2016年9月1日下午17時(shí)左右，位于鹽城市城南新區(qū)伍佑街道的鹽城市城南新區(qū)劉書存冷藏廠，在對(duì)廚房操作間外側(cè)過道進(jìn)行改造安裝小型鋼結(jié)構(gòu)彩鋼板棚時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，市安監(jiān)局城南分局第一時(shí)間在事故統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)中進(jìn)行上報(bào)，并進(jìn)行了初步調(diào)查，鑒于死者死因存疑，經(jīng)鹽城市公安局城南新區(qū)分局伍佑派出所委托鹽城市公安局物證鑒定所進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，確認(rèn)死因?yàn)殡姄?，該起事故為生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號(hào)）相關(guān)規(guī)定要求，市政府委托市安監(jiān)局會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、商務(wù)局等部門和單位于2016年12月7日組成事故調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)，事故調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院派員，并聘請(qǐng)電氣專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)取證分析、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專家論證意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）鹽城市城南新區(qū)劉書存冷藏廠概況

鹽城市城南新區(qū)劉書存冷藏廠（以下簡(jiǎn)稱“劉書存冷藏廠”）：位于鹽城市城南新區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)，類型為個(gè)體工商戶，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，經(jīng)營(yíng)者為劉書存，工商注冊(cè)日期為2011年3月2日。經(jīng)營(yíng)范圍為水產(chǎn)品倉儲(chǔ)與銷售；散裝食品批發(fā)與零售（除食鹽批發(fā)）；餐飲服務(wù)；棋牌服務(wù)。2016年初，為開展餐飲服務(wù)，劉書存冷藏廠在其工商注冊(cè)的餐飲服務(wù)場(chǎng)所對(duì)外掛“珠溪銘苑大酒店”招牌（“珠溪銘苑大酒店”名稱未經(jīng)工商注冊(cè)）。

（二）鹽城市城南新區(qū)劉書存冷藏廠建設(shè)和經(jīng)營(yíng)情況

劉書存冷藏廠經(jīng)營(yíng)者為劉書存，男，40歲，家住城南新區(qū)伍佑街道伍西村五組104號(hào)（2007年10月前在伍西村八組居?。?。因原居住房屋年久失修，2007年10月，劉書存向原亭湖區(qū)伍佑鎮(zhèn)人民政府申請(qǐng)遷建宅基地到伍西村五組居住，2008年2月份市國(guó)土局向其頒發(fā)了《建設(shè)用地批準(zhǔn)書》（亭湖區(qū)〔2008〕伍字第057號(hào)），批準(zhǔn)用地面積135㎡，建、構(gòu)筑物占地面積≤94.5㎡，建設(shè)工期2008年2月至2009年2月。亭湖區(qū)伍佑鎮(zhèn)人民政府于2008年2月向其頒發(fā)《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（編號(hào)：20080008），建設(shè)項(xiàng)目名稱為：主房、廚房改建。建設(shè)規(guī)模為：主房改建15×8×2=240㎡，檐高6.2m；廚房改建8×5×2=80㎡，檐高5.6m。與此同時(shí)，劉書存又租用該宅基地旁伍西村村民嚴(yán)長(zhǎng)華的一畝三分自留地，新建冷藏廠。

冷藏廠自2008年4月8日開工，同年6月主體工程完工，劉書存在其宅基地和租用的自留地上砌筑圍墻，并建成兩層樓房，其中一層為冷庫（共9間冷庫），二樓為自己居住使用。因該建筑物及其附屬設(shè)施占地已達(dá)800㎡左右，超過建設(shè)用地批準(zhǔn)面積，2008年6月7日，原伍佑鎮(zhèn)國(guó)土所工作人員蔡玉高、彭正東等人與劉書存談話了解情況，制作了《土地違法案件調(diào)查筆錄》及《土地違法案件現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)筆錄》，并拍攝了現(xiàn)場(chǎng)照片，指出其違法用地行為，要求其停工，拆除圍墻，聽候處理。劉書存口頭作了整改承諾。但此后，伍佑鎮(zhèn)國(guó)土所未對(duì)該土地違法行為進(jìn)行進(jìn)一步處理。劉書存則繼續(xù)施工，直至全部完工。

