2013年8月20日14時(shí)20分左右，位于崇明縣綠華鎮(zhèn)新建公路58號(hào)的上海三商食品工業(yè)有限公司在清理鹽漬蔬菜池過程中,發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成5人死亡，2人重傷，2人輕傷。

事故發(fā)生后，市政府高度重視。周波副市長(zhǎng)要求，迅速查明原因，全力搶救傷員。翁鐵慧副市長(zhǎng)批示，要求衛(wèi)生計(jì)生委協(xié)調(diào)有關(guān)醫(yī)院全力支持崇明縣做好傷員救治工作。市政府副秘書長(zhǎng)徐逸波趕至現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，并對(duì)后續(xù)工作進(jìn)行了具體部署。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、崇明縣人民政府，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組，迅速開展調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析、檢測(cè)取樣等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

上海三商食品工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“三商公司”），成立于1994年5月，住所：崇明縣綠華鎮(zhèn)新建水閘，法定代表人：鈴木勝也，注冊(cè)資本：美元80.144萬，公司類型：有限責(zé)任公司（中外合資），經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)不涉及許可證管理范圍的鹽漬蔬菜、冷凍蔬菜、脫水蔬菜，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。三商公司持有上海市人民政府核發(fā)的《中華人民共和國外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書》；持有上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，產(chǎn)品名稱：蔬菜制品（醬腌菜）。

三商公司設(shè)有加工部，加工部下設(shè)5個(gè)車間，分別為：原料一車間、原料二車間、調(diào)味車間、包裝車間及打箱車間。鹽漬蔬菜池（以下簡(jiǎn)稱“池”）均位于原料一車間內(nèi)。

（二）股權(quán)變更及經(jīng)營(yíng)情況

三商公司前身為上海幸和食品工業(yè)有限公司，于1999年更名為三商公司。原日方股東為日本關(guān)和食品工業(yè)株式會(huì)社，持股52%；原中方股東為崇明縣蔬菜公司，持股48%。經(jīng)多次轉(zhuǎn)讓后，至事故發(fā)生前，三商公司股東登記為：日本三商株式會(huì)社（以下簡(jiǎn)稱“日本三商”，實(shí)際名稱為日本株式會(huì)社三商）持股52%；上海崇明農(nóng)業(yè)投資發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱“崇明農(nóng)投公司”）持股30%；上海瑞華企業(yè)發(fā)展總公司（以下簡(jiǎn)稱“瑞華公司”）持股18%。

三商公司董事會(huì)由三方股東分別委派共7人組成：日本三商委派鈴木勝也、沈鶴忠等4人，崇明農(nóng)投公司委派2人，瑞華公司委派1人。三商公司董事長(zhǎng)由鈴木勝也擔(dān)任，總經(jīng)理為沈鶴忠。

2009年，沈鶴忠與三商公司股東（日本三商、崇明農(nóng)投公司、瑞華公司）共同簽訂《承包經(jīng)營(yíng)協(xié)議書》，約定由沈鶴忠承包經(jīng)營(yíng)三商公司，承包經(jīng)營(yíng)期為2009年5月19日至2012年5月18日。2012年，協(xié)議到期后，四方再次簽訂《承包經(jīng)營(yíng)協(xié)議書》，承包經(jīng)營(yíng)期為2012年5月19日至2015年5月18日。

（三）事故池使用情況

事故發(fā)生于原料一車間02區(qū)9號(hào)池。2012年11月，該池放入高菜（英文名：Brassica juncea var.integlifolia，原產(chǎn)于中國,屬于葉用芥菜寬柄芥變種）鹽漬，鹽漬的主要步驟為：對(duì)池、竹笆、壓石等進(jìn)行清洗、消毒；鋪設(shè)池膜；用鹽、姜黃粉等拌制配料；高菜及配料入池、壓實(shí)；抽干池內(nèi)汁水、封池。2013年4月底，該池內(nèi)鹽漬完成的高菜陸續(xù)被取用，并于5月中旬全部取完。至事故發(fā)生前，該池未進(jìn)行清理或被再次用于生產(chǎn)。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

