中國民航總局：

國家經(jīng)貿(mào)委《關(guān)于TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查處理意見的請(qǐng)示》(國經(jīng)貿(mào)安全[2000]7號(hào))已經(jīng)國務(wù)院同意。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將事故處理意見通知如下：

一、1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)執(zhí)行成都至溫州SZ4509航班任務(wù)時(shí)，在溫州地區(qū)發(fā)生飛機(jī)粉碎性解體事故，機(jī)上61人全部遇難，其中旅客50名、空勤人員11名。事故發(fā)生后，國家經(jīng)貿(mào)委會(huì)同民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國總工會(huì)和浙江省、四川省及時(shí)組成“2.24”特大飛行事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組及事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行了全面、深入、細(xì)致的調(diào)查。事故調(diào)查工作符合《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》(國務(wù)院令第34號(hào))的有關(guān)規(guī)定。

二、事故的直接原因：最大可能是在TYl54M／B—2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而維修時(shí)又未能發(fā)現(xiàn)該情況，導(dǎo)致飛機(jī)在飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落、飛機(jī)俯仰通道的操作失效，造成飛機(jī)失事。這是一起重大責(zé)任事故。

三、同意事故調(diào)查組《TYl54M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告》中對(duì)事故責(zé)任人員的處理意見，請(qǐng)按干部管理權(quán)限落實(shí)有關(guān)責(zé)任人員的行政處分決定；有關(guān)責(zé)任人員的黨紀(jì)處理，請(qǐng)按照黨紀(jì)有關(guān)規(guī)定辦理。請(qǐng)公布調(diào)查處理結(jié)果，并將落實(shí)情況送國家經(jīng)貿(mào)委備案。

四、請(qǐng)督促西南航空公司和有關(guān)單位認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)《TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告》提出的各項(xiàng)安全措施。切實(shí)加強(qiáng)安全管理工作，杜絕此類事故的發(fā)生。

五、要繼續(xù)深人員徹落實(shí)江澤民總書記關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，從講政治、促發(fā)展、保穩(wěn)定的高度，以對(duì)黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度做好安全生產(chǎn)工作，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的思想，采取有效措施，確保民航飛行安全。

附件：《TYl54M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告》

國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)

二000年一月二十日

關(guān)于TYl54M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查處理意見的請(qǐng)示

(國經(jīng)貿(mào)安全[2000]7號(hào))

國務(wù)院：

1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)執(zhí)行成都至溫州SZ509航班任務(wù)時(shí)，在溫州地區(qū)發(fā)生飛機(jī)粉碎性解體事故，機(jī)上61人全部遇難，其中旅客50名、空勤人員11名。根據(jù)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于認(rèn)真做好善后工作并查清事故原因的指示和《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》(國務(wù)院第34號(hào)令)，2月25日，我委會(huì)同民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國總工會(huì)和浙江省、四川省組成了“2·24”特大飛行事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組及事故調(diào)查組。領(lǐng)導(dǎo)小組在浙江省、四川省特別是溫州市的大力支持下，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行了善后工作，對(duì)事故開展了全面深入的調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，事故調(diào)查組提交了事故調(diào)查報(bào)告，對(duì)事故原因和責(zé)任進(jìn)行了分析，提出了防止發(fā)生同類事故的措施建議，并對(duì)事故責(zé)任人提出了處理意見。

事故調(diào)查組認(rèn)為：事故的直接原因，最大可能是在TY154M／B—2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而維修時(shí)又未能發(fā)現(xiàn)該情況，導(dǎo)致飛機(jī)在飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落、飛機(jī)俯仰通道的操作失效，造成飛機(jī)失事。此次事故是一起特別重大的責(zé)任事故。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)對(duì)西南航空公司總經(jīng)理王如岑、黨委書記楊發(fā)高等16名責(zé)任人員給予相應(yīng)的行政及黨紀(jì)處分的處理。為杜絕此類事故的發(fā)生，今后要正確認(rèn)識(shí)俄制航空器與英美制航空器在設(shè)計(jì)思想上的差距和在維護(hù)、維修思路上的差異，有針對(duì)性地制定相應(yīng)的維護(hù)規(guī)則，加強(qiáng)維修生產(chǎn)管理和人員培訓(xùn)，確保維修和維護(hù)的有效性。經(jīng)商有關(guān)部門，我委同意事故調(diào)查組提出的上述意見。

妥否，請(qǐng)示。

附件：TYl54M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告

國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)

二000年一月五日

TYl54M／B—2622號(hào)飛機(jī)特大飛行事故調(diào)查報(bào)告

1999年2月24日，中國西南航空公司TY154M／B—2622號(hào)飛機(jī)執(zhí)行成都一溫州SZ4509航班任務(wù)，16：30在溫州地區(qū)瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹村外農(nóng)田里撞地失事，飛機(jī)粉碎性解體。機(jī)上旅客50人、空勤組11人(其中飛行人員4人、安全員2人、乘務(wù)員5人)全部遇難，正在附近農(nóng)田勞動(dòng)的2名村民受輕傷。事故發(fā)生后，瑞安市、溫州市和浙江省人民政府領(lǐng)導(dǎo)以最快速度趕赴現(xiàn)場，并派出公安、武警部隊(duì)對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行了有效保護(hù)。當(dāng)晚，民航總局派出以王開元副局長為組長的事故處理小組到達(dá)事故現(xiàn)場，部署事故調(diào)查和善后處理事宜。

2月25日，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》(國務(wù)院第34號(hào)令)，國家經(jīng)貿(mào)委會(huì)同民航總局、公安部、監(jiān)察部、全國總工會(huì)和浙江、四川省組成了事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。事故調(diào)查組在現(xiàn)場進(jìn)行了細(xì)致勘察和多方查證，對(duì)搜集的有關(guān)部件殘骸進(jìn)行了初步分橋。現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組的飛行、適航、記錄器等專業(yè)小組對(duì)現(xiàn)場獲取的殘骸又進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，并派人到成都、西安以及俄羅斯進(jìn)行了地面試驗(yàn)、模擬機(jī)驗(yàn)證等取證和分析研究工作。根據(jù)《國際民航公約附件13》的規(guī)定，作為航空器的設(shè)計(jì)制造國，獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)派代表和技術(shù)顧問參加了現(xiàn)場調(diào)查，并在記錄器譯碼、地面試驗(yàn)等方面提供了幫助。

目前，事故調(diào)查工作已結(jié)束?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事實(shí)情況

