2019年7月19日10時，沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司在凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房對主機房內(nèi)14#機柜的PDU線路檢修時，發(fā)生觸電事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約為170萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號），朝陽市政府成立由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會等部門人員組成的沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司“7·19”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），依法開展事故調(diào)查工作，市監(jiān)察委派員監(jiān)督調(diào)查過程。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、詢問相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司概況

沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司（以下簡稱凱訊公司）。成立于2002年8月23日，2018年5月15日依法取得由沈陽市沈河區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，公司類型為有限責任公司，公司住所在沈陽市沈河區(qū)，注冊資本人民幣貳仟零貳萬元整，法定代表人王某，總經(jīng)理李某南，營業(yè)期限自2002年8月23日至2022年8月22日。經(jīng)營范圍為計算機房設(shè)計、施工、室內(nèi)裝修、計算機軟硬件開發(fā)、系統(tǒng)集成、綜合布線、建筑智能化工程、防雷工程設(shè)計、監(jiān)控工程、安全技術(shù)防范設(shè)施工程、電氣及自動化工程、機電安裝工程、防雷工程設(shè)計、施工；計算機系統(tǒng)維護服務(wù)；空調(diào)設(shè)備、機械電子設(shè)備、不間斷電源、計算機及輔助設(shè)備、辦公設(shè)備銷售、安裝；通訊器材、裝修材料、電氣材料銷售。2018年8月7日，依法取得由沈陽市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，有效期至2021年4月21日，資質(zhì)類別及等級為電子與智能化工程專業(yè)承包貳級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級。

（二）東軟集團股份有限公司概況

東軟集團股份有限公司（以下簡稱東軟公司）成立于2008年7月23日，2017年9月29日依法取得由沈陽市渾南河區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》，公司類型為有限責任公司（法人獨資），公司住所在沈陽市渾南新區(qū)，注冊資本人民幣伍仟萬元整，法定代表人李某，營業(yè)期限自2008年7月23日至2028年7月22日。經(jīng)營范圍：計算機、軟件、部件開發(fā)；技術(shù)咨詢、服務(wù)；計算機系統(tǒng)集成及布線，機電一體化產(chǎn)品開發(fā)與集成；電子設(shè)備、現(xiàn)代化辦公設(shè)備批發(fā)零售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（三）中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程項目情況

2019年5月14日，凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程項目招標，東軟公司以最低工程價中標，雙方簽訂《廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程合同》。項目內(nèi)容是工程設(shè)計、購置設(shè)備、線路鋪設(shè)、設(shè)備安裝、系統(tǒng)集成；系統(tǒng)整體調(diào)試；售后服務(wù)、培訓和技術(shù)支持。合同總價款為人民幣1594338元。2019年7月3日，東軟公司與凱訊公司雙方簽訂《購銷合同》，合同約定由設(shè)備供應(yīng)商凱訊公司負責對凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程的設(shè)備購置及兼容和裝修，并要求其嚴格按照凌源鋼鐵股份有限公司的“項目設(shè)備清單”提供設(shè)備，并包括但不限于設(shè)備安裝、調(diào)式、原廠質(zhì)保、維護升級服務(wù)、原廠培訓、二次開發(fā)等內(nèi)容。2019年6月，東軟公司技術(shù)總監(jiān)兼廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程直接負責的主管人員劉某風組織召開凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程啟動會，東軟公司銷售總監(jiān)王某、技術(shù)指導張某，凱訊公司施工現(xiàn)場負責人李某達、安全負責人張某月參加會議，在啟動會上明確雙方權(quán)利及義務(wù)，并對施工安全注意事項進行要求。6月5日，王某和李某達先期到達凌源鋼鐵股份有限公司進行現(xiàn)場查勘，隨著采購設(shè)備陸續(xù)到達，李某達組織有關(guān)人員按照《凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程施工設(shè)計》進行施工，事故發(fā)生時凌源鋼鐵股份有限公司的廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程已完成，正進行設(shè)備調(diào)試。

（四）事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房內(nèi)(原檢修中心工程科辦公室)，機房面積約114平方米，劃分為配電功能區(qū)和主機房功能區(qū)。配電功能區(qū)主要放置配電柜、UPS等電源設(shè)備；主機房功能區(qū)主要放置小型機、交換機、路由器、服務(wù)器、機柜等計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。主機房功能區(qū)內(nèi)的機柜共有22個機柜，為標準服務(wù)器機柜，分兩排布置，靠近主機房門的第一排設(shè)有1-11#機柜，第二排設(shè)有12-22#機柜，每排西側(cè)第一個機柜為強電列頭機柜，只為每排的11個機柜提供UPS電源。事故地點位于第一排強電列頭機柜內(nèi)，該機柜電壓等級為380V，機柜左側(cè)為三相380V銅排縱向垂直布置，由里到外分別為N相、A相、B相、C相，銅排進行熱塑絕緣處理，但接線螺絲裸露，C相接線螺絲有放電痕跡，機柜右側(cè)下部電纜出線部分與機柜柜體金屬部分間用電纜皮進行絕緣隔離。

