2019年7月22日16時(shí)06分，位于懷來縣沙城鎮(zhèn)的懷來縣長城生物化學(xué)工程有限公司污水處理站綜合沉淀池發(fā)生中毒窒息事故，造成5人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失690.6萬元。

? ?事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書記王東峰作出 重要指示，省長許勤、常務(wù)副省長袁桐利等領(lǐng)導(dǎo)相繼作出批示， 要求切實(shí)落實(shí)主體責(zé)任，開展安全隱患排查整改，依法依規(guī)處置; 市委書記回建、市長武衛(wèi)東作出批示，要求全力救治傷員，抓緊 查明事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，妥處做好善后。常務(wù)副市長郭英、 副市長燕旺林第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)救援工作。

? ?根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，事發(fā)當(dāng)日，市人民政府成立 了由市應(yīng)急管理局牽頭，市工業(yè)和信息化局、市生態(tài)環(huán)境局、市 公安局、市總工會(huì)和懷來縣人民政府等有關(guān)單位人員參加的懷來 縣長城生物化學(xué)工程有限公司“7?22”較大中毒窒息事故調(diào)查組 （以下簡稱事故調(diào)查組），邀請市檢察院派員參加，聘請有關(guān)專 家參與事故調(diào)查。市紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追責(zé)問責(zé)組，依規(guī)依紀(jì)依 法對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人開展調(diào)查。

? ?事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測鑒 定、查閱資料和專家論證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定 了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

? ?—、基本情況

? ?(一) 事故企業(yè)基本情況

? ?1. 企業(yè)概況

? ?懷來縣長城生物化學(xué)工程有限公司(以下簡稱長城生物公 司)前身為懷來縣沙城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)，1992年改制為民營企 業(yè)懷來縣智成實(shí)業(yè)有限公司，1998年更名為懷來縣長城生物化 學(xué)工程有限公司。公司類型為其它有限責(zé)任公司。注冊地址：懷 來縣沙城鎮(zhèn)四街村，注冊資本140萬人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 91130730700819033J,占地面積9. 59畝，經(jīng)營范圍：食品添加 劑的生產(chǎn)、銷售。食品生產(chǎn)許可證編號SC20113073000288,準(zhǔn)許 生產(chǎn)食品類別為食品添加劑，有效期至2022年01月23日。主要產(chǎn)品有生物法L ( + ) 一酒石酸、L一蘋果酸及其鹽類產(chǎn)品。現(xiàn) 有員工116人，各類專業(yè)技術(shù)人員20人。法定代表人、董事長、總經(jīng)理周鐵成。

? ?2. 行政許可和產(chǎn)能情況

? ?2012年4月該企業(yè)取得懷來縣發(fā)改局補(bǔ)發(fā)的“新建1000噸 /年L ( + )-酒石酸及其鹽類生產(chǎn)項(xiàng)目”懷發(fā)改投資備字〔2012〕 20號備案證。2014年10月29日，通過了原張家口市環(huán)境保護(hù) 局環(huán)境保護(hù)竣工驗(yàn)收。2016年11月2日，取得原懷來縣環(huán)境保 護(hù)局頒發(fā)的《河北省排放污染物許可證》，許可內(nèi)容：年生產(chǎn)酒 石酸、蘋果酸及鹽類1000噸，廢水處理達(dá)標(biāo)排入污水處理廠、 廢氣穩(wěn)定達(dá)標(biāo)排放；證書編號：PWX-130730-0053-16,有效期至 2019年11月1日。生產(chǎn)運(yùn)行后自行新增了 6臺(tái)5m3氧化釜、2臺(tái)10m3氧化釜（暫未啟用）、2臺(tái)30m3轉(zhuǎn)晶罐和1座20m3儲(chǔ)罐。 2018年生產(chǎn)酒石酸4818.03噸，是環(huán)境影響評價(jià)批復(fù)時(shí)產(chǎn)能的4.8倍多。

? ?3. 涉事設(shè)施情況

? ?污水處理站位于該企業(yè)生產(chǎn)廠區(qū)外東南側(cè)約100米處，設(shè)綜 合池、綜合沉淀池（事故現(xiàn)場）、厭氧池、好氧池、污泥回流池 和二次沉淀池。采用“雙效蒸發(fā)+厭氧+A/O+氣浮+沉淀”組合工 藝對生產(chǎn)廠區(qū)產(chǎn)生的廢水進(jìn)行處理。污水處理站處理規(guī)模 90m3/d，污水排放量24000m3/a. （長城生物公司廠區(qū)平面圖見 圖1 ）

