引言（1）?
???? 2004年3月23日，某化工廠—車間在加固設(shè)備管架時，因為安全措施落實不到位，動火作業(yè)引燃了設(shè)備填料泄漏點，一干人馬苦于無實用應(yīng)急的消防器材，急得團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，任憑大火為肆虐燃燒，差一點釀成重特大事故。
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事故經(jīng)過（2）?
???? 2004年3月23日下午，該廠合成車間脫硫崗位7#蘿茨機(jī)管道振動大，車間責(zé)成維修班對此處管架進(jìn)行加固。維修班長受領(lǐng)任務(wù)后，指派維修工方某、許某、彭某和電、氣焊工王某去執(zhí)行加固管架任務(wù)，并根據(jù)該崗位的危險性特點和動火級別區(qū)域劃分，辦理了特級動火作業(yè)票證。檢查作業(yè)人員根據(jù)票證上制定的措施和物質(zhì)落實要求，準(zhǔn)備了2具M(jìn)F8干粉滅火器和1根直徑25mm、長15m的橡膠管作蒸汽管。另外，還找來幾塊破舊玻璃鋼瓦，對蘿茨機(jī)的兩端填料處進(jìn)行了覆蓋遮擋。18時20分，動火作業(yè)點由北側(cè)轉(zhuǎn)移到蘿茨機(jī)的上方，焊工剛點焊了兩下，蘿茨機(jī)南端填料開始起火，現(xiàn)場作業(yè)的方某、許某和彭某，立即操起滅火器滅火。由于不停機(jī)帶壓滅火，滅火器未能奏效，火不但沒有滅掉，反而竄入北端，導(dǎo)致北端填料也著起火，繼而蘿茨機(jī)一圈都著起了火。這時方某、許某、彭某和電、氣焊工王某才慌了手腳，去拉蒸氣管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，現(xiàn)場接上水管，水管閥門長期銹蝕又打不開。同崗的操作人員發(fā)現(xiàn)后，一邊向生產(chǎn)調(diào)度室和公司領(lǐng)導(dǎo)報告，一邊趕來協(xié)助滅火，可是火已著大，把7#蘿茨機(jī)完全包圍，隨時都有發(fā)生設(shè)備和管道爆炸的可能。幸虧廠部領(lǐng)導(dǎo)接到報警及時趕到，調(diào)集來值班維修工睡覺的棉被，并采取停機(jī)減壓的果斷措施，又層層蒙蓋上打濕了的棉被，隔絕了空氣與火源的接觸，大火才得以熄滅，火警危險得以排險，保住了生產(chǎn)設(shè)備。
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事故原因（3）?
???? 1．設(shè)備泄漏。7#蘿茨機(jī)填料漏氣，未引起檢修作業(yè)人員的高度重視，沒有采取得力的措施進(jìn)行堵塞隔絕，反而只是用幾塊破舊玻璃鋼瓦簡單地遮擋一下了事。當(dāng)高空動火作業(yè)焊花大面積四處飛濺落下，填料漏出的可燃煤氣與火源相撞，瞬間點燃，是發(fā)生事故的直接原因。
??? 2．安全措施落實不到位。雖然按規(guī)定辦理了動火作業(yè)許可證，但在落實安全措施上卻采取敷衍塞責(zé)態(tài)度，牽了個蒸汽管只是放在現(xiàn)場，根本沒有接上蒸汽。其實現(xiàn)場根本沒有蒸汽可接，自欺欺人，當(dāng)蘿茨機(jī)填料著火了，慌忙去接蒸汽，錯失良機(jī)是發(fā)生事故的主要原因。
??? 3．辦理動火作業(yè)票證流于形式。動火作業(yè)票證上規(guī)定，要在動火作業(yè)前做好“五落實”，即：安全教育落實，人員組織落實，消防物質(zhì)落實，預(yù)防措施落實，審批領(lǐng)導(dǎo)、當(dāng)班班長、片區(qū)安全員檢查落實?？墒?，該車間在辦理動火作業(yè)票證是筆筆代過，錯把特級改一級，隨便降低動火作業(yè)票證的等級，安全教育也是隨口說說而已，不疼不癢。在器材落實上，沒有實實在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2具滅火器，找了幾塊破玻璃鋼瓦來應(yīng)付。在措施落實上，沒有制訂切實可行的檢修方案，沒有確切有效的安全措施。檢查落實更是荒唐，監(jiān)火人指派操作工，操作工只顧忙于生產(chǎn)操作，根本無暇動火作業(yè)現(xiàn)場。班長檢查、安全員最后把關(guān)，都是在票證上簽了字，根本沒有解決實質(zhì)性問題，都沒有當(dāng)回事。這些是發(fā)生事故的重要原因。
??? 4．責(zé)任心嚴(yán)重喪失。動火作業(yè)證上寫的可是面面俱到，但作業(yè)人員卻是視若無睹，我行我素。票證上寫出的措施條數(shù)不少，但作業(yè)人員根本不重視，不逐條落實。車間主任辦理了票證不是一一送達(dá)作業(yè)人員的手中，而是順手放在崗位操作室內(nèi)的，作業(yè)人員誰也沒有看一眼，就盲目作業(yè)。指派的監(jiān)火人不到位（其實操作人員只顧忙于生產(chǎn)操作，根本無法行使監(jiān)火人的職責(zé)），車間指派監(jiān)火人嚴(yán)重失誤。動火執(zhí)行人不持證就動火，在動火作業(yè)條件不具備的情況下沒有拒絕，違章作業(yè)。崗位班長不檢查措施落實是否，簽字后一走了之。片區(qū)安全員也是對安全措施是否落實到位不聞不問，簽字后即萬事大吉，沒有起到最后把關(guān)的作用。票證辦理不認(rèn)真，走過場，工作人員嚴(yán)重喪失了責(zé)任心，是導(dǎo)致蘿茨機(jī)著火及使事故擴(kuò)大的一條極其重要原因。
事故責(zé)任追究（4）?
