸體全部搬運至地面。至9月4日7時止，妥善處理了善后事宜。從9月4日8時開始，組織人員清理突出物堵塞的巷道，至2002年9月8日凌晨1時25分止，已清理巷道110米，清出煤矸300噸左右，找到了所有6名下落不明者的尸體。至此，事故搶救工作全部結(jié)束。
三、事故發(fā)生時間
根據(jù)+7m水平開絞車的司機李波從主斜井井底跑出井口（約2時25分）報告調(diào)度室的時間，確認事故發(fā)生的時間是2002年9月3日2時10分。
四、事故發(fā)生地點
礦井第三水平（-170米水平）324采區(qū)3249工作面補充切眼上山掘進工作面
五、事故類別
經(jīng)調(diào)查認定，這是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量約600噸，涌出瓦斯7.5萬立方米。
六、事故傷亡人員情況
經(jīng)調(diào)查核實，這起事故造成39人死亡。（見附件1）
七、事故直接經(jīng)濟損失
造成直接經(jīng)濟損失202.2萬元（見附件2）
八、事故性質(zhì)
這是一起因違章指揮、違章作業(yè)而造成的責任事故
九、事故原因
?。ㄒ唬┲苯釉?br> 1．該礦井開采的4煤層具有嚴重的突出危險性，且3249工作面補充切眼掘進工作面剛穿過一斷距為6m的逆斷層，同時距3249工作面采空區(qū)僅15m，受地質(zhì)構(gòu)造變化和工作面周圍煤體支承應力集中的影響，增大了煤層的突出危險性。這是造成這次突出事故的客觀原因。
2．3249工作面補充切眼掘進工作面沒有“四位一體”的綜合防突措施。該工作面見煤以后，雖然采取了鉆孔排放瓦斯的措施，但孔深僅為2.7m和1.5m，又沒有進行突出危險性預測和效果檢驗，未能消除工作面的突出危險性。
3．事故當班職工用手鎬掏柱窩，是誘導本次煤與瓦斯突出事故的直接原因。
4．3249工作面補充切眼掘進當頭與3249工作面串聯(lián)通風，通風設施不完善，3247機巷和324運輸石門未設置反向風門，3249工作面回風巷嚴重失修等問題，是導致事故擴大的直接原因。
5．下井作業(yè)人員沒有隨身攜帶自救器，無壓風自救系統(tǒng)和避難峒室，是導致事故擴大的又一直接原因。
6．未按規(guī)定配備專職瓦斯檢查員和礦山救護隊員，未安裝瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)，是導致事故發(fā)生的又一直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、煤礦承包經(jīng)營者重生產(chǎn)、輕安全，對324采區(qū)存在通風設施不完善、采掘工作面串聯(lián)通風、3249工作面補充切眼未實施“四位一體”的綜合防突措施等重大事故隱患聽之任之，違章指揮工人冒險作業(yè)，是導致此次事故發(fā)生的主要原因。
2、礦井安全、生產(chǎn)、技術(shù)管理十分混亂，安全生產(chǎn)責任制不落實。礦井改制后，特別是今年4月份以來，沒有定期召開礦安全專題會議，沒有建立礦井事故隱患排查和整改制度，全礦無生產(chǎn)作業(yè)計劃，無采區(qū)設計，無巷道開門通知單，無采掘作業(yè)規(guī)程、無安全技術(shù)措施，不按規(guī)定設置通風設施，采掘失調(diào)造成采掘工作面過于集中；特別是3249工作面補充切眼的施工，沒有編制作業(yè)規(guī)程和“四位一體”的綜合防突措施，沒有編制專門的石門揭煤設計。礦長、安全生產(chǎn)副礦長、技術(shù)主管、生產(chǎn)股長、安全股長等礦井安全管理人員視而不見，工作嚴重失職。
3、該礦拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)下達的煤礦安全監(jiān)察指令，頂風作案，違章組織生產(chǎn)。
4、職工素質(zhì)低，安全意識差。沒有按《煤礦安全規(guī)程》的要求配備安全生產(chǎn)管理人員和防突專業(yè)技術(shù)人員，全礦僅1名工程技術(shù)人員，管理人員基本不具備煤礦專業(yè)知識和組織指揮生產(chǎn)的能力，下井職工沒經(jīng)防突培訓下井，安全操作和自主保安能力差，僅有4名救護隊員就有3名未經(jīng)培訓上崗，而且救護隊員的主要職責是放炮。
