1）事故經(jīng)過

2015年1月14日21時(shí)46分許，金平縣某糖業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒，6人輕微中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失500余萬元。

2015年1月10日因天陰下雨糖廠停榨，未處理完的剩余糖漿存放在7、8號(hào)糖漿箱，7號(hào)箱存有半箱糖漿約14m3，8號(hào)箱存有整箱糖漿約27 m3。中班19時(shí)許，員工將7、8號(hào)糖漿順管道放至四樓三號(hào)煮糖罐內(nèi)煮煉，約21時(shí)放完。21時(shí)20分，李步榮副主任組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號(hào)糖漿箱。21時(shí)40分，李廣友和韋龍民先進(jìn)入8號(hào)箱。21時(shí)46分許，陸建華進(jìn)入7號(hào)箱內(nèi)，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開，在彎下腰準(zhǔn)備用扳手?jǐn)Q悶蓋螺栓時(shí)暈倒，發(fā)生急性中毒。

現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)7號(hào)糖漿箱發(fā)生中毒后，用對(duì)講機(jī)呼叫，并相繼進(jìn)入箱內(nèi)進(jìn)行施救，車間內(nèi)的其他人員聽到呼叫后，也相繼到現(xiàn)場進(jìn)行施救。最終造成作業(yè)人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人送金平縣人民醫(yī)院，經(jīng)確認(rèn)已死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松、普秀芳、羅桂英、楊建華、楊繼清、王新春6人輕度中毒，共8人入院治療，同時(shí)參與救援可能接觸到有害氣體的張文碧等11人也入院觀察。

事故后，金平縣環(huán)境監(jiān)測站于1月15日5時(shí)20分和9時(shí)10分兩次對(duì)7、8號(hào)箱進(jìn)行應(yīng)急監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有甲醛氣體存在。

2）事故原因和性質(zhì)

（1）直接原因

糖漿箱排污閥門位置改裝設(shè)置不合理，為一設(shè)置于糖漿箱底側(cè)部用悶蓋和螺栓連接的固定閥門，排污作業(yè)時(shí)，人員必須進(jìn)入箱內(nèi)。作業(yè)人員未按“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求進(jìn)行作業(yè)，也未采取任何個(gè)體防護(hù)措施，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。救援人員在未采取任何個(gè)體安全防護(hù)措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。

1月10日7時(shí)50分至14日17時(shí)30分停榨期間，殘留于糖漿箱內(nèi)的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機(jī)物等雜質(zhì)，在多因素作用下，經(jīng)長時(shí)間的腐敗發(fā)酵，產(chǎn)生了大量的硫化氫等混合性有毒有害氣體，因硫化氫氣體的相對(duì)分子量為34.08，相對(duì)密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，沉聚于殘留糖漿液及液面上一定空間內(nèi)。8號(hào)箱為整箱糖漿，在停產(chǎn)期間，所產(chǎn)生的硫化氫等有毒有害氣體易擴(kuò)散于空氣中，而7號(hào)箱為半箱糖漿，液面在箱體開口1m以下，不易擴(kuò)散。14日17時(shí)30分開榨后，7號(hào)殘留糖漿液于19時(shí)20分至21時(shí)，緩慢吸入三號(hào)煮糖罐內(nèi)煮煉，硫化氫等有毒氣體也隨之緩慢下降沉積于糖漿箱底部。在未進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)吹掃的情況下，工人未佩戴防護(hù)用品進(jìn)入糖漿箱內(nèi)作業(yè)，在用腳攪動(dòng)箱底的糖漿泡沫時(shí)，大量硫化氫等有毒氣有害體溢出，在彎腰開啟底部的排污口閥門操作時(shí)，吸入糖漿箱底部高濃度的以硫化氫為主的有毒有害氣體發(fā)生急性中毒。