2011年3月2日，劉書存向鹽城工商局亭湖分局伍佑工商所申請(qǐng)辦理冷藏廠工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。在申辦執(zhí)照過程中，劉書存本人書面承諾位于鹽城市亭湖區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)的住所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）為非住宅；同時(shí)，伍佑街道辦事處也為其出具了非居住用房的證明。原鹽城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人員施建全等人出具了“經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，鹽城市亭湖區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)系經(jīng)營(yíng)性用房”的《申請(qǐng)材料核實(shí)情況報(bào)告書》。同日，鹽城工商局亭湖分局發(fā)出《準(zhǔn)予個(gè)體工商戶登記通知書》（編號(hào)：個(gè)體工商戶登記〔2011〕第03020005號(hào)），明確字號(hào)名稱為：鹽城市亭湖區(qū)伍佑劉書存冷藏廠；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為：亭湖區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)（12）；經(jīng)營(yíng)期限為2011年3月2日至2014年3月1日；經(jīng)營(yíng)范圍為預(yù)包裝食品批發(fā)與零售。此后，劉書存于2014年3月24日申請(qǐng)變更登記，將原經(jīng)營(yíng)范圍變更為散裝食品批發(fā)與零售（除食鹽批發(fā)），水產(chǎn)品倉儲(chǔ)與銷售。2015年10月8日，為增加餐飲服務(wù)和棋牌服務(wù)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，劉書存再次申請(qǐng)變更登記，將經(jīng)營(yíng)范圍變更為：水產(chǎn)品倉儲(chǔ)與銷售；散裝食品批發(fā)與零售（除食鹽批發(fā)）；餐飲服務(wù)；棋牌服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。同時(shí)，因伍佑街道已由亭湖區(qū)管轄劃歸城南新區(qū)管轄，劉書存同時(shí)將注冊(cè)登記名稱由“鹽城市亭湖區(qū)伍佑劉書存冷藏廠”變更為“鹽城市城南新區(qū)劉書存冷藏廠”；將經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所由“鹽城市亭湖區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)”變更為“鹽城市城南新區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)”。

2015年11月份起，劉書存在原違法占地并擴(kuò)建的房屋及圍墻基礎(chǔ)上，用彩鋼板搭建了鋼架大棚，并在內(nèi)部進(jìn)行分隔，裝修成餐飲服務(wù)的宴會(huì)大廳和包廂，二樓住房也部分改造成包廂和棋牌室，可以容納約250人同時(shí)就餐。2016年1月下旬，該場(chǎng)所投入經(jīng)營(yíng)。2016年12月，事故調(diào)查組委托鹽城市勘察測(cè)繪院現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，劉書存冷藏廠總建筑面積達(dá)1623.86㎡，一層建筑面積1354.51㎡，二樓建筑面積269.35㎡，其中冷庫面積394.30㎡，餐飲服務(wù)及棋牌服務(wù)面積477.91㎡。

經(jīng)查，劉書存冷藏廠自2008年建成至今，水產(chǎn)品倉儲(chǔ)與銷售經(jīng)營(yíng)活動(dòng)一直正常開展；其餐飲服務(wù)自2016年1月下旬至2016年9月1日事故發(fā)生之日，正常經(jīng)營(yíng)。在此期間，劉書存冷藏廠未取得相應(yīng)的規(guī)劃許可、經(jīng)營(yíng)性建設(shè)用地許可、消防許可、餐飲服務(wù)食品經(jīng)營(yíng)許可；劉書存在2011年3月申請(qǐng)領(lǐng)取個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照時(shí)，使用虛假經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明騙取注冊(cè)登記。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年7月22日，劉書存冷藏廠向市食品藥品監(jiān)督局城南分局申請(qǐng)領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證，該局予以受理并于2016年7月27日派員到現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所存在“冷菜間內(nèi)有生食，沒有紫外線燈，專間內(nèi)沒有水池，沒有二次更衣室，冷菜間需要重新改造”等9項(xiàng)問題，核查人員制作了《食品經(jīng)營(yíng)許可現(xiàn)場(chǎng)核查記錄》，并要求劉書存限期整改。為此，劉書存擬將后廚操作間與前排冷庫間約1.9米寬的過道改造成配菜間，與廚房分開，以達(dá)到制售冷食類食品、生食類食品應(yīng)當(dāng)設(shè)立相應(yīng)制作專間的要求。

