事故經(jīng)過：

　　丙市某歌舞廳由王某個人承包，經(jīng)丙市某區(qū)公安分局核準定員140人。歌舞廳在1996年6月重新裝修時，使用了大量的易燃裝飾材料，裝修完畢后沒有向文化、消防部門申請驗收便開始營業(yè)。此后雖經(jīng)文化、公安部門檢查督促，經(jīng)營者仍未整改，消除隱患。1996年11月20日13時20分左右，該歌舞廳3號雅間內(nèi)，吳某（市化工技校學(xué)生）給李某（市玻璃制品廠工人）等人散發(fā)香煙，李某坐在轉(zhuǎn)角沙發(fā)頂部，用卷著的報紙燃火點煙，隨手將未熄滅的報紙扔進所坐沙發(fā)的破損洞里，致使沙發(fā)起火。李某和陳某（待業(yè)青年）把起火沙發(fā)兩側(cè)的沙發(fā)拉出，又跑到吧臺拿來汽水滅火，用腳踩火，未能撲滅。進而火勢蔓延，火焰躥出了3號雅間，將歌舞廳墻壁懸掛的裝飾布點燃，火勢迅速擴大。當火焰躥出3號雅間，迅速蔓延時，人們一起擁到北門（只有0.8m寬）逃生，由于門窄擁擠且有5級臺階，有的人又返到南安全門（安全門平時上栓掛鎖，很少有人知道）。在舞廳的304人中（包括工作人員5名），只有71人逃生成功，其余233人不同程度一氧化碳中毒，無力逃離火場，有的被燒死，有的窒息而亡。造成死亡233人（其中男133人，女100人），重傷4人，輕傷16人，直接經(jīng)濟損失128萬元的特大火災(zāi)傷亡事故。

　　案例分析：

　　一、造成這起火災(zāi)事故的直接原因：李某在3號雅間點煙時，將沙發(fā)引燃，并未能及時將火撲滅。

　　二、造成火災(zāi)事故的間接原因：（1）該歌舞廳嚴重違章經(jīng)營。歌舞廳由王某個人承包，經(jīng)丙市某區(qū)公安分局核準定員140人，而火災(zāi)發(fā)生時，場內(nèi)人員達299人（不包括工作人員5名），嚴重超員。（2）歌舞廳使用大量可燃物裝修。歌舞廳在1996年6月份重新裝修時，使用了大量的易燃裝飾材料。裝修完畢后沒有向文化、消防部門申請驗收便開始營業(yè)。此后雖經(jīng)文化、公安部門檢查督促，經(jīng)營者仍未整改，消除隱患。（3）歌舞廳起火后，經(jīng)營者沒有及時打開安全門進行疏導(dǎo)，造成人群混亂，擁至狹窄的北門，擠倒成堆，加之室內(nèi)裝飾材料在燃燒過程中產(chǎn)生大量一氧化碳，使大量人員一氧化碳中毒，無力逃離火場，造成人員死亡。

　　預(yù)防措施：

　?。?）有組織地疏散人員。在人員集中的場所發(fā)生火災(zāi)，必須有組織地進行疏散。

　　（2）正確通報，防止混亂。在人員多、疏散條件差、火勢發(fā)展比較緩慢的情況下，首先通知出口附近或最不利區(qū)域內(nèi)的人員先疏散出去，然后視情況公開通報其他人員疏散。在火勢猛烈、疏散條件較好時，可公開通報，讓全部人員疏散。

　?。?）疏散引導(dǎo)。工作人員要設(shè)法引導(dǎo)疏散，為人們指明各種疏散通道。如果火勢較大，直接威脅人員安全，影響疏散時，工作人員可利用各種滅火器材，全力堵截火勢，掩護被困人員疏散。安全疏散時一定要維持好秩序，注意不要互相擁擠，要幫助行動不便的老弱病殘者撤離火場。

　　（4）制止脫險者重返火場。對疏散出來的人員，要加強脫險后的管理。