（2）管理原因

①金珂公司未嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和規(guī)程的要求組織生產(chǎn)。

a.安全生產(chǎn)主體責(zé)任未得到認(rèn)真落實(shí)。未嚴(yán)格履行遷建技改項(xiàng)目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)“三同時(shí)”手續(xù)；主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理知識(shí)和能力；未建立安全管理機(jī)構(gòu)，無專職安全管理人員；“三級(jí)”安全教育流于形式且無考試記錄，職工安全知識(shí)、安全意識(shí)和安全技能不足。

b.安全管理制度不健全，制度缺失較多。如：沒有安全教育培訓(xùn)管理制度、職業(yè)健康管理制度、隱患排查管理制度、“三同時(shí)”管理制度、作業(yè)安全管理制度、危險(xiǎn)源管理制度、特種設(shè)備安全管理制度、安全會(huì)議制度等基本的安全管理制度。

c.安全操作規(guī)程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位。未對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估，未針對(duì)各崗位的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)制定相應(yīng)的控制措施和應(yīng)急措施。

d.應(yīng)急預(yù)案無針對(duì)性，且不滿足GB/T29639-2013的規(guī)定。應(yīng)急救援器材和勞動(dòng)防護(hù)用品配備不足，未開展應(yīng)急救援演練，員工不掌握自救互救的基本方法。

e.安全隱患排查治理不到位。沒有建立隱患排查治理制度，沒有制定隱患排查方案，定期安全檢查不落實(shí)，安全檢查質(zhì)量不高，對(duì)存在的問題未形成閉環(huán)管理。

f.有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)管理不到位。無有限空間作業(yè)管理規(guī)定，作業(yè)前未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，帶班領(lǐng)導(dǎo)也未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全告知。

②有關(guān)部門落實(shí)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)監(jiān)管工作有差距。金平縣銅廠鄉(xiāng)黨委、政府，縣工商信局、縣安監(jiān)局貫徹落實(shí)國家法律法規(guī)有差距；跟蹤督促落實(shí)上級(jí)部門有關(guān)有限空間作業(yè)安全管理要求和工貿(mào)企業(yè)專項(xiàng)整治、隱患排查治理工作不到位。

（3）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司“1?14”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

3）事故防范措施

（1）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理

各類涉及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)的企業(yè)，不分所有制、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第59號(hào)）和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第69號(hào)），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用安全生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備。針對(duì)不同車間、不同崗位、不同職責(zé)的從業(yè)人員加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格制定和執(zhí)行安全操作規(guī)程、勞動(dòng)防護(hù)制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。

（2）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化招商引資項(xiàng)目安全監(jiān)管

金平縣及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強(qiáng)化依法治安，健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，嚴(yán)格履行建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”制度；要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)招商引資企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”， 嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全。

（3）切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化部門監(jiān)管職責(zé)落實(shí)

金平縣及其有關(guān)部門要建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善安全監(jiān)管工作機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)基層執(zhí)法力量，提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和履職能力。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。要準(zhǔn)確掌握存在有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)企業(yè)的底數(shù)和情況，建立監(jiān)管臺(tái)賬；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)行業(yè)隱患排查治理、專項(xiàng)整治和各類檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)對(duì)標(biāo)檢查實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，及時(shí)消除事故隱患。

（4）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治

金平縣有關(guān)部門要借助專業(yè)力量，要與隱患排查治理、打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，認(rèn)真開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，將《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。該糖業(yè)有限責(zé)任公司要對(duì)所有車間、工段進(jìn)行不留死角全面的排查、檢查，對(duì)所存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行全面的檢測、辨識(shí)，對(duì)所有的生產(chǎn)工藝和設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全評(píng)估，及時(shí)消除安全隱患。

（5）嚴(yán)禁盲目施救，強(qiáng)化應(yīng)急處置管理

全州各級(jí)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法依規(guī)修訂和完善應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)和應(yīng)急救援隊(duì)伍，明確職責(zé)，強(qiáng)化應(yīng)急處置管理，配備必須的應(yīng)急設(shè)備、設(shè)施、物資，建立標(biāo)準(zhǔn)化操作程序。加大宣傳教育培訓(xùn)力度，開展全體人員的應(yīng)急處置知識(shí)和技能培訓(xùn)，細(xì)化現(xiàn)場處置預(yù)案，適時(shí)開展現(xiàn)場應(yīng)急救援處置預(yù)案演練，提高緊急狀態(tài)下，作業(yè)人員逃生、自救、互救及應(yīng)急處置的能力。切實(shí)強(qiáng)化科學(xué)施救理念的建立，嚴(yán)禁盲目施救，切實(shí)防止事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成更多的財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。