2016年8月29日，劉書存電話聯(lián)系做腳手架租賃生意的李兵，問其能否幫他在飯店廚房外搭建一個(gè)平臺(tái)。由于李兵自己沒空做，就將這個(gè)業(yè)務(wù)介紹給做彩鋼瓦生意的蔡珍偉（無電工操作證、無高處作業(yè)操作證、無焊接作業(yè)操作證）。8月30日，李兵和蔡珍偉一同到劉書存冷藏廠丈量了搭建彩鋼板棚的尺寸。經(jīng)蔡珍偉測(cè)算，人工費(fèi)300元/天（實(shí)際工期為1天），材料費(fèi)另算。8月30日晚，劉書存電話詢問李兵搭建平臺(tái)相關(guān)情況。李兵將搭建彩鋼板棚所需費(fèi)用告知了劉書存，得到劉書存認(rèn)可后，李兵將劉書存的電話號(hào)碼提供給蔡珍偉，讓他們自己具體聯(lián)系搭建彩鋼板棚的相關(guān)事宜。

2016年9月1日上午9時(shí)左右，蔡珍偉攜帶電焊機(jī)、手槍鉆等工具到劉書存冷藏廠制作彩鋼板棚（經(jīng)事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)勘查，蔡珍偉搭設(shè)的彩鋼板棚為小型鋼結(jié)構(gòu)，上覆彩鋼板，為全封閉頂棚；東側(cè)高2.69米，西側(cè)高2.19米）。至當(dāng)日中午12時(shí)左右，蔡珍偉結(jié)束鋼結(jié)構(gòu)架設(shè)工作并回家（架設(shè)鋼結(jié)構(gòu)過程中，涉及使用焊接作業(yè)將橫檔與角鐵相連，形成鋼結(jié)構(gòu)框架）。下午14時(shí)左右，蔡珍偉攜帶中午在家加工完成的6張瓦棱型彩鋼板到劉書存冷藏廠繼續(xù)制作彩鋼板棚（按照制作流程，需登上扶梯將彩鋼板鋪設(shè)在上午安裝好的鋼結(jié)構(gòu)框架上，并站到彩鋼板上方，用手槍鉆將彩鋼板固定至鋼結(jié)構(gòu)上）。

在過道上方，原有一水泥頂棚，在頂棚上裝有圓形吸頂燈用作該間的照明，控制開關(guān)在餐廳大廳的西南角。為便于新操作間的正常照明，蔡珍偉用二根單股銅塑線（線徑為2.5mm2，一根黃線，一根藍(lán)線）與吸頂燈燈座內(nèi)的導(dǎo)線相連，連同一根1.5 mm2的雙芯白色護(hù)套線（沒有與電源連接）從彩鋼板鐵皮的夾層中穿引至棚下（無任何保護(hù)措施，應(yīng)加設(shè)套管保護(hù)），其中黃色（火線）的絕緣層被彩鋼板鐵皮劃破，其破損處露出的銅線與彩鋼鐵皮直接接觸。彩鋼板鋪設(shè)結(jié)束后（推測(cè)時(shí)間為下午4時(shí)許），蔡珍偉收拾工具和未用完的小配件材料，從棚頂下來。就在此時(shí)，控制后廚操作間南側(cè)過道燈的開關(guān)被閉合通電，導(dǎo)致整個(gè)棚子處于帶電狀態(tài)。蔡珍偉左前臂接觸到通電的彩鋼板鐵皮時(shí)形成電流回路而觸電倒地。下午5時(shí)30分左右，廚師陶飛到廚房南側(cè)準(zhǔn)備打開煤氣開關(guān)時(shí)，發(fā)現(xiàn)倒地的蔡珍偉，立即呼喊廚房里間的雜工李秀珍向站在酒店門口的劉書存報(bào)告情況。

