2017年6月15日16時40分左右，定西蘇林工貿(mào)有限公司在安定區(qū)陽光馨園B區(qū)二號樓三單元東側電梯進行維修作業(yè)時發(fā)生一起一般電梯剪切事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失71.69萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府領導高度重視，按照市政府主要領導的安排，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，市政府成立了由市政府副市長、市公安局局長曹明同志任組長，市政府副秘書長馬海同、市安監(jiān)局局長柳生墜、市質監(jiān)局局長高維東任副組長，市公安局、市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市質監(jiān)局、市住建局、市總工會及安定區(qū)人民政府等部門組成的事故調查組（下設綜合組、管理組、技術組三個小組），并邀請市人民檢察院參加，依法開展事故調查工作。事故調查組通過調查取證、現(xiàn)場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任單位和責任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故相關單位和設備概況

（一）事故相關單位概況

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司，成立于2010年2月24日，注冊地址：甘肅省定西市安定區(qū)定臨路5號，法人代表：焦彥龍，注冊代碼：31106211002015120053。經(jīng)營范圍為乘客電梯、載貨電梯、自動扶梯、自動人行道的安裝、維修，電梯及其配件銷售、五金機電、礦山機械設備、太陽能光伏產(chǎn)品，安裝監(jiān)控產(chǎn)品的銷售，裝飾、裝修材料（不含許可經(jīng)營產(chǎn)品）銷售。特種設備（電梯）安裝改造維修許可證編號：TS3362103-2018，許可級別：C級，有效期至：2018年9月20日。2016年9月2日，該公司與定西市城投物業(yè)管理有限責任公司簽訂《電梯維修保養(yǎng)合同》，在陽光馨苑B區(qū)設立駐點維保組，專門負責電梯的日常維護保養(yǎng)工作。

2.定西順強物業(yè)服務有限公司，成立于2016年6月22日，注冊地址：甘肅省定西市安定區(qū)鳳翔鎮(zhèn)福臺村苗兒坪社23號，法定代表人：趙忠榮，經(jīng)營范圍為物業(yè)服務。2017年3月28日，該公司與定西市城投房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司簽訂《陽光馨苑B區(qū)物業(yè)管理服務合同》，負責陽光馨苑B區(qū)的物業(yè)管理工作。

（二）事故設備概況。

事故電梯為甘肅省定西市安定區(qū)陽光馨苑B區(qū)2號樓三單元東側電梯，制造單位為森赫電梯股份有限公司（特種設備制

造許可證編號：TS2310361-2016）。設備名稱：曳引式乘客電梯，設備型號:GRPS20，制造時間：2014年5月，出廠編號:RH14655。

事故設備于2014年6月5日由定西市蘇林工貿(mào)有限公司在定西市質量技術監(jiān)督局辦理告知。2015年9月7日，通過了監(jiān)督檢驗。2015年12月29日，投入使用并辦理了《電梯使用登記證》（注冊登記號：電甘DA0780）。2016年9月7日，進行了定期檢驗，檢驗結論為合格，事故發(fā)生時，該電梯在檢驗合格有效期內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2017年6月15日14時20分，定西蘇林工貿(mào)有限公司駐陽光馨園B區(qū)維保組維保組長羅劍鋒接到定西順強物業(yè)服務有限公司陽光馨園B區(qū)二號樓三單元東側電梯一層人員被困，要求解救電話后，立即帶領組員何瑞趕到困人電梯，用三角鑰匙打開電梯一樓層門，后用手打開橋廂門將人安全救出。

將人救出后，羅劍鋒和何瑞乘坐另外一部電梯到了位于樓頂?shù)碾娞輽C房讀取故障代碼，分析電梯故障為轎廂底部安全鉗有問題，隨后返回一樓，由羅劍鋒去陽光馨苑B區(qū)維保站取維修工具和配件，何瑞在1樓電梯門口等候。羅劍鋒取回維修工具和配件后，安排何瑞到電梯底坑查看轎廂底部安全鉗，羅劍鋒去轎廂頂部調整電梯位置。何瑞進入底坑后檢查發(fā)現(xiàn)：電梯安全鉗楔塊拉桿變形彎曲，于是何瑞卸下導靴支架，換上新的安全鉗楔塊拉桿后，發(fā)現(xiàn)導靴支架兩個壓片缺失。羅劍鋒和何瑞商量后,二人到帝豪廣場工地在導靴及其支架上焊接了兩個導靴襯壓片。