? 事故現(xiàn)場為污水處理站綜合沉淀池（東西長7米，南北寬 3.7米，深1.8米）。為冬季防凍保溫，企業(yè)自行在綜合池與綜 合沉淀池上方用聚氨酯彩鋼板搭建了彩鋼房（南北長14. 7米， 東西寬9. 8米、高3米），南側(cè)設(shè)有雙開推拉門（寬3米、高 2. 7米），無強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施。綜合沉淀池平面示意圖見圖2,彩鋼房航拍圖見圖3

? （二）事故相關(guān)單位基本情況

? ?張家口正高注冊安全工程師事務(wù)所有限公司（以下簡稱正高 事務(wù)所）成立于2013年5月2日，公司類型：有限責(zé)任公司，注 冊地址：懷來縣沙城鎮(zhèn)中學(xué)西路華盛賓館一樓102-105室，注冊 資本300萬人民幣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91130730068123269C, 經(jīng)營期限2013年5月2日至2043年5月1日，現(xiàn)有10名員工, 均未取得注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格。營業(yè)范圍為安全生產(chǎn)技術(shù)咨 詢服務(wù)。法定代表人張新瑞。

? ?（三）安全咨詢開展情況

? ?2018年10月29日，正高事務(wù)所與長城生物公司簽訂安全 生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)服務(wù)合同，合同總金額3萬元，已支付2萬元。 截止事發(fā)，正高事務(wù)所對長城生物公司進(jìn)行了三次安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化技術(shù)咨詢服務(wù)：2018年11月，第一次咨詢服務(wù)為現(xiàn)場隱患排 查和建立文件管理體系；2019年3月，第二次咨詢服務(wù)完成了 部分安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化文件編制并交付企業(yè)；2019年6月第三次 咨詢服務(wù)為編制應(yīng)急預(yù)案。

? ?（四）有關(guān)部門監(jiān)管情況

? ?1. 懷來縣工業(yè)和信息化局于2018年11月28日對該企業(yè)進(jìn) 行了安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)，僅對硫酸罐區(qū)圍堰有破損提出立即整改 建議。未按照《懷來縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單》確定的監(jiān)管事項(xiàng), 對明確由其負(fù)責(zé)的長城生物公司實(shí)施有效安全生產(chǎn)管理。

? ?2. 原懷來縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照原張家口市安全生產(chǎn) 監(jiān)督管理局工作部署，2018年6月1日，縣安委辦印發(fā)了《懷來縣工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作方案》，召開了懷來縣 工貿(mào)企業(yè)專項(xiàng)整治工作會(huì)議，該企業(yè)安全經(jīng)理趙晶參會(huì)。按照 2018年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃，原懷來縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理 局在2018年8月20日對該企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查，未檢 查污水處理站區(qū)域，對未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度給予了5000元罰款，經(jīng)復(fù)查問題整改完畢。未按照《懷來縣工貿(mào) 行業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作方案》要求，督促該企業(yè)對照排 查整治內(nèi)容全面進(jìn)行自查自糾。

? ?3.張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來縣分局分別于2019年2月24 日、4月11日、5月8日、7月6日、7月11日、7月16日共6 次對該企業(yè)進(jìn)行了監(jiān)督檢查（手機(jī)APP企業(yè)核查），結(jié)論為污水處理設(shè)備運(yùn)行正常，不存在偷排、漏排違法行為。2019年3月5 日、4月22日兩次到污水處理站總排口取水樣進(jìn)行常規(guī)性監(jiān)測, 監(jiān)測結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)符合規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)，屬達(dá)標(biāo)排放。2019年5 月30日、7月11日兩次進(jìn)行“雙隨機(jī)”檢查，結(jié)論為正常生產(chǎn), 廢水處理設(shè)備運(yùn)行正常。這10次檢查均未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)增加設(shè)備、 擴(kuò)大產(chǎn)能與環(huán)境影響評價(jià)報(bào)告不符的問題。