8月19日下午，三商公司加工部負(fù)責(zé)人陳芳向原料一車間代班組長(zhǎng)蔡蘭菊布置第二天工作,并要求其在完成鹽漬作業(yè)后,清理空池。

8月20日上午，蔡蘭菊與班組人員尹友超、龔衛(wèi)兵、葉衛(wèi)金完成鹽漬作業(yè)，并隨即清理04區(qū)62號(hào)池。14時(shí)許，開始清理02區(qū)9號(hào)池。蔡蘭菊安排尹友超下池清理。在未使用排風(fēng)設(shè)備對(duì)該池進(jìn)行通風(fēng)的情況下，尹友超進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)。其他3人在附近區(qū)域進(jìn)行清理包裝箱、搬運(yùn)等作業(yè)。14時(shí)20分左右，其他區(qū)域的工人聽到蔡蘭菊的呼救聲，相繼趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)蔡蘭菊、尹友超、龔衛(wèi)兵、葉衛(wèi)金4人已倒在池內(nèi)，并立即撥打110、119、120。

（二）事故救援情況

三商公司總經(jīng)理助理王俊趕到現(xiàn)場(chǎng)后，立即確認(rèn)原料一車間內(nèi)電源已切斷，并沿竹梯進(jìn)入池中，不久即昏倒；三商公司總經(jīng)理沈鶴忠、安全負(fù)責(zé)人王伯利以及工人朱超群、袁士豪趕到后，相繼進(jìn)入池中并陸續(xù)昏倒。

日方技術(shù)人員大規(guī)秀也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，即去車間外取來移動(dòng)式排風(fēng)機(jī)并放置在事故池旁，因電源已切斷，移動(dòng)式排風(fēng)機(jī)未啟動(dòng)，其隨即要求周圍工人用硬紙板向池內(nèi)扇風(fēng)，朱超群、袁士豪陸續(xù)醒來。工人們利用繩子等將朱超群、袁士豪、沈鶴忠、王伯利、蔡蘭菊依次救出。消防人員趕到后，與工人們一同將龔衛(wèi)兵、葉衛(wèi)金、王俊、尹友超4人陸續(xù)救出。9名傷者被送往附近醫(yī)院救治，其中5人經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

事故造成5人死亡，2人重傷，2人輕傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約656.8萬元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況及檢測(cè)情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.事故現(xiàn)場(chǎng)位于三商公司廠區(qū)東南側(cè)的廠房，該廠房分為東、西兩個(gè)區(qū)域，西側(cè)為02區(qū)，東側(cè)為03區(qū)。

2.02區(qū)沿南北向設(shè)置有兩列，每列各18個(gè)，共計(jì)36個(gè)準(zhǔn)正方形池；各池自西向東沿南北向順序編號(hào)；各列南側(cè)8個(gè)池與北側(cè)10個(gè)池間設(shè)置有東西向通道；通道南北兩側(cè)及自西向東第二列池西側(cè)均設(shè)置排水溝；02區(qū)上部沿南北向各設(shè)置一臺(tái)行車；廠房?jī)?nèi)最北端設(shè)置有電閘，分為1個(gè)總閘及4個(gè)分閘，均處于關(guān)位置；廠房設(shè)置兩個(gè)出口，分別位于東西向通道西側(cè)及廠房東北側(cè)。

3.事故發(fā)生于02區(qū)9號(hào)池，該池位于東西向通道西端北側(cè)，池的邊長(zhǎng)約2.7m，四周均設(shè)置有寬約0.27m、高于地面約0.52m的混凝土池邊，池邊上沿距離池底約2.48m。

4.該池東南側(cè)放置一可移動(dòng)竹梯延伸至池底；池內(nèi)留有殘留液體，距離池底高度約0.12m；池內(nèi)西南側(cè)放置一塑料儲(chǔ)物箱（未加蓋），其長(zhǎng)×寬×高：1.33m×0.86m×0.66m，內(nèi)有液體；池內(nèi)西北側(cè)放一水桶及一把鐵鍬。