(一)經(jīng)過情況

該機(jī)14：35從成都雙流機(jī)場起飛，航線飛行高度11400米。16：00，飛行高度9600米過德興；16：05，飛行高度7800米過上饒；16：16過云和。16：19，機(jī)組報(bào)告高度5700米，請(qǐng)求下降，溫州塔臺(tái)指揮飛機(jī)下降到2100米。16：27，塔臺(tái)詢問飛機(jī)的DME(測(cè)距儀)距離，機(jī)組回答DME21海里，塔臺(tái)指揮下降到場壓高度1200米過東山導(dǎo)航臺(tái)。16：29：21，機(jī)組報(bào)告場壓高度1200米過東山導(dǎo)航臺(tái)，塔臺(tái)指揮下降到700米建立盲降報(bào)告，機(jī)組復(fù)誦正確。從16：31開始，塔臺(tái)連續(xù)呼叫B—2622飛機(jī)，均無回答。艙音記錄截止時(shí)間是16：30〞27ˊ。

據(jù)現(xiàn)場目擊者反映，飛機(jī)在最后墜落階段飛過一排樓房后直沖向地面，接著一聲巨響后，冒出很高的煙，并伴有火光。

飛機(jī)失事位置在瑞安市閣巷鎮(zhèn)柏樹村東北方向約500米的農(nóng)田里，位于溫州機(jī)場跑道西南端226^°方位27公里處。失事點(diǎn)座標(biāo)：北緯27.43.07”，東經(jīng)120^°39ˊ27〞。

(二)現(xiàn)場勘察和殘骸挖掘情況

1．地表殘骸分布情況

飛機(jī)撞地形成一直徑約15米，深3—4米的坑，周圍濺落的泥塊堆積約2米高。境內(nèi)有大量的機(jī)身碎片及大塊的飛機(jī)尾部碎塊，部分垂尾及方向舵位于坑的中心部位。坑內(nèi)和附近地區(qū)有飛機(jī)墜地后著火燃燒的痕跡。左右機(jī)冀平直插入坑兩側(cè)地里，在坑的兩側(cè)形成兩條溝槽?？拷礁繙喜蹖捈s1．5米，向外逐漸變窄，冀尖部溝槽寬約0．5米。兩機(jī)冀冀尖后緣露出地面。溝槽內(nèi)及前后兩側(cè)有大量的機(jī)冀碎片。挖掘過程中測(cè)量，機(jī)冀與地面夾角為73^°。根據(jù)兩機(jī)冀觸地方位，可推算機(jī)頭撞地朝向約為l00^°，飛機(jī)與航跡夾角約14^°。散落物分布在坑周圍東西約450米，南北約300米的范圍內(nèi)。平尾整流錐位于100°方位距坑邊8米處，整流錐前部破碎，左、右水平安定面從根部斷裂，錐體下部保留了部分垂尾。左水平安定面和升降舵位于60°方位距坑邊20米處，整個(gè)駕駛艙和機(jī)身均成碎片，大部分機(jī)體碎片及旅客和機(jī)組人員的衣物散落在撞地方向的前方和兩側(cè)。在撞地點(diǎn)后方兩例，有多塊左、右主起落架輪胎碎片。前起落架支柱位于2500方位距坑邊4米處；前輪轂位于270°方位距坑邊10米處；前輪胎位于280°方位距坑邊49米處。

在飛機(jī)撞地現(xiàn)場并沿飛機(jī)墜落軌跡查看，除撞地時(shí)形成的坑及坑周圍的殘骸外，未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)其它觸地或撞障礙物的痕跡，也未發(fā)現(xiàn)飛機(jī)有其它散落物落下的痕跡。

2．地下殘骸挖掘情況

在坑內(nèi)距地面2—5米深處挖出3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)的反推裝置3在坑邊發(fā)現(xiàn)了水平安定面升降機(jī)構(gòu)3在機(jī)翼撞地處挖出了部分折斷的襟翼蝸桿。從坑內(nèi)挖掘出左、右主起落架及部分輪胎。在坑內(nèi)距地面7—8米深處先后挖出輔助動(dòng)力裝置(TA—12A)、3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)、1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)及反推裝置和2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)；在發(fā)動(dòng)機(jī)主殘骸附近還挖掘出了嚴(yán)重破損的發(fā)動(dòng)機(jī)風(fēng)扇、低壓壓氣機(jī)、附件機(jī)匣等。

對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)殘骸分析，根據(jù)渦輪葉片和高壓壓氣機(jī)轉(zhuǎn)子葉片變形特點(diǎn)判斷，飛機(jī)撞地前2號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)處于有功率狀態(tài)。殘骸情況證實(shí)，1號(hào)和3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)反推機(jī)構(gòu)處于關(guān)閉狀態(tài)(注：2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)無反推機(jī)構(gòu))。從水平安定面升降機(jī)構(gòu)蝸桿的伸出長度驗(yàn)證，水平安定面在儀表指示0°位置。根據(jù)襟翼蝸桿的伸出長度和在機(jī)艙殘骸區(qū)發(fā)現(xiàn)的襟翼操縱手柄位置，確定襟翼處于收上位置。根據(jù)起落架折斷處折痕和斷裂開裂特點(diǎn)判定，折斷方向是由前向后，證明飛機(jī)撞地起落架處于放出位。

在坑內(nèi)還挖掘出飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和艙音記錄器(CVR)。飛行數(shù)據(jù)記錄器外形基本完好，但分解后發(fā)現(xiàn)磁帶斷為3段，內(nèi)部有少許油液，并發(fā)現(xiàn)飛機(jī)失事航段數(shù)據(jù)記錄不好，不能用常規(guī)的譯碼方法得到數(shù)據(jù)，因而將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)譯碼。艙音記錄器損壞嚴(yán)重，殼體變形破裂，內(nèi)部有大量油液，磁帶多處斷開。經(jīng)清洗處理并進(jìn)行分磁道轉(zhuǎn)錄，經(jīng)有關(guān)技術(shù)人員反復(fù)辨聽，認(rèn)為記錄內(nèi)容可以作為分析事故的基本依據(jù)。

3、操縱系統(tǒng)殘骸的搜尋和檢查

駕駛艙艙音中的信息顯示飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)出現(xiàn)故障與失事有直接聯(lián)系，因此調(diào)查組重點(diǎn)對(duì)飛機(jī)俯仰操縱系統(tǒng)部件進(jìn)行仔細(xì)查找和檢查，先后找到升降舵操縱系統(tǒng)舵機(jī)、助力器、搖臂、支座和拉桿等殘件。檢查中發(fā)現(xiàn)位于垂直尾冀上部的搖臂(件號(hào)為154．00．5301．135，以下簡稱135搖臂)的異常情況。該搖臂是三角搖臂，中間為固定支點(diǎn)，上端通過0拉桿與升降舵助力器相連接，下端通過π3拉桿與駕駛桿的俯仰操縱相連接，連接的方法應(yīng)是螺栓、花螺母加開口銷連接。但發(fā)現(xiàn)的0拉桿與搖臂的連接未使用花螺母加開口銷的連接方法，而是使用自鎖螺母連接，同時(shí)發(fā)現(xiàn)135搖臂與π3拉桿的連接脫開(未能找到連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母)，135搖臂上與π3拉桿連接耳片處有嚴(yán)重磨傷痕跡。