? ?二、硫化氫危險(xiǎn)特性和生成來源

? ?（一）危險(xiǎn)特性

? ?硫化氫，分子式為H2S,分子量為34. 076,相對密度為1. 19 （空氣=1）,標(biāo)準(zhǔn)狀況下是一種易燃的酸性氣體，無色，低濃度時(shí)有臭雞蛋氣味，濃度極低時(shí)有硫磺味。為強(qiáng)烈的神經(jīng)毒物，對 粘膜有強(qiáng)烈刺激作用。急性中毒：短期內(nèi)吸入高濃度硫化氫后出 現(xiàn)流淚、眼痛、眼內(nèi)異物感、畏光、視物模糊、流涕、咽喉部灼 熱感、咳嗽、胸悶、頭痛、頭暈、乏力、意識(shí)模糊等。部分患者 可有心肌損害。重者可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫。極高濃度（1000mg/m3 以上）時(shí)可在數(shù)秒鐘內(nèi)突然昏迷，呼吸和心跳驟停，發(fā)生閃電型死亡。高濃度接觸眼結(jié)膜發(fā)生水腫和角膜潰瘍。長期低濃度接觸, 引起神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂。

? ?（二）硫化氫生成來源

? 三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

? ?（一）事故發(fā)生經(jīng)過

? ?2019年7月22日8時(shí)，因鍋爐檢修致生產(chǎn)車間的酸解和合 成工段停工，副總經(jīng)理艾國新（主管生產(chǎn)運(yùn)行和污水處理站）安 排污水處理站負(fù)責(zé)人張連軍帶領(lǐng)生產(chǎn)車間越志強(qiáng)、韓鐵山、張密 福、王永明清理污水處理站綜合沉淀池的淤泥。

? ?9時(shí)左右，張連軍帶領(lǐng)4人開始對綜合沉淀池進(jìn)行抽排水作業(yè)。

? ?15時(shí)56分，艾國新現(xiàn)場查看抽排水作業(yè)情況，發(fā)現(xiàn)池底剩余的淤泥無法一并抽出，要求現(xiàn)場作業(yè)人員用鐵鍬攪動(dòng)淤泥后繼 續(xù)抽排水，然后離開。隨后，王永明站在池邊用鐵鍬欲攪動(dòng)池底 淤泥，因受池高度所限無法操作。越志強(qiáng)遂讓張密福找來一架梯 子，順池邊沿放入池內(nèi)，自己穿上雨褲順梯進(jìn)入池底，隨即出現(xiàn)呼吸困難，并向在場人員求救后暈倒在池底。韓鐵山和張連軍相 繼順梯進(jìn)入池內(nèi)對越志強(qiáng)進(jìn)行施救，韓鐵山從梯上暈倒掉入池內(nèi)，張連軍暈倒側(cè)俯在梯子上。池邊的張密福和王永明見狀遂把 張連軍救出，抬至彩鋼房外并發(fā)出呼救。污水處理站附近的生產(chǎn) 車間員工任世順、張志清、王樹軍3人聽到呼救，立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行施救。

? ?16時(shí)08分，艾國新接到王永明電話報(bào)告趕到彩鋼房內(nèi)，不 聽在場人員張密福、王永明的勸阻進(jìn)入池內(nèi)，欲抱起倒在池底的越志強(qiáng)時(shí)暈倒在池內(nèi)。隨后生產(chǎn)車間員工艾國斌和田世清聞?dòng)嵪?后趕到彩鋼房，艾國斌不聽眾人勸阻進(jìn)池施救，隨即暈倒在池內(nèi)。 進(jìn)入彩鋼房內(nèi)施救的田世清、任世順暈倒在池邊。

16時(shí)11分,生產(chǎn)車間主任閻利勇帶領(lǐng)生產(chǎn)車間員工牛全水、 何鳳國進(jìn)入彩鋼房施救。施救中牛全水感覺身體不適，欲走出彩 鋼房外時(shí)暈倒在池邊。閻利勇組織人員將暈倒的田世清、任世順、 牛全水抬到彩鋼房外。

? ?16時(shí)17分，在污水處理站附近的農(nóng)民薛占喜聽到呼救趕到 現(xiàn)場，立即撥打119電話求救。

? ?16時(shí)20分，張密福撥打120電話求救。

? ?16時(shí)22分，總經(jīng)理周鐵成趕到事故現(xiàn)場后，阻止現(xiàn)場人員 繼續(xù)進(jìn)入彩鋼房冒險(xiǎn)施救，并安排工人對彩鋼房東西兩側(cè)聚氨酯 彩鋼板進(jìn)行部分拆除，加強(qiáng)通風(fēng)。

