2015年5月13日上午8時45分左右，在中石化上海高橋分公司化工二部，發(fā)生一起中毒和窒息死亡事故,造成2人死亡。

根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局浦東分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一） 事故相關單位情況

1. 中國石化股份有限公司上海高橋分公司（以下簡稱高橋分公司），負責人：侯曉明，營業(yè)場所：浦東新區(qū)浦東大道3000號，經營范圍：代理母公司有關業(yè)務。

2. 上海浦東高東建筑安裝工程有限公司（以下簡稱高東公司），法定代表人：徐俠，住所：浦東新區(qū)高東工業(yè)園區(qū)高翔環(huán)路301號，經營范圍：化工石油工程，房屋建筑工程、市政公用工程施工總承包等。

（二） 其他情況

高橋分公司將2015年度設備檢維修、搶修，大型機組檢維修，裝置臨停消缺、搶修項目以合同形式交由上海高橋捷派克石化工程建設有限公司負責。上海高橋捷派克石化工程建設有限公司將其中的零星檢修工作以合同形式交由高東公司實施。

二、事故情況

（一） 事故背景情況

1. ME721-A設備情況

發(fā)生事故的是高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置，該裝置根據(jù)高橋分公司2015年4月份制定的《10萬噸/年苯酚丙酮裝置停工方案》，于2015年5月11日上午8時30分開始停工，進行洗精餾塔和消缺工作。

ME721-A是2#苯酚丙酮裝置中的氧化尾氣催化系統(tǒng)的催化反應器，該催化反應器主要作用是在較高溫度下，使用貴金屬催化劑將有機物催化氧化為二氧化碳和水。此次裝置的停工方案中，未涉及對ME721-A設備進行檢維修。

2. 人孔開設情況

在2#苯酚丙酮裝置停工前，化工二部苯酚丙酮裝置裝置長包勝桃、生產管理組副組長周國偉、苯酚裝置操作師陸士廷、苯酚丙酮工藝副主任師潘麗芳等人經商量后決定，5月12日，要求催化劑供應商上海東化環(huán)境股份有限公司派員來現(xiàn)場，通過設備人孔，觀察催化劑狀態(tài)。

5月5日，設備助理師高明開具了《檢維修項目單》（工單號200047837），內容包括ME721（ME721-A）DN600人孔蓋拆裝。設備管理組組長石威給予了批準。

5月12日上午，為配合完成對催化劑的檢查工作，高明開具了工作票（編號0426938），帶領高東公司相關人員實施了ME721-A設備的人孔拆除工作。作業(yè)過程中，未按《檢維修項目單》的要求，搭設腳手架。

3. 氮氣閥門情況

5月12日上午，陸士廷在主操室要求當天主操通過DCS系統(tǒng)關閉了氮氣電磁閥門，但未到現(xiàn)場確認現(xiàn)場閥門關閉情況。

5月12日23時03分左右，因裝置中尾氣冷凝器出口溫度上升，觸發(fā)了DCS系統(tǒng)中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門自動打開。

4. 其他情況

5月12日10時30分左右，催化劑供應商上海東化環(huán)境股份有限公司派員到現(xiàn)場,對ME721-A設備中的催化劑進行了檢查，在向包勝桃反饋檢查情況時，提出設備底部留有白色的鈉鹽，建議要清除。包勝桃因參加單位組織的體檢，在上午的交班會上，明確由陸士廷臨時負責2#苯酚丙酮裝置檢維修工作；13時左右離開前，通過電話將清除鈉鹽的工作告訴了潘麗芳。潘麗芳于當日下午15時左右，在辦公室內對高明布置了清除設備底部鈉鹽的事宜。

（二） 事故發(fā)生經過

5月13日上午8時30分左右，高明找到氧化外操羅向榮開具設備檢修工作票（編號0403467），作業(yè)內容為“ME721（ME721-A）裝人孔”。羅向榮及2#苯酚丙酮裝置當班班長周赟在未到現(xiàn)場確認的情況下，在危害識別及安全措施欄打鉤后簽名并簽發(fā)了工作票。

開完工作票后，周赟帶領高東公司施工人員笪久平到三層平臺施工現(xiàn)場進行交底，之后打電話叫高明到現(xiàn)場，并與其進行交接后離開。

8點45分左右，當周赟再次回到三層平臺ME721-A設備附近時。聽到高明呼叫，同時發(fā)現(xiàn)高明站立在ME721-A設備上，身體探入人孔。周赟從設備后面的鋼直梯爬上去后發(fā)現(xiàn)高明已經倒入反應器內。