5、湖南湘園燃料有限責任公司沒有設置專門的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，沒有按規(guī)定配備安全生產(chǎn)管理人員，未建立煤礦安全生產(chǎn)責任制；未認真按照國辦發(fā) [2002]17號明傳電報要求督促秋湖煤業(yè)有限責任公司停產(chǎn)整頓，及時消除重大事故隱患；對秋湖煤業(yè)有限責任公司不認真執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察指令失察；對秋湖煤業(yè)有限責任公司安全生產(chǎn)責任制的落實情況檢查不力、考核不嚴。
6、雙峰縣及婁底市煤炭管理部門未能履行職責，在整治工作中把關(guān)不嚴、監(jiān)管不力，對秋湖煤業(yè)有限責任公司存在的重大事故隱患未認真整改落實情況下，作出驗收基本符合安全生產(chǎn)條件的結(jié)論，違規(guī)批復同意恢復生產(chǎn)。
7、雙峰縣及婁底市國土資源部門對秋湖煤業(yè)有限責任公司長超深越界、違法開采的行為監(jiān)督不力。市、縣國土資源部門明知秋湖煤業(yè)有限責任公司資源枯竭，長期超深越界，在專題請示省政府批復未果的情況下，未依法行政，沒有采取有效措施制止其違法開采行為。
8、雙峰縣及婁底市兩級政府對小煤礦復產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴，未能按國辦68號文件要求，在未經(jīng)省級政府驗收合格，重新頒發(fā)“四證”的情況下，對小煤礦擅自恢復生產(chǎn)行為未采取果斷措施。對秋湖煤業(yè)有限責任公司改制后的安全監(jiān)管沒有認真研究，放松了對秋湖煤業(yè)有限責任公司的安全監(jiān)管。
十、防范措施
1、建議婁底市人民政府組織有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對轄區(qū)內(nèi)所有申請保留的煤與瓦斯突出礦井進行一次全面的防突工作安全評估，凡是在規(guī)定的期限內(nèi)防突裝備、人員、措施不能滿足防治煤與瓦斯突出的礦井，依法由有關(guān)部門吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
2、省、市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門要進一步深化煤礦安全治理整頓工作，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整治力度，嚴格按照《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》30條的規(guī)定逐項整治到位。
3、秋湖煤業(yè)有限責任公司必須建立地面抽放泵站或井下移動式抽放系統(tǒng)，對4煤層進行瓦斯抽放，嚴格執(zhí)行“先抽后掘，先抽后采”原則。
4、秋湖煤業(yè)有限責任公司必須在規(guī)定的期限內(nèi)（不得超過3個月）達到如下要求：礦井必須采取突出預測、突出防治、效果檢驗、安全防護等“四位一體”的綜合措施，必須裝備礦井瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)，煤巷、半煤巖巷和有瓦斯涌出的巖巷掘進工作面必須采用專用變壓器、專用電纜、專用開關(guān)，實行風電、瓦斯電閉鎖；必須采用能夠形成負壓通風系統(tǒng)的壁式采煤方法；井下作業(yè)人員上崗前必須進行安全培訓，入井人員必須隨身攜帶自救器；礦井必須采用雙回路供電，井下使用的礦用產(chǎn)品必須有“產(chǎn)品合格證”和“防爆合格證”；礦井必須有完整的獨立通風系統(tǒng)，通風能力滿足生產(chǎn)要求，生產(chǎn)水平和采區(qū)必須實行分區(qū)通風。若在三個月內(nèi)仍達不到上述要求，由地方人民政府依法吊銷有關(guān)證照，予以關(guān)閉。
5、加強安全教育培訓，提高職工特別是管理人員的安全意識和業(yè)務水平。按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，配齊煤礦必需的專業(yè)人員和管理人員，特別是一通三防方面的專業(yè)技術(shù)人員，建立防突專業(yè)隊伍。
6、認真貫徹落實黨和國家安全生產(chǎn)方針和法律法規(guī)，建立健全并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，明確礦領導、各職能部門和各崗位的安全生產(chǎn)目標管理責任制，并定期檢查考核。
秋湖煤業(yè)有限責任公司
“9.3”事故聯(lián)合調(diào)查組