? ?（注：上述時(shí)間為污水處理站彩鋼房西南角監(jiān)控視頻顯示時(shí)間，經(jīng)校對比北京時(shí)間快8秒。）

? ?（二）事故應(yīng)急救援和現(xiàn)場處置情況

? ?16時(shí)17分，懷來縣消防救援大隊(duì)接報(bào)后立即組織出警。16時(shí)26分，4輛搶險(xiǎn)救援車、32名消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場，將池內(nèi)越志強(qiáng)、韓鐵山、艾國新、艾國斌救出，轉(zhuǎn)移至彩鋼房外空曠地帶。

? ?16時(shí)30分，懷來縣中醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場，對越志強(qiáng)、 韓鐵山、艾國新、艾國斌進(jìn)行現(xiàn)場急救，經(jīng)診斷均已無生命體征; 同時(shí)將暈倒的張連軍、田世清、牛全水、任世順和感覺身體不適 的王樹軍5名傷者送至懷來縣中醫(yī)院進(jìn)行緊急救治，張連軍經(jīng)搶 救無效死亡。

? ?22時(shí)40分，田世清、牛全水、任世順、王樹軍4名傷者轉(zhuǎn) 至張家口第一醫(yī)院繼續(xù)治療。

? ?事故發(fā)生后，市、縣兩級立即啟動(dòng)相應(yīng)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急 預(yù)案。在事發(fā)現(xiàn)場，懷來縣縣委書記孫曉函、縣長王鴻飛迅速組 織成立了 “7?22”事故現(xiàn)場應(yīng)急指揮部，開展搶險(xiǎn)救援工作。張 家口市政府副市長燕旺林第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場，市應(yīng)急管理 局、市工業(yè)和信息化局、市公安局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人也相繼趕到, 召開“7?22”事故處置部署會(huì)，成立了由副市長燕旺林任總指揮 的現(xiàn)場指揮部，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場處置、事故調(diào)查、醫(yī)療救治、 輿情穩(wěn)控、善后處置、企業(yè)聯(lián)絡(luò)7個(gè)由處級領(lǐng)導(dǎo)任組長的工作組, 迅速開展工作。張家口市政府常務(wù)副市長郭英組織查看事故現(xiàn) 場，主持召開調(diào)度會(huì)，安排部署事故處置工作并到醫(yī)院看望事故 受傷人員。

? ?（三）事故報(bào)告情況

? ?16時(shí)17分，懷來縣消防大隊(duì)接警；16時(shí)59分，縣消防大 隊(duì)向縣政府電話報(bào)告；17時(shí)25分，縣政府向市政府報(bào)告；18時(shí)07分，市應(yīng)急管理局向省應(yīng)急管理廳電話報(bào)告；19時(shí)39分，市 應(yīng)急管理局接到懷來縣應(yīng)急管理局事故快報(bào)后完成了上報(bào)。

? ?四、事故人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

? ?事故共造成5人死亡（其中1人為公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，1人 為污水處理站負(fù)責(zé)人，1人為生產(chǎn)車間酸解工，2人為生產(chǎn)車間 合成工），4人受傷（1人為生產(chǎn)車間包裝主管，1人為生產(chǎn)車 間合成投料工，2人為生產(chǎn)車間酸解工）。受懷來縣人民政府委 托，張家口軒轅資產(chǎn)評估事務(wù)所依據(jù)《資產(chǎn)評估法》、《企業(yè)職 工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986 ）等法律、標(biāo)準(zhǔn), 對長城生物公司中毒窒息事故進(jìn)行了評估，截止7月29日，核定 直接經(jīng)濟(jì)損失427. 3萬元。后期事故罰款和其他增加費(fèi)用為 263. 3萬元，故此起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失690. 6萬元。

? ?五、事故原因和事故性質(zhì)

? ?（一）直接原因

? ?作業(yè)人員違反安全技術(shù)規(guī)程，違章進(jìn)行清淤作業(yè)，淤泥中的 硫化氫等有毒氣體在抽排水作業(yè)和外力攪動(dòng)下釋放逸出，受彩鋼 房封閉限制，有毒氣體不斷集聚，人體過量吸入后造成傷亡。現(xiàn) 場人員在情況不明且未配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施情況下盲目施救， 造成事故擴(kuò)大。