16時27分許，二人返回陽光馨園B區(qū)繼續(xù)維修二號樓三單元東側故障電梯。何瑞依舊進入電梯底坑進行導靴的安裝及調試工作，羅劍鋒進入電梯轎頂配合維修。何瑞成功完成導靴的安裝及調試工作后，向羅劍鋒喊了聲：“好了”，隨后發(fā)現(xiàn)轎廂開始上升，大約5秒鐘突然聽到羅劍鋒緊急呼叫“何瑞，趕緊，趕緊……!”，何瑞慌忙中多次按下底坑緊急停止開關，再次呼喊羅劍鋒時，羅劍鋒已無應答，期間電梯停止運行。何瑞扒開一樓層門，迅速跑至二樓查看，發(fā)現(xiàn)二樓電梯層門被打開，羅劍鋒上半截身子被卡在轎廂門頭和二樓門楣中間。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，何瑞立即向定西蘇林工貿(mào)有限公司總經(jīng)理王海軍及120緊急求救。同時，何瑞乘坐另一部電梯趕到機房。在控制柜把開關打到緊急電動運行位置，準備向下開動電梯，開了兩次都未成功。就準備在接線盤上短接安全回路，這時發(fā)現(xiàn)接線盤上已經(jīng)連著一根封線，何瑞將封線取下后繼續(xù)短接安全回路準備開動電梯，但均未成功。16時44分，定西蘇林工貿(mào)有限公司總經(jīng)理王海軍和公司安全管理負責人李永強到達陽光馨苑B區(qū)二號樓三單元事故現(xiàn)場，嘗試通過拆除轎頂導靴增加轎廂門頭和二樓門楣間隙救人，但因擴大間隙較小未能成功施救，于是撥打了119報警電話。16時55分，消防人員趕到現(xiàn)場，用液壓擴張鉗擴張了轎廂與二樓層門之間的間隙，于17時12分救出羅劍鋒，120醫(yī)務人員現(xiàn)場急救后確認羅劍鋒已無生命體癥。接到事故報告后，市、區(qū)安監(jiān)局、質監(jiān)局等部門負責人帶領工作人員趕赴現(xiàn)場，指導開展事故救援和善后處置工作。

遇難人員于2017年6月20日安葬，家屬已按國家相關政策規(guī)定得到了相應賠償。

三、人員傷亡、設備損壞和直接經(jīng)濟損失情況

本次事故導致定西蘇林工貿(mào)有限公司維保人員羅劍鋒（男，漢族，1994年4月14日出生，家住甘肅省定西市安定區(qū)寧遠鎮(zhèn)羅川村羅川社43號，身份證號：622421199404143510）1人死亡，安定區(qū)陽光馨園B區(qū)二號樓三單元東側電梯轎廂門機、廳門門頭損壞，直接經(jīng)濟損失71.69萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因。

羅劍鋒在電梯轎廂頂部進行維修作業(yè)時，違反《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》（TSGT5001－2009）和相關安全技術規(guī)范，在電梯層門安全回路等回路短接的情況下，違規(guī)將事故電梯從檢修運行狀態(tài)切換至正常運行狀態(tài)，在電梯自動平層過程中，違規(guī)打開層門跳離轎頂時絆倒卡在電梯轎廂門頭和二樓門楣中間，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因。

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，未有效對作業(yè)人員進行安全教育和技能培訓，特別是未對從事危險性較大的電梯維保作業(yè)人員作業(yè)前進行專項安全技術培訓，沒有對電梯維修可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業(yè)人員。電梯維修人員安全意識淡薄，在維保作業(yè)中違章冒險作業(yè)，是造成事故發(fā)生的主要原因。

2.定西蘇林工貿(mào)有限公司在電梯維修工作中對承擔的電梯維修工程安全管理不到位，由電梯使用單位與維修人員直接聯(lián)系并自行開展維修活動，致使維修活動脫離公司安全管理，對作業(yè)人員違規(guī)違章行為無法及時發(fā)現(xiàn)并制止，是造成事故發(fā)生的重要原因。

3.定西蘇林工貿(mào)有限公司公司主要負責人、安全管理人員安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，對公司各項安全管理制度落實不力、維保作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、不正確佩戴勞動防護用品、現(xiàn)場無人員監(jiān)護等問題失察，對是造成事故發(fā)生的又一重要原因。

4.定西順強物業(yè)服務有限公司崗位責任制度落實不到位，未按照《電梯使用管理與維護保養(yǎng)規(guī)則》的要求對維修工作進行有效監(jiān)督，未及時發(fā)現(xiàn)定西蘇林工貿(mào)有限公司維保作業(yè)過程中存在的違法違規(guī)問題，是造成事故發(fā)生的又一原因。

5.質量技術監(jiān)督部門對電梯維保單位監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，對電梯維保單位安全生產(chǎn)主體責任不落實、責任制不健全、安全管理制度落實不嚴、人員培訓不到位等問題監(jiān)督檢查、督促不力。

（三）事故性質。

經(jīng)調查認定，這是一起由于電梯維保單位安全管理不到位，人員培訓不到位，維保人員違章冒險作業(yè)，安全防范措施不落實而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