（二）應(yīng)急救援情況

劉書存接到事故報(bào)告后分別撥打“110”、“120”進(jìn)行報(bào)警求援。伍佑派出所干警及“120”急救車隨后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，由“120”急救車將蔡珍偉送鹽城市第三人民醫(yī)院（南院）搶救，經(jīng)醫(yī)生診斷已經(jīng)死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，伍佑街道辦事處及伍佑派出所參與協(xié)調(diào)，協(xié)助開展善后處理工作。經(jīng)死者親屬與劉書存冷藏廠經(jīng)營(yíng)者劉書存雙方多次協(xié)商，但由于賠償款數(shù)額未能達(dá)成一致，善后工作至事故調(diào)查終結(jié)尚未結(jié)束。目前，劉書存冷藏廠經(jīng)營(yíng)者劉書存于2016年12月9日先行賠付5萬元，用于蔡珍偉喪葬費(fèi)用，其余賠償費(fèi)用擬通過法院判決實(shí)施。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。蔡珍偉，男，26歲，身份證號(hào)碼：320911199008226674，住址：鹽城市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)步鳳鎮(zhèn)南舍村六組47號(hào)。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約5萬元（不包含事故賠償費(fèi)用等）。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.蔡珍偉無電工作業(yè)操作證，違章操作，照明電路敷設(shè)不符合規(guī)范，未按規(guī)范要求選用護(hù)套絕緣導(dǎo)線（現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際選用的是單股銅芯線），導(dǎo)線下引穿越彩鋼板夾層時(shí)未加套管保護(hù)，導(dǎo)致導(dǎo)線絕緣層被彩鋼板鐵皮劃破，其破損處露出的銅線與彩鋼板鐵皮直接接觸。導(dǎo)線通電后，導(dǎo)致彩鋼板鐵皮處于帶電狀態(tài)。

2.劉書存冷藏廠安裝的剩余電流保護(hù)裝置（漏電保護(hù)器）失效。蔡珍偉搭設(shè)的彩鋼板棚上方吸頂燈燈座照明線路安裝有剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置（型號(hào)：DZ47LE-63，動(dòng)作時(shí)間≤0.1S），但手動(dòng)實(shí)驗(yàn)不起跳。當(dāng)電流通過彩鋼板鐵皮與人體接觸時(shí)，220V單相電路系統(tǒng)工作，該線路安裝的剩余電流保護(hù)裝置不能動(dòng)作，未能起到保護(hù)作用。

（二）間接原因

1.劉書存冷藏廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理缺失，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒有按規(guī)范要求定期操作剩余電流保護(hù)裝置實(shí)驗(yàn)按鈕，檢查其動(dòng)作特性是否正常；將彩鋼板棚的制作安裝項(xiàng)目交由無高處作業(yè)、焊接作業(yè)等特種作業(yè)操作證人員施工，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專人進(jìn)行安全管理，確保安全操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，是事故發(fā)生的主要原因。

2.劉書存冷藏廠違反土地使用和建設(shè)工程規(guī)劃許可，擅自進(jìn)行冷藏廠及餐飲項(xiàng)目建設(shè)，使用虛假材料騙取個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照，違法違規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，是事故發(fā)生的次要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門和單位履職情況

1.伍佑街道辦事處及其相關(guān)單位監(jiān)督檢查工作不到位。

（1）經(jīng)濟(jì)服務(wù)中心（掛“安監(jiān)站”牌子）負(fù)責(zé)招商引資、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工業(yè)經(jīng)濟(jì)、服務(wù)業(yè)經(jīng)濟(jì)、安全生產(chǎn)、環(huán)保、統(tǒng)計(jì)等工作。日常監(jiān)管不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位監(jiān)督檢查不到位，未對(duì)劉書存冷藏廠開展過安全檢查工作；對(duì)2016年6月下旬至9月底全市集中開展安全環(huán)保執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)工作貫徹執(zhí)行不力，對(duì)企業(yè)自查自糾工作未督促檢查落實(shí)到位。

（2）社會(huì)管理中心（下設(shè)“行政執(zhí)法中隊(duì)”）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城市建設(shè)、城市管理、農(nóng)村民房建設(shè)規(guī)劃管理、土地管理、拆遷安置工作。日常巡查督查不到位，對(duì)劉書存冷藏廠未取得規(guī)劃手續(xù)違章搭建的情況失察，未能發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止劉書存冷藏廠違章搭建行為，未報(bào)請(qǐng)上級(jí)部門進(jìn)行處罰或者強(qiáng)制性拆除，致使劉書存冷藏廠經(jīng)營(yíng)期間違法違規(guī)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積。