? ?（二）間接原因

? ?1. 事故企業(yè)

? ?長城生物公司：未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)管控和 隱患排查不到位，應(yīng)急處置能力低下。

? ?（1）企業(yè)不重視安全生產(chǎn)。長城生物公司違反《安全生產(chǎn) 法》第二十一條第二款、第十八條第二項(xiàng)規(guī)定，配備的安全管理 人員為兼職人員；編制的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全 操作規(guī)程與實(shí)際情況不符，各項(xiàng)安全制度照搬照抄，針對性、操 作性差；未制定有限空間作業(yè)制度；未按要求開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn) 化創(chuàng)建工作。

? ?(2) 隱患排查治理不到位。長城生物公司違反《安全生產(chǎn) 法》第三十八條第一項(xiàng)和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān) 督暫行規(guī)定》(原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第59號令)第十 二條規(guī)定，未認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理制度，隱患排查流于形式， 對綜合沉淀池未設(shè)警示標(biāo)識(shí)；有限作業(yè)未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、 后作業(yè)”要求，現(xiàn)場未設(shè)置通風(fēng)設(shè)施，作業(yè)人員未佩戴個(gè)人防護(hù) 用具等重復(fù)性隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。

? ?(3) 未開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控。長城生物公司違反《河北 省安全生產(chǎn)條例》第十九條規(guī)定，擅自增加生產(chǎn)設(shè)備和產(chǎn)能，增 加了風(fēng)險(xiǎn)源和作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。違反《河北省安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查 治理規(guī)定》第八條規(guī)定，沒有履行風(fēng)險(xiǎn)管控職責(zé)，沒有開展風(fēng)險(xiǎn) 因素辨識(shí)和管控工作。

? ?(4) 應(yīng)急能力差、現(xiàn)場處置不當(dāng)。長城生物公司違反《工 貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(原國家安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理總局第59號令)第二十一條和《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn) 安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》(GB/T29639-201 3 )規(guī)定，未編制 有限空間應(yīng)急預(yù)案，未針對有限空間作業(yè)配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器 材和裝備，未開展有限空間專項(xiàng)演練。突發(fā)險(xiǎn)情時(shí)，施救人員處 置不當(dāng)、盲目施救。

? ?(5) 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺位。長城生物公司違反《安全生 產(chǎn)法》第二十五條第一款規(guī)定，未對職工開展三級教育和培訓(xùn)， 未針對有限空間作業(yè)有毒有害的特點(diǎn)，開展專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)， 致使職工不掌握有限空間作業(yè)規(guī)定、防護(hù)措施，不清楚有限空間 作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，不具備應(yīng)急處置能力。

? ?2. 中介機(jī)構(gòu)

? ?正高事務(wù)所：為長城生物公司提供安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化咨詢服務(wù) 人員不了解生產(chǎn)工藝，開展標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作依靠企業(yè)介紹、網(wǎng)上 搜索和抄襲資料進(jìn)行，咨詢服務(wù)期間未查看綜合沉淀池，未查閱 有限空間臺(tái)賬，也未對綜合沉淀池清淤作業(yè)等有限空間進(jìn)行指 導(dǎo)，草率出具指導(dǎo)企業(yè)提升安全管理水平的文件。

? ?3. 屬地及監(jiān)管部門

? ?懷來縣委縣政府及有關(guān)部門沒有牢固樹立“安全發(fā)展”理念, 對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患攻堅(jiān)治理重要性認(rèn)識(shí)不夠，監(jiān)管和檢 查工作不到位。

? ?(1) 懷來縣工業(yè)和信息化局。未按照“管行業(yè)必須管安全, 管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真對事 故企業(yè)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)；未按照《懷來縣安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé) 任清單》確定的監(jiān)管事項(xiàng)，對明確由其負(fù)責(zé)的長城生物公司實(shí)施 有效安全生產(chǎn)管理，未督促事故企業(yè)設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毎?全管理人員；未發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度與實(shí)際情況不 符，未按規(guī)定時(shí)間要求指導(dǎo)事故企業(yè)推行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