（三） 救援經過

事情發(fā)生后，周赟立即撥打“120”。附近的高橋分公司員工分別到五層平臺、三層平臺及控制室呼救。

高橋分公司員工佩戴空氣呼吸器、系掛安全繩后，進入罐體，將高明、笪久平先后托至人孔。陸士廷、周赟等人在人孔接應。同時，徐敏等人關閉了ME721-A設備的氮氣下游閥。

現(xiàn)場人員立即對高明、笪久平進行搶救。8點58分，高橋分公司聚氨酯保健站救護人員到達現(xiàn)場，對兩人采取心肺復蘇等措施。9時15分左右，120救護車將高明、笪久平送至上海市第七人民醫(yī)院。10時30分左右，笪久平經急救恢復自主心跳，遂轉入重癥監(jiān)護室。11時10分，高明經搶救無效死亡。5月17日10時40分，笪久平經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一） 事故傷亡情況

死者，高明，男，29歲，上海籍，與高橋分公司簽訂勞動合同，工種為化工二部設備助理師

死者，笪久平，男，48歲，安徽籍，與高東公司簽訂勞動合同，工種為普工。

（二） 直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約262萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

（一） 現(xiàn)場勘查情況

1. 事故發(fā)生的位置在高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置三層平臺氧化尾氣催化反應器（設備編號ME721-A）。

2. 該催化反應器的尺寸（長×寬×高）mm：3350×1706×2507。進氣管道直徑為530mm，出氣管道直徑為630mm，壁厚均為4mm。該催化反應器共有2個人孔分布在兩端，人孔直徑為600mm。

3. 人孔平面離地高度約2300mm。其中一個人孔處于被打開狀態(tài)，人孔塞被放置在設備頂部。另一個人孔處于關閉狀態(tài)。

4. 催化反應器內底部留有白色鈉鹽，邊上散落有完好安全帽、面罩及工作鞋等物品。

5. 現(xiàn)場搶救人員進入罐體后，發(fā)現(xiàn)高明、笪久平兩人著裝完好，高明疊壓在笪久平身上。

（二） 鑒定情況

1. 2015年5月18日，上海市第七人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學證明書》（2015No.1067768），引起高明直接死亡的原因為氮氣窒息。

2. 2015年5月17日，上海市第七人民醫(yī)院出具《居民死亡醫(yī)學證明書》（2015No.1067755），引起笪久平直接死亡的原因是呼吸循環(huán)衰竭，引起呼吸循環(huán)衰竭的情況是因氮氣窒息導致的呼吸心跳驟停。

3. 2015年5月19日，司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心鑒定意見書（司鑒中心〔2015〕病鑒字第172號）鑒定意見為：高明符合吸入高濃度氮氣及低氧環(huán)境下致窒息死亡。

4. 2015年6月2日，司法鑒定科學技術研究所司法鑒定中心鑒定意見書（司鑒中心〔2015〕病鑒字第182號）鑒定意見：笪久平符合吸入高濃度氮氣及低氧環(huán)境下致窒息死亡。

（三） 綜合分析意見

結合醫(yī)學死亡證明書、司法鑒定意見書以及現(xiàn)場調查情況綜合分析，笪久平為進入反應器內部后窒息，高明在施救過程中窒息。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一） 直接原因

作業(yè)人員在未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)的情況下，進入氧化尾氣催化反應器，導致事故發(fā)生。在場人員在未采取相應防護措施的情況下，盲目施救導致事故擴大。

（二） 間接原因

1. 規(guī)章制度執(zhí)行不力

現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，心存僥幸，未辦理受限空間作業(yè)審批手續(xù)；工作票簽發(fā)過程中，生產操作人員未按規(guī)定對現(xiàn)場各項安全措施的情況進行確認；下達關閉氮氣電磁閥門指令后，未到現(xiàn)場確認氮氣閥門關閉情況；布置生產任務時，未同時布置安全注意事項；氮氣閥門被觸發(fā)打開后，未將此信息進行記錄并傳遞到下一班次。

2. 停工方案制定及審核不完善

未將對ME721-A所進行的人孔拆卸和安裝作業(yè)納入方案一并考慮，導致現(xiàn)場相關技術人員與操作人員對于人孔作業(yè)情況不了解。

3. 風險辨識工作落實不到位

人孔拆除的目的達到后，管理人員未及時安排落實人孔安裝工作，未意識到一旦觸發(fā)了DCS系統(tǒng)中I-19聯(lián)鎖，氮氣電磁閥門將自動打開，導致氮氣進入催化反應器。