（3）伍佑街道辦事處對(duì)伍佑街道安監(jiān)站人員未按規(guī)定配備到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位；貫徹執(zhí)行全市集中開展安全生產(chǎn)執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)工作不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)自查自糾工作未部署落實(shí)到位；對(duì)轄區(qū)內(nèi)違章建筑整治不力；并曾于2011年3月劉書存申請(qǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照時(shí)為其提供虛假房屋使用性質(zhì)證明。

2.有關(guān)監(jiān)管單位未認(rèn)真履行職責(zé)，監(jiān)督檢查和處理措施不到位。

（1）市國(guó)土局城南分局伍佑國(guó)土所日常監(jiān)管不到位。2008年6月7日，原鹽城市亭湖區(qū)伍佑國(guó)土所工作人員蔡玉高、彭正東等對(duì)劉書存冷藏廠施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)劉書存未按照批準(zhǔn)內(nèi)容建設(shè)，擅自將一樓改造并違法占地建設(shè)冷庫、圍墻等建筑和設(shè)施。國(guó)土所工作人員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)和詢問，向國(guó)土所負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并到現(xiàn)場(chǎng)制止，但未能有效制止其違法行為。但原鹽城市亭湖區(qū)伍佑國(guó)土所對(duì)劉書存冷藏廠違法占用土地這一情況沒有依法上報(bào)，提請(qǐng)上級(jí)主管部門進(jìn)行行政處罰，放任劉書存冷藏廠持續(xù)違法占用土地。伍佑街道由亭湖區(qū)劃歸鹽城城南新區(qū)后，城南國(guó)土分局伍佑國(guó)土所對(duì)2015年底劉書存冷藏廠違法占地搭建大棚開展餐飲服務(wù)情況檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

（2）原鹽城工商局亭湖分局伍佑工商所現(xiàn)場(chǎng)核查不嚴(yán)。2011年3月，劉書存到原鹽城工商局亭湖分局伍佑工商所申請(qǐng)辦理《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，原鹽城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人員施建全、柏志方到現(xiàn)場(chǎng)核查，未經(jīng)認(rèn)真核實(shí)，認(rèn)定劉書存位于鹽城市亭湖區(qū)伍佑街道辦事處伍西村五組104號(hào)房屋系經(jīng)營(yíng)性用房，并認(rèn)為核查情況符合發(fā)照要求，建議予以核準(zhǔn)登記。為此，2011年3月2日，原鹽城工商局亭湖分局準(zhǔn)予登記，字號(hào)名稱為“鹽城市亭湖區(qū)伍佑劉書存冷藏廠”，經(jīng)營(yíng)范圍為預(yù)包裝食品批發(fā)與零售。

（3）市公安局城南分局伍佑派出所執(zhí)法不嚴(yán)。經(jīng)查，劉書存經(jīng)營(yíng)的餐飲服務(wù)，可以一次性擺放25張餐桌，容納約250人同時(shí)聚餐，屬于公眾聚集場(chǎng)所。2016年5月20日、8月11日，該派出所民警李海盛等人兩次對(duì)劉書存冷藏廠進(jìn)行消防安全檢查，發(fā)出《責(zé)令改正通知書》兩份，雖然發(fā)現(xiàn)劉書存冷藏廠餐飲場(chǎng)所投入使用和營(yíng)業(yè)前未通過消防安全檢查，但未按《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》要求書面移交公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)處理。