? ?(2) 懷來縣應(yīng)急管理局。未按照《河北省應(yīng)急管理廳關(guān)于 秦皇島市撫寧區(qū)豐滿板紙有限公司“5.10”中毒窒息事故情況的 通報(bào)》和《張家口市安全生產(chǎn)“六個(gè)專項(xiàng)整治”百日攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí) 施方案》要求，監(jiān)督指導(dǎo)長城生物公司以加強(qiáng)有限空間管理為切 入點(diǎn)，全面加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理基礎(chǔ)工作，設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)?職安全管理人員；督促其對照排查整治內(nèi)容,全面進(jìn)行自查自糾； 對事故企業(yè)污水池有限空間作業(yè)場所未進(jìn)行辨識(shí)，有限空間作業(yè)未落實(shí)作業(yè)審批制度，從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員未進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)等問題監(jiān)管失察。

? ?（3）懷來縣生態(tài)環(huán)境局。對事故企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事后監(jiān)管不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)增設(shè)設(shè)備、擴(kuò)大產(chǎn)能的問題，未按要求督促其重新開展環(huán)境影響評價(jià)，未對其違法行為及時(shí)查處。

? ?（4）懷來縣委縣政府。對重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患攻堅(jiān)治理重要性認(rèn)識(shí)不夠，對有關(guān)部門落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任督促、指導(dǎo)、監(jiān)督不力。

? ?（三）事故性質(zhì)

? ?經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，懷來縣長城生物化學(xué)工程有限公司“7.22”中 毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

? ?六、對事故相關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

? ?（一）建議免于責(zé)任追究的人員（5人）

? ?1. 越志強(qiáng)，男，群眾，長城生物公司生產(chǎn)車間合成工。違反有限空間作業(yè)規(guī)定，擅自進(jìn)入綜合沉淀池違章作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

? ?2. 韓鐵山，男，群眾，長城生物公司生產(chǎn)車間合成工。盲目 施救，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

? ?3. 艾國斌，男，群眾，長城生物公司生產(chǎn)車間酸解工。盲目施救，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

? ?4. 張連軍，男，群眾，長城生物公司污水處理站負(fù)責(zé)人。在未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)的情況下，違章組織人員進(jìn)入綜合沉淀池作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

? ?5. 艾國新，男，群眾，長城生物公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。未嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違章指揮作業(yè)，冒險(xiǎn)施救，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

? ?（二）建議司法機(jī)關(guān)處理的有關(guān)責(zé)任人員（2人）

? ?1. 周鐵成，男，群眾，長城生物公司法定代表人、董事長、 總經(jīng)理。未履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng) 導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

? ?2. 趙晶，男，群眾，長城生物公司安全經(jīng)理。未落實(shí)安全生 產(chǎn)管理制度，未組織員工開展有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，對事 故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。

? ?（三）建議企業(yè)內(nèi)部處理的人員（3人）

? ?1. 閻利勇，男，群眾，長城生物公司車間主任。未對生產(chǎn)車間員工開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，組織救援措施不當(dāng)。

? ?2. 張密福，男，長城生物公司生產(chǎn)車間工人。安全意識(shí)低下, 對清理綜合沉淀池作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，對同組人員違章作業(yè)沒有制止。

? ?3. 王永明，男，長城生物公司生產(chǎn)車間工人。安全意識(shí)低下，對清理綜合沉淀池作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，對同組人員違章作業(yè)沒有制止。

? ?（四）建議給予政務(wù)追責(zé)人員（11人）

? ?1. 徐宏，男，中共黨員，合同制工人，懷來縣工業(yè)和信息化局工業(yè)股負(fù)責(zé)人。對事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理指導(dǎo)不力，未有效督 促事故企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；對存在的安全生產(chǎn)管理制度 與實(shí)際情況不符，未按規(guī)定時(shí)間要求推行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等 問題失察，對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)不力，負(fù)有直接責(zé)任。

? ?2. 李振宏，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣工業(yè)和信息化局主任科員，分管工業(yè)股工作。對分管股室指導(dǎo)事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理不力，對未按規(guī)定時(shí)間要求開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等問題失察。

? ?3. 黃曉東，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣工業(yè)和信息化局黨組書記、局長，負(fù)責(zé)局全面工作。對安全生產(chǎn)"管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”認(rèn)識(shí)不到位, 對本部門工作領(lǐng)導(dǎo)不力，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