五、對責任人及責任單位處理意見

（一）對相關責任人的處理意見。

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司維保人員羅劍鋒，作為本次維保作業(yè)的現(xiàn)場負責人，在作業(yè)過程中未佩戴勞動防護用品，存在憑主觀經(jīng)驗違反勞動紀律、違反操作規(guī)程，盲目冒險作業(yè)等問題，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第五十四條、第五十五條等規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于已在事故中死亡，免予追究責任。

2.定西蘇林工貿(mào)有限公司維保人員何瑞，在作業(yè)過程中未佩戴勞動防護用品，違章冒險作業(yè)，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十五條等規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有直接責任。建議由定西蘇林工貿(mào)有限公司按內(nèi)部規(guī)定嚴肅處理。

3.定西蘇林工貿(mào)有限公司法定代表人焦彥龍，是公司安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行職責，對公司落實安全生產(chǎn)主體責任、建立健全安全生產(chǎn)責任制疏于管理，督導檢查不到位，對公司安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位、未有效對作業(yè)人員進行安全教育和技能培訓等問題失察，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

4.定西蘇林工貿(mào)有限公司總經(jīng)理王海軍，作為公司安全生產(chǎn)主要負責人，未嚴格履行安全管理責任，監(jiān)督檢查不到位，對公司各項安全管理制度落實不力、維保作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、不正確佩戴勞動防護用品、現(xiàn)場無人員監(jiān)護等問題失察，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

5.定西蘇林工貿(mào)有限公司安全管理人員李永強，作為公司的安全管理負責人，對作業(yè)現(xiàn)場管理、檢查不到位，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要管理責任，建議由定西蘇林工貿(mào)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定嚴肅處理。

6.定西順強物業(yè)服務有限公司法定代表人趙忠榮，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，不正確履行工作職責，對公司存在的崗位職責不清，未按照規(guī)定要求對維修工作進行有效監(jiān)督的問題失察。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議對其處以上年度年收入30%的罰款。

（二）對事故責任單位的認定及處理建議。

1.定西蘇林工貿(mào)有限公司，存在安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不到位，對電梯維修工程現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員安全教育和技能培訓不到位，作業(yè)人員自我防護能力差，在作業(yè)過程中違章冒險作業(yè)；安全管理負責人未有效履行職責，對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位、作業(yè)人員防護措施不落實。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條、第四十二條等規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任。按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議對其處以20萬元的罰款。

2.按照“屬地管理”和“誰主管、誰負責”的原則，安定區(qū)質量技術監(jiān)督局對此次事故發(fā)生負有一定責任，建議安定區(qū)質量技術監(jiān)督局向安定區(qū)人民政府作出書面檢查，并由區(qū)人民政府在全區(qū)范圍內(nèi)通報。

六、事故防范和整改措施建議

（一）定西蘇林工貿(mào)有限公司要認真汲取這次事故的慘痛教訓，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，加大安全投入，建立健全安全責任制度、現(xiàn)場安全管理制度和安全操作規(guī)程。進一步加強對從業(yè)人員的“三級”安全培訓教育和日常的安全教育培訓，對所有安全管理人員、特種設備作業(yè)人員全部進行培訓考核，合格后方能上崗作業(yè)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和操作技能，杜絕“三違”行為。要進一步加強現(xiàn)場管理，開展作業(yè)現(xiàn)場標準化創(chuàng)建活動，嚴格落實定期安全檢查制度，全面排查事故隱患，認真查找本單位存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)。加強應急管理，定期開展救援預案演練、評估和修改完善，切實提高作業(yè)人員風險意識和自我救援能力，堅決防范和有效遏制各類事故發(fā)生。

（二）定西順強物業(yè)服務有限公司，要強化內(nèi)部管理，確保日常安全管理工作落實到位。一是要嚴格按照法律法規(guī)的要求做好電梯維修和維保的現(xiàn)場監(jiān)督配合工作，確保各項安全措施落實到位。二是要強化內(nèi)部管理，建立健全并嚴格落實安全崗位責任制、巡回檢查制度等制度，按照規(guī)定進行考核獎懲。三是要按照國家規(guī)定配備相應的安全管理人員及作業(yè)人員，并進行安全教育和技能培訓，切實提高執(zhí)業(yè)能力。

（三）市、區(qū)質量技術監(jiān)督部門要進一步落實監(jiān)管責任，嚴格按照《中華人民共和國特種設備安全法》、《機電類特種設備安裝改造維修許可規(guī)則》等法律法規(guī)及安全技術規(guī)范的要求，督促電梯維修單位落實主體責任，強化內(nèi)部管理、加強內(nèi)部教育培訓、落實現(xiàn)場安全監(jiān)管工作。