(三)飛機(jī)及維修情況

1．飛機(jī)情況

機(jī)型：TY154M

出廠日期：1990年8月

出廠序號(hào)：846

總飛行時(shí)間：14135小時(shí)34分

總起落次數(shù)：7748次

大修后共飛行5186小時(shí)15分／2808次起落(規(guī)定大修后可使用7500飛行小時(shí)／3000次起落/5個(gè)日歷年時(shí)限，以先到為準(zhǔn))。

2．動(dòng)力裝置情況

發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)：Π30KY／154

發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)：

1號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59128812445，總使用時(shí)間13121小時(shí)30分／6852次循環(huán)，最后一次翻修后使用4626小時(shí)41分／2463次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

2號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為59249012439，總使用時(shí)間4145小時(shí)37分／2026歷次循環(huán)。最后一次翻修后使用550小時(shí)09分朋2次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3號(hào)發(fā)動(dòng)機(jī)序號(hào)為591489012423，總使用時(shí)間6771小時(shí)53分／3428次循環(huán)。最后一次翻修后使用84小時(shí)53分／以次循環(huán)(規(guī)定翻修后使用時(shí)限為5000小時(shí)／2610次循環(huán))。

3．維修情況

(1)飛機(jī)的定期檢修完成情況

該機(jī)大修出廠后于1998年10月29日完成Ⅲ3型定期檢修工作，于1998年12月30日完成11型定期檢修工作,并按時(shí)完成各次B型檢修工作。

(2)適航指令(AD)完成情況及服務(wù)通告(SB)執(zhí)行情況

涉及該機(jī)的有關(guān)適航指令到期的均按要求完成,對(duì)要求定期重復(fù)執(zhí)行的項(xiàng)目均列入該機(jī)的維修方案中。

調(diào)查時(shí)尚有一份適航指令未完成，原因是規(guī)定完成的期限未到。此指令為《CAD94——MULT——13R1營運(yùn)中運(yùn)輸類飛機(jī)座艙內(nèi)部設(shè)施阻燃和發(fā)煙性的規(guī)定》，完成期限為1999年12月31日。

涉及該機(jī)的服務(wù)通告(SB)共收到157份。西南航空公司工程部門對(duì)所有的服務(wù)通告進(jìn)行評(píng)估，確定選用其中的139份。調(diào)查時(shí)已執(zhí)行了115份，另外24份因尚未到期而未執(zhí)行。未選用的18份服務(wù)通告均不涉及飛機(jī)操縱系統(tǒng)和機(jī)體結(jié)構(gòu)。

(3)失事前飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)維修工作情況

根據(jù)1999年2月3日發(fā)動(dòng)機(jī)試車記錄單和1999年2月13日的發(fā)動(dòng)機(jī)振動(dòng)檢查工作單記錄，飛機(jī)所裝3臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)均處于正常工作狀態(tài)；1999年以來飛行記錄本中也沒有重大故障記錄。

該機(jī)無保留故障及保留項(xiàng)目，所有時(shí)控件均在控制時(shí)限內(nèi)。

(4)失事前一天飛機(jī)維修情況和失事當(dāng)天飛機(jī)放行情況

2月23日，B—2622號(hào)機(jī)執(zhí)行成都～廣州～成都～深圳～成都航班任務(wù)，飛行7小時(shí)13分鐘。飛行后機(jī)組未在飛行記錄本上反映飛機(jī)故障，只口頭反映飛機(jī)“側(cè)向穩(wěn)定有時(shí)接不通”。機(jī)務(wù)人員完成航后的例行檢查工作后，更換了自動(dòng)駕駛儀橫向操縱組合件(BY—65)，更換后通電檢查正常。

2月24日，機(jī)務(wù)人員完成了航前的檢查和維護(hù)工作，飛機(jī)技術(shù)狀態(tài)合格，符合適航要求，按規(guī)定簽字放行。

(5)油料檢查情況

經(jīng)檢查，1999年以來該機(jī)的滑油、液壓油的定期檢查均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。當(dāng)天飛行前所加的滑油和燃油均符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

(四)飛行組技術(shù)和身體情況

1．技術(shù)情況

機(jī)長姚福臣，1962年6月出生。持航線運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397428，執(zhí)照有效期自1998年10月1日至1999年3月31日?？傦w行時(shí)間4054小時(shí)24分，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間1962小時(shí)24分，飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

副駕駛薛冒，1971年2月出生。持航線運(yùn)輸正駕駛執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：AP397421，執(zhí)照有效期自1999年2月1日至1999年7月30日?？傦w行時(shí)間4190小時(shí)，其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間3690小時(shí)。飛行理論考試和技術(shù)檢查成績優(yōu)良，技術(shù)符合要求。

飛行機(jī)械員郭樹銘，1948年10月出生。持飛行機(jī)械員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼：FE397452，執(zhí)照有效期自1998年11月至1999年10月31日。總飛行時(shí)間16373小時(shí)26分；其中TY154飛機(jī)飛行時(shí)間2781小時(shí)07分。飛行機(jī)械理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

飛行領(lǐng)航員郎占鋒，1953年1月出生。持飛行領(lǐng)航員執(zhí)照，執(zhí)照號(hào)碼；FN397483，執(zhí)照有效期自1998年7月1日至1999年6月30日?？傦w行時(shí)間12497小時(shí)46分，其中TYl54飛機(jī)飛行時(shí)間5068小時(shí)時(shí)20分。領(lǐng)航理論考試和技術(shù)檢查符合要求。

2．身體健康狀況

4名飛行人員體檢合格證結(jié)論均為飛行合格，體檢合格證都在有效期內(nèi)。2月23日出勤前體檢結(jié)論均為合格。經(jīng)向航醫(yī)和單位同事了解，證實(shí)4名飛行人員飛行前8小時(shí)內(nèi)未飲酒或含酒精飲料，也未服用任何藥物。從陸空通話和艙音記錄證實(shí)空中反應(yīng)良好，未出現(xiàn)身體失能情況。