? ?4. 程道升，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣應(yīng)急管理局行業(yè)監(jiān)管股股長，負(fù)責(zé)股室全面工作。未對企業(yè)開展有限空間作業(yè)專 項(xiàng)整治工作進(jìn)行檢查，未組織企業(yè)主要負(fù)責(zé)人參加的有限空間專 項(xiàng)培訓(xùn)，未督促企業(yè)開展現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng) 急救援人員的有限空間專項(xiàng)培訓(xùn)。對事故企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。

? ?5. 劉繼安，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣應(yīng)急管理局副科級干部（原縣安監(jiān)局副局長），分管行業(yè)股工作。對分管股室監(jiān)管安全生產(chǎn)工作不力，未督促行業(yè)股室有效開展有限空間安全專項(xiàng)整治工作，負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

??6. 梁洪峰，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣應(yīng)急管理局局長、 黨組副書記，負(fù)責(zé)局日常業(yè)務(wù)工作。對本部門工作領(lǐng)導(dǎo)不力，負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

? ?7. 樊曉強(qiáng)，男，中共黨員，事業(yè)編制，張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來分局沙城工作站副站長。對事故企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事后監(jiān)管不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)增設(shè)設(shè)備、擴(kuò)大產(chǎn)能、排污量增加等問題，未按要求督促其重新開展環(huán)境影響評價(jià)，未對違法行為及時(shí)查處, 負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。

? ?8. 宋冰，男，中共黨員，事業(yè)編制，張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來分局督查中心主任，原沙城工作站站長，負(fù)責(zé)工作站全面工作。 對事故企業(yè)環(huán)境影響評價(jià)事后監(jiān)管不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)增設(shè)設(shè)備、 擴(kuò)大產(chǎn)能、排污量增加等問題，未按要求督促其重新開展環(huán)境影響評價(jià)，未對違法行為及時(shí)查處，負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任

? ?9. 劉萬利，男，中共黨員，公務(wù)員，張家口市生態(tài)環(huán)境局懷來分局主任科員，分管沙城工作站工作。對沙城工作站領(lǐng)導(dǎo)不力, 負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

? ?10. 王永，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣縣委常委、政府常務(wù)副縣長，分管安全生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)委員會(huì)常務(wù)工作。 督促安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

? ?11. 韓志明，男，中共黨員，公務(wù)員，懷來縣政府副縣長， 分管生態(tài)環(huán)境、工業(yè)和信息化等工作。對分管行業(yè)安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

? ?（五）對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

? ?1. 長城生物公司，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議懷來縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)的規(guī)定 給予69. 9萬元人民幣罰款的處罰；依據(jù)相關(guān)規(guī)定，懷來縣政府 責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)整頓；將其納入河北省安全生產(chǎn)不良記錄黑名單管理。

? ?2. 長城生物公司董事長、總經(jīng)理周鐵成，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議懷來縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二） 項(xiàng)規(guī)定給予2018年度收入40%罰款的處罰，計(jì)37743. 2元人民幣。

? ?3. 正高事務(wù)所，未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化咨詢服務(wù)，草率出具的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化文件存在嚴(yán)重疏漏，工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。 將其納入河北省安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

? ?4. 責(zé)成懷來縣工業(yè)和信息化局、縣應(yīng)急管理局、張家口市生 態(tài)環(huán)境局懷來分局分別向懷來縣政府做出深刻檢查。

? ?5. 責(zé)成懷來縣委、縣政府分別向張家口市委、市政府作出深刻檢查。

? ?七、事故防范和整改措施

? ?（一）提升站位，強(qiáng)化安全發(fā)展理念和安全紅線意識(shí)。懷來縣要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，自覺 提高政治站位，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線, 以對事業(yè)負(fù)責(zé)、對人民負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)決落實(shí)國家、省市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署。要嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，真正將安全生產(chǎn)責(zé)任扛在肩上、抓在手上、落實(shí)在行動(dòng)上，以鐵的決心、鐵的措施、鐵的紀(jì)律把安全生產(chǎn)工作抓嚴(yán)、抓細(xì)、抓實(shí)，堅(jiān)決遏制事故的發(fā)生。

