一、事故經(jīng)過
??? 1997年9月19日，我區(qū)柳州市白云食品批發(fā)市場(以下簡稱白云市場)發(fā)生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場內(nèi)一樓人口處的38＃攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2．3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內(nèi)F6防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火，但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38＃攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現(xiàn)場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調(diào)集了5個消防中隊和7個企業(yè)專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4X3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94％，市場大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟損失1900萬元。?
??? 火災發(fā)生的當時，柳州市委常委、政法委書記黃桂清、柳州市人民政府副市長徐偉崇、黃家仁等在家領(lǐng)導，先后趕赴火災現(xiàn)場指揮火災撲救工作，安撫受災業(yè)主，并在火災后立即成立了火災事故善后處理工作組，積極開展事故調(diào)查、理賠和受災業(yè)主安置工作，較好地穩(wěn)定了業(yè)主的情緒，保持了社會秩序穩(wěn)定。
??? 二、白云市場的基本情況
??? 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13．8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形；為了市場內(nèi)的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6．5米，長分別為18米、21．6米的天井。
??? 柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場”立項設(shè)計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發(fā)市場”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調(diào)整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。??
??? 市場投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營。一樓經(jīng)營批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。
??? 為調(diào)整市場經(jīng)營格局，提高經(jīng)營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市場東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗收。施工后把市場內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9·19”火災的初期撲救工作。1997年6月，市場被列入柳州市二級重點防火單位。
　　三、火災原因分析
??? 火災發(fā)生的當日下午，自治區(qū)消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關(guān)人員，并請柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進行調(diào)查。通過現(xiàn)場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#釣位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產(chǎn)生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。
??? 自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當中發(fā)現(xiàn)與火災發(fā)生有效密切關(guān)系的直接原因有以下幾個方面：
??? (一)消防安全意識差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導小組，組長和副組均分別由主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導擔任。但兩個領(lǐng)導小組自1997以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和消防設(shè)施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無人知曉。
??? (二)改變市場經(jīng)營功能。白云市場最初是按報建的家禽農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場進行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場的要求來設(shè)置。市工商局在白云市場的建設(shè)過程中決定把市場的經(jīng)營功能由農(nóng)貿(mào)市場改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場。但在未對設(shè)計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營項目投入經(jīng)營。由于電路容量及布局與實際經(jīng)營不相適應，導致業(yè)主亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。
??? (三)有章不循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場自建成使用后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間鋪面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場管理處(原白云市場的管理單位)要求電工每天下午7時關(guān)掉市場業(yè)主營業(yè)用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后聘請的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導班子。白云工商所接管市場后，所領(lǐng)導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過停電制度，最終導致了電線短路引發(fā)“9·19”火災。
??? (四)對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設(shè)計電路容量及電路布置不能適應營業(yè)需要，長期以來存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內(nèi)查出6項火險隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴重”，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關(guān)人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場的地下電纜做了整改，而對一樓室內(nèi)線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。
?　 (五)管理不嚴，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關(guān)鍵。
??? 由于原白云市場管理處受單純經(jīng)濟利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位置，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。
?　 還有，白云市場經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據(jù)消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日，換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時下發(fā)到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發(fā)時，進入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥粉的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器材在關(guān)鍵時刻都沒有發(fā)揮作用，使火災得以蔓延。??
??? （六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免