飛行人員身體原因?qū)е率鹿实目赡苄钥梢耘懦?p>

(五)空中交通服務(wù)保障情況

1．天氣情況

當(dāng)天溫州本場16：00天氣實(shí)況；地面風(fēng)110度，5米／秒；碧空，能見度大于10公里；溫度15°C；露點(diǎn)12°C °；場壓1017mb。

當(dāng)天也沒有收到其他機(jī)組報(bào)告空中有不穩(wěn)定氣流和影響飛行的天氣現(xiàn)象。

2．管制指揮情況

塔臺(tái)值班人員：主班邱小勇，副班孔建祥，帶班主任邱云國(上述3人均持有正式管制執(zhí)照)，見習(xí)管制員李鐵軍。

指揮經(jīng)過和失去聯(lián)絡(luò)后的處置均正確無誤并符合管制要求。

3．通信導(dǎo)航設(shè)備保障情況

溫州機(jī)場無管制雷達(dá)設(shè)備。經(jīng)查閱有關(guān)記錄，通信導(dǎo)航設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。16：10至16：35期間，溫州塔臺(tái)共指揮5架飛機(jī)進(jìn)離場，通信暢通，沒有機(jī)組反映導(dǎo)航及儀表著陸系統(tǒng)有不正常情況。

空中交通服務(wù)原因造成事故的可能性可以排除。

(六)飛機(jī)配載情況

該機(jī)允許最大起飛重量100000公斤，本次實(shí)際起飛全重為80605公斤，飛機(jī)不超載。根據(jù)旅客座位分布、行李、貨物在地面裝艙位置，起飛前按載重平衡表要求計(jì)算，起飛重心位置27．7％CAX，著陸重心位置25．8％CAX。均在許可范圍內(nèi)。

飛機(jī)配載原因造成事故的可能性可以排除。

(七)安全保衛(wèi)情況

所有旅客、行李均接受了安全檢查；未發(fā)現(xiàn)危及空防安全的問題。貨物裝機(jī)前存放24小時(shí)，并經(jīng)過x光機(jī)檢查。飛機(jī)的警衛(wèi)監(jiān)護(hù)符合規(guī)定。經(jīng)對(duì)飛機(jī)殘片等取樣分析、鑒定，排除炸藥成分。經(jīng)對(duì)現(xiàn)場尸體損傷情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定，無人為加害因素。

人為破壞或外部因素加害造成事故的可能性可以排除。

二、實(shí)驗(yàn)和驗(yàn)證

調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場獲得的135搖臂與霓拉桿及0拉桿的連接進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，用TY154M飛機(jī)在地面做135搖臂與π3拉桿脫開后升降舵操縱試驗(yàn)，以及在模擬機(jī)上做了模擬脫開的飛行驗(yàn)證。

(一)實(shí)驗(yàn)分析

1． 135搖臂與0拉桿連接螺栓上安裝的螺母是自鎖螺母，且螺母尺寸(直徑8毫米，螺距1．25毫米)與螺栓尺寸(直徑7毫米，螺距1．00毫米)不匹配。這樣的螺母在使用過程中容易脫落，螺母脫落后，連接螺栓會(huì)逐漸退出和脫落并導(dǎo)致拉桿與搖臂脫開。

2．連接135搖臂與π3拉桿的螺栓和螺母均已丟失，但格臂耳孔中制造時(shí)壓入的襯套以及π3拉桿端頭沒有變形和損傷。在R3拉桿與135搖臂連接端的拉桿接頭上有一個(gè)萬向軸承，用線切割法將軸承的內(nèi)環(huán)剖開，借助儀器觀察，在軸承內(nèi)環(huán)內(nèi)表面有4條痕線。測(cè)量表明，這4條痕線的平均間距約1．00毫米，與連接螺栓的螺距(1．00毫米)相符，同時(shí)，4條痕線相對(duì)于軸承內(nèi)環(huán)的傾斜方向也與螺栓螺紋的傾斜方向相符。因此可以認(rèn)定這4條痕線是連接螺栓的螺紋留下的。這些螺紋痕跡表明：墜機(jī)前π3拉桿與搖臂連接處已出現(xiàn)螺母脫落、螺栓退出一定距離的現(xiàn)象。π3拉桿端頭以及搖臂耳孔襯套沒有大的損傷也說明，螺栓和螺母的脫落不是由于墜機(jī)時(shí)一次性受力過大而脫落。

3．135搖臂與π3拉桿連接的兩片耳片下緣各有5條圓弧形的刻痕，其損傷特點(diǎn)表明：墜機(jī)前π3拉桿已與搖臂完全脫開，由于拉桿與搖臂之間搭鐵帶的約束，拉桿端部與搖臂耳片曾發(fā)生多次刻壓干涉。

(二)地面試驗(yàn)

調(diào)查組在TY154M飛機(jī)上進(jìn)行了地面試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)Mπ3拉桿與135搖臂脫開情況，再現(xiàn)了π3拉桿與135搖劈的連接螺栓脫落后，駕駛桿、搖臂和升降舵的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。

1．螺栓在正常狀態(tài)和螺栓退出過程中的情況

螺母脫落后，在一段時(shí)間內(nèi)螺栓未退出，操縱系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常，螺栓連接點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的行程尺寸無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)。

將螺栓逐步向外退出時(shí)(每退出4～5毫米測(cè)量檢查1次)，在拉桿和搖臂脫開前，測(cè)量結(jié)果無變化，駕駛桿操縱無異常感覺，舵面按常規(guī)偏轉(zhuǎn)，螺栓偶有轉(zhuǎn)動(dòng)。

2．螺栓脫開后系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)情況

當(dāng)連接螺栓完全脫開后，將駕駛桿拉到底時(shí)，可見π3拉桿端頭伸出搖臂，然后再緩慢向前推桿，在推桿過程中，π3拉桿軸承內(nèi)環(huán)有時(shí)與播臀相碰并帶動(dòng)搖臂向下運(yùn)動(dòng)。當(dāng)π3拉桿端頭經(jīng)過搖臂繼續(xù)向下運(yùn)動(dòng)時(shí)，搭鐵帶逐漸拉直，此時(shí)，靠搭鐵帶拉動(dòng)搖臂向下，升降舵向下偏轉(zhuǎn)。推駕駛桿到底，升降舵最大可向下偏轉(zhuǎn)到約5°。在拉桿到底后的松桿中，π3拉桿端頭的突出部位碰上搖臀，可使升降舵迅速下偏到最大。

