一、事故經(jīng)過
2013年4月9日15:00，煉鋼廠2#轉爐計劃檢修3小時，爐臺鉗工班班長王大興安排鉗工曹華平、吳文明、肖貴榮負責對2#轉爐活動煙罩漏水的焊補作業(yè)，15:20左右煉鋼廠調度通知王大興轉爐汽化操作工已將汽包內水排放干凈可以進行檢修。曹華平、吳文明在得到可以作業(yè)指令后，開始從汽化三樓人孔進入到活動煙罩下方對煙罩內的余水進行排放，當曹華平一榔頭敲開排水旋轉接頭時，大量熱水沿水平方向噴出，熱水在撞擊到側擋渣板后反彈回來飛濺到曹華平身體上，曹華平隨即轉身遮擋，由于曹華平安全帶掛在活動煙罩環(huán)管旁不能及時爬出人孔，致使背部被飛濺出的熱水燙傷。
二、原因分析
（一）直接原因
1、防范措施不到位。鉗工曹華平等作業(yè)人員對辨識到的燙傷風險未能采取有效的安全防護措施，當旋轉接頭瞬間脫開致使大量熱水突然噴出時，防護不當人員極易被燙傷；
2、活動煙罩排水閥設計不合理。在進行余水排凈作業(yè)時，當在煙罩下方作業(yè)的人員敲落排水閥堵頭后，余水噴出方向無法受控。
（二）間接原因
1、班組、車間對活動煙罩漏水焊補作業(yè)檢修工作票審批把關不嚴，對排查出的燙傷風險控制措施不到位的問題未能及時糾正；
2、作業(yè)人員未對汽包內余水排放狀況沒有進行現(xiàn)場確認；
3、維修廠廠部、鋼一車間日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對崗位檢修作業(yè)模板審核把關存在疏漏。
三、防范措施
（一）對現(xiàn)有60T轉爐活動煙道排水閥進行改造，確保檢修人員作業(yè)時不會被排放出的熱水燙傷。（4月15日前完成，責任人：林磊）
（二）對涉及轉爐汽包系統(tǒng)排水相關聯(lián)的檢修項目，維修廠作業(yè)人員必須確認汽包內余水排完后，方可將活動煙罩末端悶頭打開；
（三）鋼一車間、爐臺鉗工班應加強對此類檢修作業(yè)安全技能的培訓，提高員工自我防范技能。
（四）維修廠須進一步加強日常安全管理，加大現(xiàn)場安全監(jiān)管力度，對現(xiàn)有崗位檢修作業(yè)模板組織相關技術人員進行重新評審。（4月30日前完成，責任人：林磊）
四、責任劃分及考核
（一）鉗工曹華平對辨識到的燙傷風險未采取切實可行的安全防護措施，冒險作業(yè)，對該起事故負有主要責任。
（二）活動煙罩排水閥改造不合理，作業(yè)人員未對汽包余水排放情況進行確認，班組、車間對活動煙罩漏水焊補作業(yè)檢修工作票審批把關不嚴、對排查出的燙傷風險控制措施不到位問題未進行及時糾正，鋼一車間對該次事故負有次要責任。
（三）維修廠日常安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對崗位檢修作業(yè)模板審核把關存在疏漏，對該次事故負有一定管理責任。
（四）根據(jù)《九江萍鋼鋼鐵公司2013年安環(huán)考核方案》和《九江萍鋼鋼鐵公司安全生產(chǎn)責任追究補充規(guī)定》，考核如下：
1、考核維修廠10000元；
2、考核維修廠廠長林磊1000元、老區(qū)片主管副廠長壽志萍800元、安環(huán)主辦段先萍500元、分廠掛靠安全員謝小星300元；
3、考核維修廠鋼一車間主任黃冬元2000元、車間副主任李傳宏1500元、車間兼職安全員黃星500元；
4、考核當事人曹華平1000元、班長王大興800元、互保人吳文明、肖貴榮各500元；班組兼職安全員楊謙300元；
5、其他相關責任人員由維修廠參照相關考核標準執(zhí)行。
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