1）事故經(jīng)過

2008年7月11日，某石化分公司排水車間CPI裝置東側(cè)一排油泥井的排水管線因檢修后管口沒有恢復(fù)疏通（在拆除緩沖池污水線時，由承包商----某煉化工程有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)進(jìn)行封堵），造成排水線不通。15時30分左右，排水車間設(shè)備工程師盧××通知監(jiān)理陳××，要求安排人員進(jìn)行疏通。16時30分，監(jiān)理陳××打電話給煉化工程有限責(zé)任公司(改制單位)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王××，要求王××安排正在現(xiàn)場作業(yè)的臨時工王××疏通油泥井排水線。

7月12日8時00分左右，臨時工王××、丁××到達(dá)排水車間CPI裝置東側(cè)排油泥井處（井深3 m，井口直徑0.7 m），在未開具受限空間作業(yè)票、未配備防護(hù)用品的情況下開始作業(yè)。王××沿著井壁上的固定扶梯下到井底，用鐵桶清理油泥，丁××負(fù)責(zé)在井上用繩索往上提，大約提了十幾桶。這時王××發(fā)現(xiàn)油泥下面有水泥塊并有冒水現(xiàn)象，便停止作業(yè)，從井下上來。

9時30分，臨時工王××向經(jīng)過現(xiàn)場的監(jiān)理陳××反映井里有水，陳××打電話給排水車間，要求派人協(xié)助，當(dāng)時正值周六，車間管理人員休息，僅留有一個值班人員。10時09分王××來電話時，臨時工王××又向其說明了井下的情況，并打算用鋼管將水泥搗碎。

隨后，臨時工王××在井上用鋼管用力撞擊井里的水泥塊，并用繩子系著水桶在井里上下活動，目的是使井里的氣體排出，隨后又趴到井口去聞，確認(rèn)沒有異常氣味。

10時20分左右，臨時工王××沿著井壁上的固定扶梯下至井底，隨即暈倒。丁××見狀馬上呼喊救人，在附近作業(yè)的臨時工李××、王×、喬××3人趕來救援。李××趕到后，在沒有佩戴任何防護(hù)用品的情況下下井救人，也暈倒在井下。隨后王×用繩索拴在腰上下井救人，也暈倒在井下，隨即被救上來，送往醫(yī)院。

10時25分左右，現(xiàn)場人員撥打120、119急救電話。10時30分左右，石化消防支隊(duì)趕到現(xiàn)場后，佩戴呼吸器進(jìn)入井里將兩人救出，送往醫(yī)院搶救。臨時工王××、李××兩人經(jīng)搶救無效后死亡，王×經(jīng)救治后脫離危險(xiǎn)。

7月17日經(jīng)現(xiàn)場取樣后測定，該油泥井井下3 m處硫化氫濃度為411 mg/m3 (工作場所最高允許濃度為10 mg/m3)。

2）事故原因

（1）直接原因

①作業(yè)人員在未開具受限空間作業(yè)票的情況下，不佩戴防護(hù)用品進(jìn)入油泥井底進(jìn)行疏通作業(yè)，因污水流入井底，釋放出大量硫化氫，導(dǎo)致硫化氫中毒死亡。

②現(xiàn)場救援人員缺乏應(yīng)急救援常識，在未佩戴防護(hù)器具的情況下，相繼下井救人，導(dǎo)致1人死亡，1人中毒。

（2）間接原因

①對外來施工人員安全培訓(xùn)教育不到位。安全教育形式單一，沒有針對特定群體（農(nóng)民工）采取針對性的教育形式，培訓(xùn)教育沒有達(dá)到應(yīng)有的效果，導(dǎo)致外來施工人員缺乏硫化氫防護(hù)和應(yīng)急救援常識。

②作業(yè)單位未辦理“進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證”。作業(yè)單位負(fù)責(zé)人未到車間辦理“進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證”，未向作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)程序和安全措施的交底，未指派作業(yè)監(jiān)護(hù)人，未制定硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案，對工人的違章作業(yè)行為未加制止，導(dǎo)致工人中毒死亡。

③監(jiān)理單位未履行安全監(jiān)理職責(zé)。在現(xiàn)場巡查的監(jiān)理人員沒有制止工人的違章作業(yè)行為，在現(xiàn)場不具備作業(yè)條件的情況下允許工人施工。

④排水車間對施工現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。排水車間在作業(yè)期間沒有派人到施工現(xiàn)場，未對受限空間作業(yè)的全過程實(shí)施現(xiàn)場監(jiān)督，未能及時制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。

3）事故教訓(xùn)

（1）加強(qiáng)對承包商、監(jiān)理單位的安全管理，落實(shí)相關(guān)的安全培訓(xùn)及安全措施。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行“進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定”，認(rèn)真落實(shí)“許可證”、“安全監(jiān)護(hù)”等各項(xiàng)管理制度。

（3）普及硫化氫防護(hù)與應(yīng)急救援知識，制定、完善并落實(shí)“硫化氫中毒應(yīng)急救援預(yù)案”。