? ?（二）辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化有限空間安全生產(chǎn)部門監(jiān)管。懷來縣政府、有關(guān)部門要嚴(yán)格按照省安委辦制定的《全省有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案》（冀安委辦〔2019〕44號）和市安委 辦《關(guān)于開展有限空間作業(yè)安全隱患大排查大整治嚴(yán)執(zhí)法專項(xiàng)行 動(dòng)的通知》（張安辦[2019]81號）要求，督促涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)重新開展一次系統(tǒng)辨識(shí)，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)并登記建檔，完善有限空間基本信息。特別是要對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行精準(zhǔn)辨識(shí)，科學(xué)評估分析，有針對性地制定風(fēng)險(xiǎn)管控措施和應(yīng)急措施。對于涉及硫化氫、一氧化碳等有毒有害、易燃易爆氣體以及可燃性粉塵的有限空間，要提高風(fēng)險(xiǎn)等級，實(shí)施重點(diǎn)管控。各行業(yè)主管部門要對在有限空間辨識(shí)存在遺漏、管理不到位以及存在重大生產(chǎn)安全事故隱患的企業(yè)要立即下達(dá)停產(chǎn)整改指令；對存在重大事故隱患，到期未整改或整改后仍不符合安全要求的企業(yè)，堅(jiān)決提請懷來縣人民政府予以關(guān)閉。

? ?（三）源頭治安，強(qiáng)化生產(chǎn)經(jīng)營單位安全主體責(zé)任。長城生 物公司要反思在日常工作中的不足，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配足安全生產(chǎn)管理人員；要嚴(yán)格執(zhí) 行各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理制度措施，及時(shí)辨識(shí)、更新并建立危險(xiǎn)源檔案，制定完善的應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練；積極推進(jìn) 安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，完善員工培訓(xùn)檔案，結(jié)合本單位生產(chǎn)、工藝特點(diǎn)，定期有針對性的 開展崗位安全知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)各類特殊作業(yè)的審批與檢查，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)作業(yè)、冒險(xiǎn)施救行為的發(fā)生。

? ?（四）舉一反三，強(qiáng)化環(huán)保改造工程安全隱患整治。懷來縣政府要立即組織生態(tài)環(huán)境、應(yīng)急管理、工信、建設(shè)、規(guī)劃、消防、 公安等部門對轄區(qū)內(nèi)在建和運(yùn)行污水處理的調(diào)節(jié)池、沉淀池、厭氧池及其他類似的環(huán)保改造工程項(xiàng)目開展一次全覆蓋、無盲區(qū)的專項(xiàng)整治，重點(diǎn)整治超產(chǎn)能、擅自改建、項(xiàng)目評價(jià)與現(xiàn)狀不符、安全防護(hù)設(shè)施不全等違法違規(guī)行為。對于日常處于封閉狀態(tài)的污水處理池等有限空間，必須加裝強(qiáng)制通風(fēng)裝置、監(jiān)測報(bào)警裝置和視頻監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。

? ?（五）教育先導(dǎo)，強(qiáng)化有限空間安全警示教育培訓(xùn)。懷來縣有關(guān)部門要結(jié)合事故特點(diǎn)，全面開展有限空間安全宣傳教育，普及有限空間作業(yè)安全常識(shí)。要組織監(jiān)管人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升 有限空間作業(yè)安全監(jiān)管能力。要抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這一關(guān)鍵， 督促相關(guān)企業(yè)開展內(nèi)部安全教育培訓(xùn)和事故警示，加強(qiáng)作業(yè)人員的專項(xiàng)培訓(xùn)，確保相關(guān)人員熟練掌握有限空間作業(yè)的安全常識(shí)、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和施救要求，提高人員的安全素養(yǎng)和自我保護(hù)能力。

? ?（六）黨政同責(zé)，強(qiáng)化健全各行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任體系。懷來縣要進(jìn)一步強(qiáng)化縣委、縣政府安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，明確各級黨委 和政府領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任，將領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任和擔(dān)當(dāng)落實(shí)到具體工作中，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門領(lǐng)導(dǎo)干部落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任情況納入干 部考核中。要進(jìn)一步明確各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單，嚴(yán)格督促各部門落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決消除各部門監(jiān)管責(zé)任不清、協(xié)調(diào)不 順、銜接不夠、監(jiān)管缺位等現(xiàn)象，進(jìn)一步督促各部門主動(dòng)當(dāng)擔(dān)作為、主動(dòng)靠前監(jiān)管、主動(dòng)增強(qiáng)防范事故防線的能力。

張家口市懷來縣長城生物化學(xué)工程有限公司

“7?22"較大中毒窒息事故調(diào)查組