緩慢拉駕駛桿時(shí)，π3拉桿的頂部可能頂住播臂耳片的下織或拉桿頭肩部與揚(yáng)臂耳片內(nèi)側(cè)相碰，帶動(dòng)搖臂向上運(yùn)動(dòng)，從而使升降舵向上偏轉(zhuǎn)，但由于這種接觸隨時(shí)可能脫開，在試驗(yàn)時(shí)曾出現(xiàn)升降舵向上偏轉(zhuǎn)20°、18°、10°不等的情況。在向后拉駕駛桿的過程中，π3拉桿鋁管端部與垂直安定面17號(hào)肋膠板相碰卡阻，致使駕駛桿不能繼續(xù)向后拉動(dòng)，當(dāng)駕駛桿力很大時(shí)，π3拉桿才能繼續(xù)向上運(yùn)動(dòng)。

試驗(yàn)證實(shí)：連接螺栓脫開前，升降舵的操縱是正常的。連接螺栓脫落后，π3拉桿與135搖臂的連接脫開。這時(shí)，由于飛機(jī)結(jié)構(gòu)和搭鐵帶導(dǎo)向，靠拉桿頂端與搖臂的觸碰以及搭鐵帶的向下拉動(dòng)而通過助力器使升降舵舵面偏轉(zhuǎn)，其幅度在向下5°和向上20°之間。在π3拉桿與135搖臂的連接脫開后對(duì)升降舵的操縱沒有規(guī)律性，它取決于拉桿頂端與搖臂耳片觸碰的方式、搭鐵帶是否拉緊以及π3拉桿的運(yùn)動(dòng)是否受到飛機(jī)結(jié)構(gòu)的阻礙等因素。此時(shí)駕駛桿與升降舵的線性運(yùn)動(dòng)關(guān)系已不存在。

(三)模擬機(jī)驗(yàn)證

調(diào)查組成員在俄羅斯圣彼得堡模擬機(jī)訓(xùn)練中心進(jìn)行了驗(yàn)證飛行(由于模擬機(jī)未設(shè)置相應(yīng)的故障，所以驗(yàn)證人員改用其他方式試驗(yàn)，因而試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際情況可能會(huì)有差異。

1．根據(jù)數(shù)據(jù)記錄器提供的數(shù)據(jù)用駕駛桿操縱，模擬飛機(jī)失事時(shí)升降舵偏轉(zhuǎn)的角速度。試驗(yàn)結(jié)果，飛機(jī)過負(fù)載G的最大值大于記錄數(shù)據(jù)。

2．高度1000米，速度400公里／小時(shí)，將模擬機(jī)升降舵用液壓鎖住在保持飛機(jī)平衡的位置，不再使用俯仰操縱，用油門控制飛機(jī)的俯仰，試驗(yàn)飛機(jī)能否安全著陸。試驗(yàn)結(jié)果是：飛機(jī)不停地、周期性的俯仰飄擺，俯仰角在正、負(fù)20°左右，升降速率在10～20米／秒左右，周期在15～20秒之間。由于加油門的時(shí)機(jī)和飛行速度的不同，以上數(shù)據(jù)都有變化。因而，在升降舵操縱線系斷開后，不能避免飛機(jī)墜毀。

三、駕駛艙艙音記錄惰況和飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)分析

(一)艙音記錄情況

16：02，飛機(jī)過上饒前，機(jī)組感到駕駛桿位置太靠前了；16：07到16：08，機(jī)長安排旅客和乘務(wù)員向前移動(dòng)，又進(jìn)行了燃油轉(zhuǎn)輸。16：16，機(jī)長感覺：“一加油門，機(jī)頭就翹起來”，并說：“桿的位置和舵面位置不一致?！?6：26，機(jī)長說：“駕駛桿都頂?shù)降琢?，飛機(jī)沒有下降”。16：27，機(jī)長感覺：“桿‘輕’得很”。16：28，機(jī)長說：“駕駛桿的俯仰操縱就像飛模擬機(jī)斷開阻尼器的感覺”。16：29，機(jī)長布置副駕駛在放襟翼時(shí)注意觀察，如果有異常要幫助穩(wěn)住飛機(jī)。16：29：50，機(jī)長命令放起落架，16：30：04起落架放下。起落架放好后，機(jī)組放襟翼(據(jù)數(shù)據(jù)記錄器譯碼，襟翼并未放出)。16：30：09；機(jī)組有人喊：“收起來！”16：30：12，駕駛艙出現(xiàn)“稀里嘩啦”的物品碰撞聲，并出現(xiàn)了“迎角或過載大”警告。接看，又出現(xiàn)近地警告聲音以及機(jī)組人員的“釋壓！釋壓！”、?！皳炱饋恚±饋怼钡暮奥?，直至錄音結(jié)束。

(二)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性

B—2622飛機(jī)所裝飛行數(shù)據(jù)記錄器型號(hào)為MCPⅡ—64M，記錄介質(zhì)是磁帶，雙向循環(huán)記錄，為原蘇制產(chǎn)品。鑒于數(shù)據(jù)記錄器的損壞情況，無法按正常方式直接譯碼，調(diào)查組決定將數(shù)據(jù)記錄器送往獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)進(jìn)行譯碼處理。經(jīng)檢測(cè)確定，磁帶記錄數(shù)據(jù)的8個(gè)磁道中，只有1、4、6、8磁道有記錄，2、3、5、7磁道上基本沒有記錄信息。獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)的技術(shù)人員根據(jù)他們以往的經(jīng)驗(yàn)，使用專用設(shè)備，結(jié)合對(duì)數(shù)據(jù)合理性的分析對(duì)比和理論計(jì)算，在對(duì)重要參數(shù)的記錄信號(hào)進(jìn)行補(bǔ)碼處理后，得出了譯碼結(jié)果，并于4月下旬提交我方。我方有關(guān)技術(shù)人員對(duì)與事故有關(guān)的飛行階段及事故段的主要數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行了校核，并對(duì)譯碼數(shù)據(jù)的可靠性有以下分析：

1．一次性指令是可靠的

一次性指令僅占一個(gè)磁道，因此只要記錄在1、4、6、8這些基本完好的磁道上的一次性指令都是可靠的。這些指令如：起落架放下、近地警告、“迎角或過載大”警告、阻流板放出等。

2．大多數(shù)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)是可信的

數(shù)據(jù)的改變(包括增加或減少)會(huì)使各個(gè)磁道的記錄信息有“1”或“0”的變化，由于未記錄信息的2、3、5、7磁道分別與記錄信息基本完好的1、4、6、8磁道相鄰，因此如果在1、4、6、8磁道上有這種記錄信息變化，就可以反應(yīng)出數(shù)值增加或減小的變化趨勢(shì)。