事故經(jīng)過及死亡人員情況

（一）事故經(jīng)過

2019年7月19日7時許，施工現(xiàn)場負責人李某達帶領(lǐng)臨時雇用的電工陶某來到凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房作業(yè)現(xiàn)場。陶某接通380V臨時電源，隨即與李某達一起對22個機柜的PDU供電情況進行逐個測試。測試到14#機柜的PDU時發(fā)現(xiàn)有故障。待22個機柜測試完成，確定其它機柜無故障后開始對14#機柜線路進行排查。陶某發(fā)現(xiàn)第一排強電列頭機柜的饋出線有破損，就用一塊小膠皮對線路進行隔離，然后再對14#機柜的PDU進行送電測試，發(fā)現(xiàn)故障現(xiàn)象消失。陶某便安排李某達到機房外尋找電纜線絕緣皮做線路整體包扎。李某達找來了一根約2米長的電纜線絕緣皮遞給陶某，陶某用壁紙刀割下10公分一截后，剩余部分由李某達丟棄到機房外。10時許，李某達回到中心機房發(fā)現(xiàn)陶某蹲在第一排強電列頭機柜里低頭不動，疑似陶某觸電，李某達急忙跑至該機柜前端查看總電源，發(fā)現(xiàn)總電源開關(guān)處于合閘狀態(tài)，立即拉開總電源開關(guān)，回到機柜后端將陶某從柜里拉出來平放在地面上，見其嘴唇發(fā)紫，眼睛微閉，嘴角有唾液流出,左手手臂外側(cè)及右手手臂外側(cè)有電擊傷。后經(jīng)120急救人員確認陶某已死亡。

（二）死亡人員情況

陶某，男，滿族，身份證號為21078219780424****，家住遼寧省北鎮(zhèn)市，系凱訊公司臨時雇用電工，持有特種作業(yè)安全操作證電工作業(yè)。2019年7月19日，陶某對凌源鋼鐵股份有限公司自動化部新建中心機房的主機房14#機柜PDU線路進行帶電作業(yè)檢修時，在第一排強電列頭機柜上線位置用電纜線絕緣皮包扎破損線皮過程中，陶某誤觸碰機柜內(nèi)帶電部分，導致其觸電死亡。朝陽市公安司法鑒定中心出具（朝）公（司）鑒（法醫(yī)S）字〔2019〕0089號《鑒定書》，鑒定意見為陶某符合電擊死亡。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員違章帶電使用電纜線絕緣皮包扎機柜破損線路時，觸碰機柜內(nèi)帶電部分，導致觸電死亡，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.凱訊公司未對施工作業(yè)實施有效的安全管理。在對新建中心機房機柜的PDU供電情況進行測試前，作業(yè)人員私自將380伏供電線路引至新建中心機房強電列頭機柜；作業(yè)過程中違反《電力安全工作規(guī)程》（GB26860-2011）的規(guī)定，在未設(shè)專責監(jiān)護人、未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動防護用品的情況下帶電作業(yè)；李某達作為施工現(xiàn)場負責人未對帶電作業(yè)的電工進行全程監(jiān)護，未對作業(yè)過程實施有效安全管理。

2.凱訊公司未對臨時雇用人員進行安全培訓。凱訊公司未對臨時雇用作業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓，只是以口頭形式提醒安全注意事項。作業(yè)人員安全意識淡薄，自我保護意識不強。對電氣維修的危險作業(yè)過程中，未能嚴格按照《電力安全工作規(guī)程》進行操作。

3.東軟公司未對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一管理，未定期進行安全檢查。東軟公司中標后，沒有按照施工設(shè)計要求，成立項目管理組織機構(gòu)（下設(shè)施工員、質(zhì)檢員和安全員等）。與凱訊公司簽訂《購銷合同》（按項目清單購置設(shè)備及兼容和裝修），將工程轉(zhuǎn)包給該公司，但未與其依法簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自安全生產(chǎn)管理職責；在施工過程中，只是不定期委派銷售人員王某和技術(shù)人員張某到施工現(xiàn)場進行指導，未對該工程實施安全管理。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議

（一）對責任單位的處理建議

1.凱訊公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責任。未對施工作業(yè)實施有效的安全管理，未設(shè)專責監(jiān)護人、作業(yè)人員未佩戴符合國家標準或行業(yè)標準勞動防護用品的情況下帶電作業(yè)；未對臨時雇用人員進行安全培訓，作業(yè)人員對電氣維修的危險作業(yè)過程中，未能按照《電力安全工作規(guī)程》進行操作。對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對凱訊公司給予罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2.東軟公司，將工程轉(zhuǎn)包凱訊公司采購及安裝，未與凱訊公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對工程實施統(tǒng)一管理，未定期進行安全檢查，對事故發(fā)生負有安全管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對東軟公司給予罰款人民幣3萬元的行政處罰。

（二）對有關(guān)責任人的處理建議

1.陶某，凱訊公司臨時雇用電工，安全意識淡薄，私自將380伏供電線路引至新建中心機房強電列頭機柜，違章帶電進行線路檢查作業(yè)，其身體誤觸碰機柜內(nèi)帶電部分，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.劉某風，東軟公司技術(shù)總監(jiān)兼廠內(nèi)中心機房建設(shè)系統(tǒng)工程直接負責的主管人員。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款之規(guī)定，未與凱訊公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對工程實施統(tǒng)一安全管理，未定期進行安全檢查，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定，參照《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》，建議對劉某風給予罰款人民幣7000元行政處罰。

六、預防事故措施建議

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取事故教訓，認真查找并消除安全生產(chǎn)管理方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和事故隱患。加強員工安全教育和技術(shù)培訓，使員工熟練掌握本崗位及危險作業(yè)項目的危險點、作業(yè)流程和技術(shù)要求，杜絕違反操作規(guī)程冒險作業(yè)，提升員工自?；ケＤ芰Α?/p>

（二）生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當及時督促整改。

沈陽凱訊智能系統(tǒng)裝飾工程有限公司 “7·19”觸電死亡一般事故調(diào)查組

2019年9月26日