??? 1． 安保部長對票證管理不嚴(yán)，應(yīng)負(fù)主要管理責(zé)任，罰款2000元；
??? 2． 車間主任和副主任對動火答業(yè)管理不到位，辦理票證馬虎不認(rèn)真，流于形式走過場，應(yīng)負(fù)管理失控的直接責(zé)任，分別罰款800元；
??? 3． 崗位班長檢查落實不到位，應(yīng)負(fù)檢查管理不力責(zé)任，分別罰款300元；
??? 4． 檢修負(fù)責(zé)人、動火作業(yè)負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人對落實措施敷衍塞責(zé)，應(yīng)負(fù)瀆職責(zé)任，各罰款500元；
??? 5． 監(jiān)火人不到位，動火執(zhí)行人不持證違章作業(yè)，各罰款200元；
??? 6． 片區(qū)安全員把關(guān)不嚴(yán)，嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)重大管理責(zé)任，罰款800元，并調(diào)離工作崗位。
安全教育和預(yù)防措施（5）?
??? 1．該廠對此起事故發(fā)出紀(jì)檢通報，讓全廠職工開展為期1個月的反思大討論，讓全廠職工認(rèn)清事故的本質(zhì)和性質(zhì)，了解事故的真相；如果事故進(jìn)一步擴(kuò)大，會造成什么樣的后果和危害，讓全廠職工從中接受到警示和震動教育。
???? 2．該廠責(zé)成安保部，重新劃清各部門和各級人員在檢修作業(yè)中的職責(zé)。重申辦理各類安全作業(yè)票證的程序和所應(yīng)落實的各項安全措施，嚴(yán)防辦理票證走過場，流于形式，擺花架子。使票證在檢修作業(yè)中真正起到安全技術(shù)指導(dǎo)、責(zé)任控制和措施落實把關(guān)的作用。
??? 3．對生產(chǎn)中的跑、冒、滴、漏進(jìn)行全方位的檢查，加大隱患的查處和整改力度，從源頭上首先消除檢修作業(yè)中的不安全因素，從環(huán)境上為檢修作業(yè)創(chuàng)造一個安全的氛圍和條件，避免亡羊補(bǔ)牢的被動局面再出現(xiàn)。
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應(yīng)該反思吸取的教訓(xùn)（6）?
??? 此起事故，為什么責(zé)任追究那么寬，處罰又那么重呢？經(jīng)過為期1個月的“3·23”蘿茨機(jī)著火事故反思大討論，全廠上下統(tǒng)一了思想，統(tǒng)一了認(rèn)識。一致認(rèn)為，這起事故的性質(zhì)就是參與辦理票證和檢修作業(yè)人員的責(zé)任心嚴(yán)重喪失，安全意識淡薄了，責(zé)任感松懈了，性質(zhì)是嚴(yán)重的，管理是極端不負(fù)責(zé)任的。
??? 如果此次大火再晚幾分鐘撲滅，蘿茨機(jī)和進(jìn)出口管道燒炸裂，壓力約40kPa煤氣大量泄漏，很可能造成現(xiàn)場搶險人員大量中毒；發(fā)生一連串的爆炸，會把機(jī)房和不到10m遠(yuǎn)的5000m2的大煤氣柜以及容積高大的洗氣塔、脫硫塔、凈堿塔、1#、2#靜電除焦塔炸毀，方圓百余米內(nèi)的居民樓房會被夷為平地，成千上萬居民的生命將會愛到嚴(yán)重摧殘和威脅，后果簡直不堪設(shè)想。
??? 責(zé)任追究，追究的是責(zé)任，世界上恐怕沒有比喪失了責(zé)任而造成重特大事故更可怕了。許多事故都是可以避免的，就是因為有些人責(zé)任心不強(qiáng)，視責(zé)任為兒戲，玩忽職守，麻痹大意，僥幸蠻干，冒險而造成重特大事故發(fā)生，使社會和財產(chǎn)蒙受成千上萬的巨大損失，難道這些失職失責(zé)的人不該追究么？如果亡羊補(bǔ)牢能撫平創(chuàng)傷的話，為什么不應(yīng)在整改陷患、消險不安全因素、預(yù)防事故上下一番功夫呢？
??? 血的教訓(xùn)明確告訴我們，只有采取嚴(yán)厲的責(zé)任追究才能喚醒喪失責(zé)任的心靈，才能預(yù)防和杜絕重特大事故的發(fā)生。