3．具體數(shù)值具有可參考性

由于有一半磁道未記錄任何信息，因此大部分參數(shù)如果不作修正直接譯碼，所得到的具體數(shù)值是不正確的。但是飛行參數(shù)一般都有比較固定的變化范圍，所以參考正常磁帶對(duì)未記錄信息的2、3、5、7磁道進(jìn)行對(duì)比修正后，所得到的數(shù)據(jù)有可參考性。而且獨(dú)聯(lián)體航空委員會(huì)在圖波列夫設(shè)計(jì)局的協(xié)助下，結(jié)合理論計(jì)算也對(duì)數(shù)據(jù)恢復(fù)的可靠性提供了一定的幫助。因此大多數(shù)參數(shù)的具體數(shù)值也具有可參考性。

(三)譯碼數(shù)據(jù)分析

1．螺栓脫落階段數(shù)據(jù)分析

B—2622號(hào)飛機(jī)14：35起飛至16：01之前飛行未發(fā)現(xiàn)異常。

16l 01：55，飛機(jī)處于自動(dòng)駕駛儀保持下降狀態(tài)。此時(shí)舵機(jī)在7秒內(nèi)由0D轉(zhuǎn)到十14。，效應(yīng)機(jī)構(gòu)滯后3秒，也由十60轉(zhuǎn)至十180，同時(shí)駕駛桿位置由＋2°。移至＋6°，但此時(shí)艙面沒有同步改變，基本保持在原來的位置不動(dòng)。162：02：30，飛行員第一次反映“桿位太靠前了”。駕駛桿和舵機(jī)活塞桿位移相當(dāng)大，而升降舵不動(dòng)，可以推斷π3拉桿與135搖臂的連接螺栓在此之前已經(jīng)脫落。從這以后到起落架放下前，駕駛桿在中立位置附近有反復(fù)的動(dòng)作，但升降舵沒有相應(yīng)的變化，基本保持在＋60左右。從16：00：55到16：29：45下降高度過程中，中阻流板曾3次放出，以調(diào)整飛機(jī)的下降狀態(tài)。

2．飛機(jī)墜地階段數(shù)據(jù)分析

16：29：50，飛行高度1200米機(jī)組開始放起落架，16：30：04起落架放好。隨著起落架放出飛機(jī)出現(xiàn)下俯，飛行員拉桿保持，16：29：56到16：30：08在12秒鐘內(nèi)桿位由＋8°。拉至-2°。駕駛桿雖有10°的行程，但升降舵沒有相應(yīng)偏轉(zhuǎn)。飛機(jī)俯仰角由－3°增大到－8°，高度下降了100米左右。16：30：08，駕駛桿在1秒鐘內(nèi)由－2°向后拉到－10°，舵面也由－1°。迅速偏轉(zhuǎn)至－14°。由于升降舵突然上偏，使飛機(jī)俯仰角由原來的－8°減小到0°，瞬間垂直過載達(dá)到1．9G，局部迎角達(dá)17°，并出現(xiàn)“迎角或過載大”警告。接著駕駛桿又在2秒鐘內(nèi)由—10°前推到＋7°，舵面也由－14°快速下偏到＋20°，瞬間飛機(jī)迎角和過載發(fā)生了急劇變化，局部迎角由＋17°嚴(yán)減小到－6°，垂直過載由＋1．9G減小到－0．6G，造成駕駛艙非固定物體拋起，飛機(jī)大幅度下俯，10秒鐘內(nèi)俯仰角達(dá)到－58°，下降率約為100米／秒，同時(shí)速度迅速增加。此后幾秒鐘內(nèi)，駕駛桿的位置由＋7°。拉至－12°，但舵面在10秒鐘內(nèi)沒有改變，仍停留在＋20°，在記錄的最后3秒內(nèi)；舵面偏轉(zhuǎn)到＋10°，但已不能改變飛機(jī)的俯沖狀態(tài)，最后以約57°的下俯角，約600公里/小時(shí)的速度俯沖撞地。

分析表明：起落架放下后，升降舵對(duì)駕駛桿操縱的反應(yīng)仍處在不正常狀態(tài)。在16：30：08和16：30：10大幅度拉桿和推桿時(shí)，雖然升降舵作出了反應(yīng)，但這種反應(yīng)不是按正常線性規(guī)律變化，致使飛機(jī)出現(xiàn)了極不正常的狀態(tài)，最后10多秒鐘時(shí)間，升降舵對(duì)駕駛桿操縱反應(yīng)失常的現(xiàn)象再次發(fā)生，最終導(dǎo)致飛機(jī)不能控制。

四、原因分析

根據(jù)飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)及駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息分析，螺栓脫落前，飛行正常，螺栓脫落后，無論在自動(dòng)駕駛或人工操縱飛行狀態(tài)，駕駛桿對(duì)升降舵的操縱都已失常，隨即飛行員就感覺到飛機(jī)的俯仰操縱不正常，由于此時(shí)飛機(jī)重心變化不大，機(jī)組在采取了向前移動(dòng)旅客和放出阻流板的方法后，可以勉強(qiáng)使飛機(jī)維持下降狀態(tài)。隨著起落架放出，飛機(jī)產(chǎn)生下俯力矩，飛行員拉桿試圖保持飛機(jī)狀態(tài)，但是，由于升降舵的操縱已不正常，飛機(jī)繼續(xù)下俯。操縱出現(xiàn)反常情況；飛行員加大拉桿量，這時(shí)，正如地面試驗(yàn)所表明，由于π3拉桿與135搖臂的觸碰，升降舵突然上偏，飛機(jī)猛烈上仰。為了克服這種猛烈上仰的趨勢(shì)，飛行員快速推桿，由于俯仰操縱已經(jīng)失去了線性變化規(guī)律，升降舵急速向下偏轉(zhuǎn)至最大，飛機(jī)大幅度下俯，沖向地面。最后，飛行員雖盡力拉桿，但舵面沒有相應(yīng)的變化，飛機(jī)未能改出俯沖狀態(tài)。

通過調(diào)查取證、對(duì)殘骸的實(shí)驗(yàn)分析、地面試驗(yàn)和模擬機(jī)驗(yàn)證以及飛行數(shù)據(jù)記錄器(FDR)和駕駛艙艙音記錄器(CVR)提供的信息，可以證實(shí)以下幾點(diǎn)：

1．B—2622號(hào)機(jī)在向溫州機(jī)場下降進(jìn)近過程中，由于失去對(duì)俯仰通道的操縱而墜地失事；

2．飛機(jī)俯仰通道失去操縱的原因，是由于飛機(jī)升降舵操縱系統(tǒng)的π3拉桿與135搖臂的連接在飛行中脫開，升降舵操縱失效而造成的；

3．根據(jù)實(shí)驗(yàn)和分析，π3拉桿與135格臂的脫開最大可能是由于在拉桿與搖臂的連接螺栓上安裝了自鎖螺母，而不是規(guī)范中規(guī)定安裝的用開口銷保險(xiǎn)的花螺母，并且螺母比螺栓的尺寸大，不能保證限動(dòng)的功能。