（4）市食藥局城南分局對(duì)劉書存冷藏廠無《食品經(jīng)營(yíng)許可證》擅自開展餐飲服務(wù)的情況失察。2016年7月20日，劉書存到市食藥局城南分局申請(qǐng)辦理《食品經(jīng)營(yíng)許可證》。2016年7月27日，該局吳穎萍等執(zhí)法人員到劉書存冷藏廠進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，對(duì)其未取得食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可從事餐飲服務(wù)的行為失察，未能及時(shí)對(duì)劉書存冷藏廠違法違規(guī)從事餐飲服務(wù)行為進(jìn)行查處。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.蔡珍偉，男，26歲，施工作業(yè)人員。無高處作業(yè)、焊接作業(yè)操作證承攬?jiān)撔⌒弯摻Y(jié)構(gòu)彩鋼板棚的制作安裝，無電工作業(yè)操作證違章敷設(shè)照明線路，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.劉書存，男，41歲，個(gè)體工商戶。無視國(guó)家法律，違反土地使用和建設(shè)工程規(guī)劃許可，擅自進(jìn)行冷藏廠及餐飲項(xiàng)目建設(shè)，使用虛假材料騙取個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照，違法違規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒有按規(guī)范要求定期操作剩余電流保護(hù)裝置實(shí)驗(yàn)按鈕，檢查其動(dòng)作特性是否正常；彩鋼板棚的制作安裝項(xiàng)目交由無高處作業(yè)、焊接作業(yè)等特種作業(yè)操作證的人員施工，施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專人進(jìn)行安全管理，未對(duì)其是否遵守安全操作規(guī)程及落實(shí)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施等情況進(jìn)行檢查。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

3.趙黎明，男，34歲，市城南新區(qū)伍佑街道行政執(zhí)法中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)。對(duì)劉書存冷藏廠違法建設(shè)巡查不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予行政警告處分。

4.陳桂田，男，55歲，市城南新區(qū)伍佑街道社會(huì)管理中心工作人員。對(duì)劉書存冷藏廠違法建設(shè)管理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予行政警告處分。

5.蔡玉高，男，53歲，市國(guó)土局城南分局伍佑國(guó)土所國(guó)土管理員。對(duì)劉書存冷藏廠違法用地行為查處不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予行政警告處分。

6.彭正東，男，49歲，市國(guó)土局亭湖分局財(cái)務(wù)科副科長(zhǎng)。在原鹽城市亭湖區(qū)伍佑國(guó)土所工作期間，對(duì)劉書存冷藏廠違法用地行為查處不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予誡勉談話。

7.陳玉軍，男，48歲，市國(guó)土局城南分局伍佑國(guó)土所所長(zhǎng)。對(duì)劉書存冷藏廠違法用地行為查處不到位失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予誡勉談話。

8.李海盛，男，26歲，市公安局城南新區(qū)分局伍佑派出所辦事員兼消防民警。對(duì)劉書存冷藏廠消防違法行為查處不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予誡勉談話。

9.施建全，男，60歲，原鹽城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人員。對(duì)劉書存冷藏廠經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予誡勉談話。

10.吳穎萍，女，39歲，市食藥局城南分局科長(zhǎng)。對(duì)劉書存冷藏廠未經(jīng)食品經(jīng)營(yíng)許可擅自開展餐飲服務(wù)的情況失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予誡勉談話。

11.柏加富，男，52歲，市城南新區(qū)伍佑街道安監(jiān)站站長(zhǎng)。對(duì)劉書存冷藏廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)全市集中開展安全生產(chǎn)執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)工作貫徹落實(shí)不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，建議給予行政警告處分。

12.王祥，女，44歲，市城南新區(qū)伍佑街道副主任，分管經(jīng)濟(jì)服務(wù)中心（側(cè)重服務(wù)業(yè)、工業(yè)、安全生產(chǎn)、工商等）。對(duì)劉書存冷藏廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展全市集中開展安全生產(chǎn)執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)工作不深入、不徹底。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

13.耿國(guó)順，男，56歲，市城南新區(qū)伍佑街道副主任，分管社會(huì)管理中心（側(cè)重城市建設(shè)、土地管理、規(guī)劃等）。對(duì)劉書存冷藏廠違反土地使用和建設(shè)工程規(guī)劃許可，擅自進(jìn)行冷藏廠及餐飲服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)查處不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事故調(diào)查期間已因涉嫌經(jīng)濟(jì)犯罪被鹽城市人民檢察院決定逮捕。

14.王成章，男，52歲，市城南新區(qū)建設(shè)一局局長(zhǎng)，市城南新區(qū)伍佑街道辦事處原主任。在市城南新區(qū)伍佑街道辦事處工作期間，作為伍佑街道辦事處安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對(duì)街道安監(jiān)機(jī)構(gòu)建設(shè)重視不夠，未按照《鹽城市人民政府辦公室關(guān)于做好全市安全環(huán)保突出隱患整改工作的通知》（鹽政辦發(fā)〔2010〕148號(hào)）要求配足專職安全監(jiān)管人員，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。