5.02區(qū)行車停于該池正上方，吊鉤通過尼龍質(zhì)吊索與池內(nèi)塑料儲(chǔ)物箱相連，吊鉤及吊索未與池內(nèi)液體接觸。

6.該池內(nèi)及該池周圍散落大量硬紙板。

7.東西向通道西端近9號(hào)池西南角放置一移動(dòng)式排風(fēng)扇，面向9號(hào)池方向，該風(fēng)扇無法啟動(dòng)。

（二）檢測(cè)情況

事故發(fā)生后，上海市疾病預(yù)防控制中心組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，并于8月20日20時(shí)30分左右，用多氣體檢測(cè)儀器對(duì)事故池進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：近液面處硫化氫濃度為159mg/m3（參照《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值化學(xué)有害因素》GBZ2.1-2007,工作場(chǎng)所空氣中硫化氫的最高容許濃度為10mg/m3），氧分壓17.7kPa，未檢出一氧化碳、二氧化硫、易燃易爆氣體。同時(shí)用蘇碼采樣罐于池內(nèi)距液面約20cm處進(jìn)行空氣采樣，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，樣本空氣中硫化氫含量為43.97%。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在清池前，未按照三商公司《鹽漬池清洗實(shí)施規(guī)則》對(duì)池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)即實(shí)施作業(yè)，致使1人吸入有毒有害氣體中毒和窒息，導(dǎo)致事故發(fā)生。8人在未采取相應(yīng)防范措施的情況下，相繼進(jìn)入池內(nèi)施救造成事故擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.作業(yè)人員在清池過程中，未按《鹽漬池清洗實(shí)施規(guī)則》實(shí)施旁站監(jiān)護(hù)。

2.三商公司安全生產(chǎn)管理不力。對(duì)本單位作業(yè)場(chǎng)所存在的有毒有害氣體可能造成的危害認(rèn)識(shí)不足，未制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案和配備相應(yīng)的安全防護(hù)用品；未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.三商公司對(duì)員工的安全教育不到位。未有效督促員工嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未能針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范及應(yīng)急措施等對(duì)員工進(jìn)行相應(yīng)的安全教育，致使員工缺乏安全意識(shí)、應(yīng)急知識(shí)和自救互救技能。

4.綠華鎮(zhèn)政府履職不力，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海三商食品工業(yè)有限公司“8?20”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1. 三商公司

（1）尹友超，三商公司加工部原料一車間工人。在清池前，未按照本單位《鹽漬池清洗實(shí)施規(guī)則》對(duì)池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)即實(shí)施作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

（2）蔡蘭菊，三商公司加工部原料一車間代班組長(zhǎng)。未按照本單位《鹽漬池清洗實(shí)施規(guī)則》，在清理前對(duì)池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)的情況下，安排作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)，且未在清池過程中實(shí)施旁站監(jiān)護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

鑒于尹友超、蔡蘭菊在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（3）王伯利，三商公司安全負(fù)責(zé)人。未根據(jù)本單位的實(shí)際情況，制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案；未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

責(zé)成三商公司按照本單位有關(guān)規(guī)定對(duì)王伯利進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管部門備案。

（4）沈鶴忠，三商公司總經(jīng)理。作為單位主要負(fù)責(zé)人，未根據(jù)本單位的實(shí)際情況，組織制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案；未發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（5）鈴木勝也，三商公司法定代表人、董事長(zhǎng)。作為單位主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門對(duì)沈鶴忠、鈴木勝也予以行政處罰。鑒于沈鶴忠在事故中重傷，建議治療結(jié)束后，視情追究相應(yīng)的責(zé)任。