盡管做了大量調(diào)查工作，仍然不能確定是在俄羅斯大修時(shí)還是以后西南航空公司維修中，在該拉桿和搖臂的連接處安裝了自鎖螺母。

五、結(jié)論

在TY154M／B—2622飛機(jī)的升降舵操縱系統(tǒng)中，最大可能是錯(cuò)誤地安裝了不符合規(guī)定的自鎖螺母，而在維修中又未能予以發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)飛行中螺母旋出，連接螺栓脫落，造成飛機(jī)俯仰通道的操縱失效而失事。

這是一起特別重大的責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

(一)王如樣，男，漢族，中共黨員，1940年4月生，1958年9月參加工作，1995年12月任西南航空公司總經(jīng)理，全面主管公司的安全生產(chǎn)工作，是公司安全第一責(zé)任人； “安全第一”的思想不夠牢固，對(duì)公司安全管理工作中存在的問題督促解決不力，對(duì)飛機(jī)維修工作中的失職行為失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分，免去總經(jīng)理職務(wù)。

(二)楊發(fā)高，男，漢族，中共黨員，1939年12月生，1963年9月參加工作，1992年4月任公司黨委書記，未能認(rèn)真貫徹黨的安全工作指導(dǎo)思想—，思想政治工作不力；未能協(xié)助公司領(lǐng)導(dǎo)解決安全管理和維修工作中存在的問題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免去現(xiàn)任職務(wù)。

(三)嚴(yán)達(dá)圣；男，漢族，中共黨員，1939年9月生，1963年9月參加工作，1995年6月任西南航空公司副總經(jīng)理，分管公司的機(jī)務(wù)工作，對(duì)飛機(jī)維修廠存在的安全管理問題和維修工作中的失職行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，對(duì)事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

(四)姚軍，男，漢族，中共黨員，1962年1月生，1983年7月參加工作，1996年5月任維修廠廠長；全面主管維修廠的安全生產(chǎn)工作，是維修廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)維修工作要求不嚴(yán)，落實(shí)規(guī)章不力，對(duì)TY154車間維修工作失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

(五)蔡寧，男，漢族，中共黨員，1962年10月生，1983年7月參加工作，1994年10月任維修廠副廠長兼總檢驗(yàn)師，分管維修質(zhì)量工作。一直未能解決工廠維修工作和有關(guān)科室工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低的問題，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。

(六)鐘德超，男，漢族，中共黨員，1963年9月生，1985年7月參加工作，1995年I月任維修廠副廠長兼總工程師，分管維修廠的技術(shù)和培訓(xùn)工作。未能解決維修廠機(jī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)偏低的問題，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

(七)王思福，男，漢族，中共黨員，1949年2月生，1969年4月參加工作，1997年11月任維修廠副廠長，分管行政工作。1998年12月兼任八車間主任，對(duì)八車間業(yè)務(wù)和安全管理工作失察，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。

(八)馬征宇，男，漢族，中共黨員，1961年9月生，1982年7月參加工作，1996年10月任八車間黨支部書記，思想政治工作不力，未能協(xié)助車間領(lǐng)導(dǎo)解決機(jī)務(wù)人員工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規(guī)章制度貫徹不力的問題，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)資任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(九)高天云，男，漢族，中共黨員，1949年12月生，1965年9月參加工作，1992年11月至1998年1I月任八車間主任，1998年12月起任八車間第二主任。長期以來未能解決八車間機(jī)務(wù)維修工作標(biāo)準(zhǔn)不高、技術(shù)素質(zhì)偏低、規(guī)章制度貫徹不力的問題，負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(十)丁永全，男，漢族，中共黨員，1950年6月生，1969年4月參加工作，1987年10月任八車間副主任，分管車間質(zhì)量工作，同時(shí)作為2622飛機(jī)最后一次定撿的負(fù)責(zé)人，對(duì)加2號(hào)飛機(jī)的最后一次定檢工作失察；對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

(十一)王亞生，男，漢族，1963年8月生，1981年參加工作，八車間機(jī)械工段副工段長，作為2622飛機(jī)最后一次定檢的工段負(fù)責(zé)人，對(duì)2622號(hào)飛機(jī)最后一次定檢工作失察，對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)資任，給予行政降級(jí)處分。

維修廠職工寥新志、鐘健、欒文忠、余波、伍健參加了2622號(hào)飛機(jī)最后一次定檢平垂尾操縱系統(tǒng)的檢查工作，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，責(zé)成西南航空公司嚴(yán)肅處理。

七、事故教訓(xùn)

(一)西南航空公司在安全管理工作的指導(dǎo)思想上，“安全第一”的思想樹立得不牢固。在經(jīng)歷了較長時(shí)間平穩(wěn)的安全形勢(shì)后，公司領(lǐng)導(dǎo)滋長了麻痹思想，存在盲目樂觀情緒，看成績多，看問題少，對(duì)存在的安全隱患和問題的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，不能正確對(duì)待有關(guān)部門的批評(píng)意見。在處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系問題上，有時(shí)顧此失彼。公司發(fā)生的一些事故征候，沒有及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。

(二)在安全管理上，西南航空公司主要領(lǐng)導(dǎo)沒有認(rèn)真落實(shí)民航總局提出的思想、精力、工作“三到位”的要求。公司主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全問題就事論事多，忙于日常事務(wù)。深人基層少。有些基層干部不敢嚴(yán)格管理，對(duì)不良風(fēng)氣糾正不力，致使上級(jí)要求和公司的規(guī)章制度無法真正路實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)班子沒有充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用，不能實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)，沒有采取果斷有力的措施解決安全管理中存在的突出問題，致使規(guī)章制度和安全措施不落實(shí)，上緊下松，基層梗阻問題長期沒有得到解決。如，西南航空公司成都飛行部一些飛行人員追求物質(zhì)利益，講待遇，不講原則，飛行作風(fēng)和組織紀(jì)律性差，這些問題一直未能得到根本解決。

