1）事故經(jīng)過(guò)

2005年2月16日，某煉油廠液化氣車間1500噸/年硫磺回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與制硫爐(F-101)相連的一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器(R—101、R—102)內(nèi)的催化劑進(jìn)入空氣發(fā)生自燃，對(duì)一、二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器通入氮?dú)?，進(jìn)行保護(hù)。期間又發(fā)現(xiàn)制硫爐F-101之后的一級(jí)冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車間于當(dāng)日對(duì)爐F-101開(kāi)人孔、通汽、通風(fēng)降溫處理。2月19日，車間主任、公司安全處值班人員與副處長(zhǎng)等人員對(duì)爐F-101的通汽、降溫情況進(jìn)行檢查、檢測(cè)并辦理作業(yè)票證。下午6時(shí)20分左右，車間相關(guān)人員到爐F-101平臺(tái)實(shí)施進(jìn)爐檢查的作業(yè)活動(dòng),施工單位一名民工先進(jìn)入爐內(nèi)，將位于爐中部通往一級(jí)冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車間技術(shù)員穿上連體服，帶上照明手電，配戴了過(guò)濾式(防硫化氫)防毒面具，深入爐內(nèi)檢查。大約5分鐘后，監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)沒(méi)動(dòng)靜，立即進(jìn)入爐中將技術(shù)員救出，送往醫(yī)院搶救無(wú)效，死亡。

2）事故原因

（1）直接原因

由于制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線相連的二級(jí)摻合閥處于半開(kāi)啟狀態(tài)，氮?dú)鈴亩?jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口處經(jīng)二級(jí)摻合閥倒串入制硫爐內(nèi)頂部，在當(dāng)事人進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查時(shí)，因氮?dú)庵舷⒍劳觥?/p>

（2）間接原因

①車間沒(méi)有指定專人負(fù)責(zé)盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登記表，沒(méi)有隔斷制硫爐頂與二級(jí)轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線相連的二級(jí)摻合閥。車間領(lǐng)導(dǎo)、公司質(zhì)量安全環(huán)保處在隨后的檢測(cè)、檢查中都未發(fā)現(xiàn)此隱患。這是導(dǎo)致事故的一個(gè)主要原因。

②現(xiàn)場(chǎng)人員使用便攜式檢測(cè)儀在爐內(nèi)人孔口附近進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在擋墻未拆除的情況下，檢測(cè)結(jié)果不能代表爐內(nèi)整體狀況。另外，煉油廠使用舊版本有限空間作業(yè)票，作業(yè)票的作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人員與實(shí)際作業(yè)情況不符。這也是引發(fā)事故的一個(gè)主要原因。

③按規(guī)定該場(chǎng)合作業(yè)必須配備使用空氣呼吸器或長(zhǎng)管呼吸器具，嚴(yán)禁使用過(guò)濾式防毒面具。而當(dāng)事人違反規(guī)定，佩戴了過(guò)濾式防毒面具進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查。這也是導(dǎo)致事故的一個(gè)重要原因。