15.周志旺，男，43歲，市城南新區(qū)伍佑街道黨工委書記。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對(duì)街道安監(jiān)機(jī)構(gòu)和干部隊(duì)伍建設(shè)重視不夠，對(duì)伍佑街道辦事處及有關(guān)職能單位未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉談話。

16.劉書存冷藏廠。違反土地使用和建設(shè)工程規(guī)劃許可，擅自進(jìn)行冷藏廠及餐飲項(xiàng)目建設(shè)，使用虛假材料騙取個(gè)體工商戶營(yíng)業(yè)執(zhí)照，違法違規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；未依法落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理缺失，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未配備專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，沒有按規(guī)范要求定期操作剩余電流保護(hù)裝置實(shí)驗(yàn)按鈕，檢查其動(dòng)作特性是否正常；彩鋼板棚的制作安裝項(xiàng)目交由無高處作業(yè)、焊接作業(yè)等特種作業(yè)操作證的人員施工；施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專人進(jìn)行安全管理，對(duì)其是否遵守安全操作規(guī)程及落實(shí)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全措施等情況進(jìn)行檢查，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由鹽城市安監(jiān)局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰；同時(shí)由鹽城市工商局城南分局依據(jù)《個(gè)體工商戶登記管理辦法》第三十五條的規(guī)定，吊銷其營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

17.鹽城市城南新區(qū)伍佑街道辦事處。未按規(guī)定將伍佑街道安監(jiān)站人員配備到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位，貫徹執(zhí)行全市集中開展安全生產(chǎn)執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)工作不力；對(duì)轄區(qū)內(nèi)違章建筑整治不力；并曾于2011年3月劉書存申請(qǐng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照時(shí)為其提供虛假房屋使用性質(zhì)證明。建議責(zé)成鹽城市城南新區(qū)伍佑街道辦事處向鹽城市城南新區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位都要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照土地管理、規(guī)劃管理等法律法規(guī)的規(guī)定實(shí)施項(xiàng)目建設(shè)。要嚴(yán)格按照工商行政管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定申請(qǐng)工商登記,嚴(yán)禁弄虛作假，違法違規(guī)騙取營(yíng)業(yè)執(zhí)照。對(duì)食品經(jīng)營(yíng)等依法須經(jīng)批準(zhǔn)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，必須經(jīng)相關(guān)部門許可后，方可開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。要高度重視安全生產(chǎn)，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，特種作業(yè)人員切實(shí)做到持證上崗。要認(rèn)真分析各崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，將安全設(shè)備設(shè)施的配備和是否有效作為安全檢查的重要內(nèi)容，深入開展隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患，切實(shí)提升安全生產(chǎn)保障水平。劉書存冷藏廠要依法辦理相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可手續(xù)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定責(zé)任，合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，并要立即拆除違章建筑，糾正違法用地和違反規(guī)劃建設(shè)行為。

（二）切實(shí)強(qiáng)化基層安全監(jiān)管。市城南新區(qū)管委會(huì)、伍佑街道辦事處都要認(rèn)真貫徹《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》精神，進(jìn)一步建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要認(rèn)真按照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，并按照職權(quán)予以處理。要進(jìn)一步加強(qiáng)基層基礎(chǔ)建設(shè)，按照《進(jìn)一步加強(qiáng)我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（蘇編辦發(fā)〔2016〕18號(hào)）要求，確保安全監(jiān)管人員配備到位，并在崗履職，將安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)履行到位。

（三）認(rèn)真履行部門監(jiān)管職責(zé)。市城南新區(qū)規(guī)劃、國(guó)土等部門要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)規(guī)劃、土地使用的監(jiān)督管理工作，加大對(duì)違法建設(shè)和占用土地行為的查處力度。市城南新區(qū)公安、消防、工商、食藥、經(jīng)發(fā)、安全監(jiān)管等部門要按照職責(zé)分工，深入開展餐飲行業(yè)安全檢查，形成工作合力，嚴(yán)厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為，確保全市餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。