2.綠華鎮(zhèn)政府

（1）吳凱，綠華鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室專職安全員。未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)全鎮(zhèn)存在的可能產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體的危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所未認(rèn)真進(jìn)行排查、梳理，對(duì)事故單位落實(shí)防止硫化氫中毒安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的工作監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（2）施憲平，原綠華鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室主任，系退休返聘人員。未有效履行轄區(qū)范圍內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，對(duì)下屬工作人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（3）張鋒，綠華鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)大檢查措施落實(shí)不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)防范有毒有害危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所中毒事故專項(xiàng)整治工作開展不到位，對(duì)分管的經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室履職情況未有效督促指導(dǎo)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（4）茅紅，綠華鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng)。作為鎮(zhèn)政府主要負(fù)責(zé)人，對(duì)轄區(qū)內(nèi)防范有毒有害危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所中毒事故專項(xiàng)整治工作開展不力的情況失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議監(jiān)察機(jī)關(guān)給予吳凱記大過處分，給予張鋒記過處分，對(duì)茅紅進(jìn)行誡勉談話。

建議綠華鎮(zhèn)政府解除施憲平聘用合同。

（二）事故責(zé)任單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.三商公司

對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的有毒有害氣體可能造成的危害認(rèn)識(shí)不足，未配備相應(yīng)的安全防護(hù)用品；未能針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范及應(yīng)急措施等，對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育；未有效督促員工嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

建議市安全監(jiān)管部門對(duì)其予以行政處罰。

2.綠華鎮(zhèn)政府

作為事故發(fā)生地人民政府，未有效履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)存在硫化氫有毒有害氣體危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所整治、排查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

責(zé)成綠華鎮(zhèn)人民政府向崇明縣人民政府作深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）本市有關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)類似事故的通報(bào)，強(qiáng)化對(duì)涉及有毒有害氣體的部分食品加工行業(yè)監(jiān)管和宣傳力度。要加強(qiáng)對(duì)腌制、釀造等涉及可能產(chǎn)生有毒有害氣體的食品加工行業(yè)的安全性評(píng)估，并提出針對(duì)相關(guān)工藝的分析，辨識(shí)潛在的危險(xiǎn)因素，從根本上防范事故發(fā)生；要強(qiáng)化對(duì)此類行業(yè)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)企業(yè)完善危險(xiǎn)源辨識(shí)、落實(shí)防范措施；要發(fā)揮基層管理單位（村鎮(zhèn)鄉(xiāng)）的宣傳引導(dǎo)作用，對(duì)可能涉及產(chǎn)生有毒有害氣體的食品加工行業(yè)進(jìn)行宣傳，提升有關(guān)企業(yè)及家庭作坊式單位對(duì)此類事故的防范意識(shí)。

（二）各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要加強(qiáng)本單位的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及對(duì)作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位的危險(xiǎn)因素辨識(shí)；嚴(yán)格督促從業(yè)人員遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時(shí)制止、糾正違章作業(yè)行為，消除安全隱患；根據(jù)本單位的實(shí)際情況制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)案的科學(xué)性、有效性、針對(duì)性和可操作性，并配備相應(yīng)的應(yīng)急裝備；加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育和安全技能培訓(xùn)，提升員工的安全意識(shí)，堅(jiān)決防止走過場(chǎng)、搞形式，不斷加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員操作技能和應(yīng)急處置能力。

（三）涉及腌制、釀造等行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要吸取本次事故的教訓(xùn)，根據(jù)本單位的實(shí)際情況，采取有針對(duì)性的防護(hù)及應(yīng)急措施：在進(jìn)行清理或成品搬運(yùn)出池過程中，要加強(qiáng)看護(hù)，并在深度較深時(shí)，作業(yè)人員系掛生命繩，以備發(fā)生意外后人員可迅速出池，同時(shí)配備適當(dāng)?shù)挠卸練怏w防護(hù)用品；借鑒有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行改造，提升本質(zhì)安全度；加大對(duì)可能產(chǎn)生有毒有害氣體區(qū)域的通風(fēng)，并在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置排風(fēng)扇等應(yīng)急通風(fēng)設(shè)備，確保有毒氣體及時(shí)驅(qū)散；加強(qiáng)安全警示、日常應(yīng)急演練和安全教育，杜絕事故發(fā)生后盲目施救，造成傷亡擴(kuò)大。