4. 安全生產責任督促落實不力

企業(yè)有關部門未有效落實安全生產責任制，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（三） 其它原因

開具《檢維修項目單》后，對現(xiàn)場施工作業(yè)情況疏于管理，未落實施工作業(yè)的過程管控；氮氣聯(lián)鎖裝置的設定存在安全隱患。

（四） 事故性質

經調查認定，中國石化股份有限公司上海高橋分公司化工二部“5?13”中毒和窒息死亡事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及處理建議

（一） 對事故責任者的認定及處理建議

1. 高明，高橋分公司化工二部設備助理師。對事故發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究相關責任。

2. 笪久平，高東公司施工作業(yè)人員。對事故發(fā)生負有責任，鑒于已在事故中死亡，建議不予追究相關責任。

3. 羅向榮，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化外操。對事故發(fā)生負有責任。

4. 周赟，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置當班班長。對事故發(fā)生負有責任。

5. 徐偉強，高橋分公司化工二部2#苯酚丙酮裝置氧化內操，5月12日晚班內操。對事故發(fā)生負有責任。

6. 徐敏，高橋分公司化工二部生產管理組工藝助理師。對事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任。

7. 潘麗芳，高橋分公司化工二部生產管理組工藝副主任師。對事故發(fā)生負有管理責任。

8. 陸士廷，高橋分公司化工二部苯酚裝置操作師，2#裝置本次檢修現(xiàn)場臨時負責人。對事故發(fā)生負有管理責任。

9. 包勝桃，高橋分公司化工二部苯酚裝置裝置長。對事故發(fā)生負有管理責任。

10. 石威，高橋分公司化工二部設備管理組組長。對事故發(fā)生負有管理責任。

11. 周國偉，高橋分公司化工二部生產管理組副組長。對事故發(fā)生負有管理責任。

12. 袁時興，高橋分公司化工二部副部長。對事故發(fā)生負有領導責任。

13. 倪金劍，高橋分公司化工二部副部長。對事故發(fā)生負有領導責任。

14. 梁端勝，高橋分公司化工二部黨總支書記。對事故發(fā)生負有領導責任。

15. 汪祖鈞，高橋分公司化工二部部長。對事故發(fā)生負有領導責任。

16. 曹文磊，高橋分公司技術質量處處長。對事故發(fā)生負有領導責任。

17. 葉方軍，高橋分公司設備動力處處長。對事故發(fā)生負有領導責任。

18. 王定國，高橋分公司生產調度處處長。對事故發(fā)生負有領導責任。

責成高橋分公司及其上級公司對上述人員及其他相關責任人員，按照企業(yè)有關規(guī)定分別給予處理。處理結果報市安全監(jiān)管部門備案。

（二） 事故責任單位的認定及處理建議

高橋分公司有關部門未有效落實安全生產責任制，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。對事故發(fā)生負有責任。

建議市安全監(jiān)管部門對高橋分公司予以行政處罰，并對企業(yè)負責人進行約見談話。

七、事故防范和整改措施

針對該起事故暴露出的問題，高橋分公司要舉一反三，切實落實相關措施，杜絕類似事故再次發(fā)生：

一是要加強對員工的安全教育培訓工作，督促各級管理人員和從業(yè)人員深刻汲取違規(guī)施工、盲目施救帶來的事故教訓；組織員工開展各類應急演練，熟練掌握應急情況下的處置程序和方法，做到科學施救。

二是要樹立管生產必須管安全的理念，加強生產作業(yè)過程中各級管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力，堅決杜絕作業(yè)前置審批、交接班制度等工作流于形式。

三是要強化對檢維修施工過程的全過程管控，特別是要加強對受限空間作業(yè)的安全管理工作。要將受限空間作業(yè)審批作為安全管理的紅線，嚴禁未經審批進入受限空間作業(yè)現(xiàn)象，確保各項制度得到執(zhí)行。

四是要從本質安全角度，組織相關部門，全面梳理相關技術文件。對停工方案制定后新增的項目，必須納入停工方案后方可實施；對本次事故所暴露出來的聯(lián)鎖裝置設定存在安全隱患的問題，要組織專家進行專題論證并消除隱患。

此外，高東公司要在企業(yè)范圍內通報事故情況，加強對作業(yè)人員的安全教育培訓，并督促員工汲取事故教訓，嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度，強化自我防護意識，拒絕違章指揮和冒險作業(yè)。