(三)機(jī)務(wù)維修管理工作不力，維護(hù)工作有失職行為。主要表現(xiàn)在：

1．維修工作標(biāo)準(zhǔn)不高、要求不嚴(yán)，對(duì)一些人為差錯(cuò)沒有嚴(yán)格按“四不放過”的原則進(jìn)行處理，很少從主觀方面、從責(zé)任心方面查找原因，強(qiáng)調(diào)客觀原因較多。如，1999年4月19日，職工陳治倫在做B2832號(hào)飛機(jī)更換06號(hào)單元體，因不慎而受傷，工作尚未完成離開現(xiàn)場，發(fā)動(dòng)機(jī)高級(jí)齒輪箱后定位保險(xiǎn)螺栓未擰緊，這個(gè)必檢項(xiàng)目沒有第二人檢查把關(guān)，就簽署放行飛機(jī)。第二天該機(jī)繼續(xù)執(zhí)行成都～北京～貴陽的航班任務(wù)，后在貴陽對(duì)飛機(jī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)了螺栓未擰緊的問題。事后，航修廠只對(duì)工作者進(jìn)行了處分，沒有認(rèn)真檢查和分析這起事件中存在的管理問題，更沒有追查其他管理人員的責(zé)任。

2．對(duì)機(jī)務(wù)維修人員的基本知識(shí)和基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)不夠，很多一線工人理論知識(shí)缺乏，人員技術(shù)責(zé)質(zhì)偏低，沒有全面理解和掌握工作單卡的要求，知識(shí)不能融匯貫通，維修質(zhì)量不高。業(yè)務(wù)骨干不能得到及時(shí)復(fù)訓(xùn)，技術(shù)水平難以提高。

3．航修廠規(guī)章制度不夠完善。有的規(guī)定不配套，沒有形成嚴(yán)密的體系，有些還存嚴(yán)重缺陷。如，工作單的設(shè)置與生產(chǎn)管理脫節(jié)，定檢工作分多段完成，但有的工作單只有一段的工作者簽字。

4．安全教育工作和規(guī)章制度不落實(shí)，滿足于傳達(dá)上級(jí)文件，督促檢查不力，深入基層幫助和指導(dǎo)不夠，規(guī)章制度和安全措施沒有真正落實(shí)到基層，違反操作現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生1998年10月27日，八車間機(jī)械工段早上送TY154／2618號(hào)飛機(jī)，發(fā)現(xiàn)左內(nèi)中主輪見線四層，因怕延誤航班，違章放行飛機(jī)。按規(guī)定，見線三層就要更換。這個(gè)事例說明，一些基層干部和一線職工安全和規(guī)章意識(shí)淡薄，不能正確處理安全與正點(diǎn)的關(guān)系。

(四)西南航空公司思想政治工作薄弱，未發(fā)揮對(duì)安全工作的保障作用。在公司效益滑坡、勞動(dòng)分配制度調(diào)整、企業(yè)改制等形勢(shì)下，公司黨委對(duì)職工的思想狀況研究不夠，辦法不多，措施不力。思想政治工作未能深入基層，職工的各種思想問題未能得到及時(shí)的引導(dǎo)和解決，增加了安全管理的難度。由于干部缺乏向心力，企業(yè)缺乏凝聚力，職工缺乏主人翁責(zé)任感和敬業(yè)精神，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。

八、安全措施建議

(一)正確認(rèn)識(shí)俄制(和國產(chǎn))航空器與英美制航空器設(shè)計(jì)上的差距，針對(duì)各項(xiàng)特點(diǎn)制定相應(yīng)的維護(hù)規(guī)則。如俄制TY154飛機(jī)升降舵子系統(tǒng)在舵機(jī)前是雙套(或多套)操縱系統(tǒng)(桿操縱和自動(dòng)駕駛的電信號(hào)操縱)，但在舵機(jī)后只有單套操縱拉桿進(jìn)行操縱；而英美制飛機(jī)升降舵系統(tǒng)的操縱及操縱子系統(tǒng)都直接控制升降舵助力器上。要充分認(rèn)識(shí)俄制飛機(jī)的特殊性，有針對(duì)性采取有效可靠的維護(hù)方式。維護(hù)俄制飛機(jī)，不得隨意改變維修方式，執(zhí)行維修工作卡時(shí)必須對(duì)照和遵守相關(guān)的工藝卡。

(二)正確認(rèn)識(shí)俄制航空器與英美制航空器在維護(hù)維修思路上的差異。注重維修、維護(hù)工作的有效性。俄制航空器的維護(hù)、維修思想是經(jīng)驗(yàn)型。在工作中除了要使用工卡外，還需充分了解相關(guān)工藝卡的內(nèi)容，并要注意積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，真正完成工卡所規(guī)定的內(nèi)容。而英美制航空器的維修、維護(hù)思想是程序型，只要合格的維修人員認(rèn)真執(zhí)行工作卡就可較好地完成相關(guān)工作。因此在同時(shí)擁有俄制、英美制航空器的企業(yè)要充分認(rèn)識(shí)到這種特殊性。

(三)深化維修工程管理工作，使維修工作真正落到實(shí)處。認(rèn)真吸取西南航空公司“2·24”事故教訓(xùn)。檢查、完善各種工藝單、卡，使工藝單、卡的工作內(nèi)容易于理解，方便執(zhí)行。實(shí)施維修工作單制度，是維修行業(yè)的規(guī)矩，不應(yīng)把它當(dāng)作教條或是應(yīng)付檢查的形式，而要逐項(xiàng)完成落實(shí)，并注重效果。對(duì)可能影響飛行安全的重大、多發(fā)性故障要認(rèn)真組織力量研究、攻關(guān)，找出故障的真正原因，采取有效措施，保證飛行安全。

(四)加強(qiáng)維修生產(chǎn)管理，合理安排維修、定檢計(jì)劃，合理安排人員、器材、維修工時(shí)，做好各項(xiàng)維修工作的保證和支援工作。要加強(qiáng)單位領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控部門對(duì)維修工作中規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查力度，對(duì)凡涉及到規(guī)定的必檢項(xiàng)目，必須落實(shí)到專人檢查。對(duì)出現(xiàn)的違章現(xiàn)象必須嚴(yán)肅處理。

(五)加強(qiáng)人員培訓(xùn)工作，使維修、維護(hù)工作能真正落到實(shí)處。“2，24”事故的教訓(xùn)中重要一條是缺乏對(duì)人員的培訓(xùn)，今后要加強(qiáng)維修人員的培訓(xùn)工作，特別要注重維修基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，要有針對(duì)性地對(duì)負(fù)責(zé)不同機(jī)型人員采取不同的培訓(xùn)內(nèi)容。要加強(qiáng)定檢前的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)定檢中的關(guān)鍵點(diǎn)及重要點(diǎn)的工作知識(shí)，使所有工作人員清楚工作內(nèi)容和工作目的，真正完成維護(hù)工作項(xiàng)目，做到有效地維修。

“2·24”特大飛行事故調(diào)查組

一九九九年十二月二十二日