2015年11月8日15時30分左右，位于河西區(qū)怒江道8號天津市渤海無線電廠院內(nèi)的凈衣衛(wèi)（天津）洗衣服務(wù)有限公司，1名員工在甲醇蒸汽鍋爐燃料儲存箱內(nèi)清理殘留雜物過程中暈倒，3人在先后進入箱內(nèi)施救的過程中暈倒，經(jīng)搶救無效，4人全部死亡。直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）約為192.43萬元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，2015年11月9日成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市市場監(jiān)管委等部門參加的凈衣衛(wèi)（天津）洗衣服務(wù)有限公司“11·8”中毒和窒息較大事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故單位和責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1. 凈衣衛(wèi)（天津）洗衣服務(wù)有限公司（以下簡稱：凈衣衛(wèi)公司）

該公司成立于2015年3月31日，為私營企業(yè)；法定代表人：王某某；注冊資金：50萬元人民幣；注冊地址：河?xùn)|區(qū)大直沽后臺21號樓旁平房院8號；經(jīng)營范圍：洗衣服務(wù)（僅限收活）。

2. 天津市奧克洗衣有限公司（以下簡稱：奧克公司）

該公司成立于2005年11月4日，為私營企業(yè)；法定代表人：蔣某某（王某某之岳父）；注冊資金：30萬元人民幣；注冊地址：和平區(qū)成都道126號奧林匹克大廈B1-01；經(jīng)營范圍：洗染服務(wù)。

奧克公司2008年11月21日起租賃天津市渤海無線電廠廠房進行洗衣、熨燙等生產(chǎn)經(jīng)營活動，2015年6月1日起王某某以凈衣衛(wèi)公司名義租賃該廠207平方米廠房與以奧克公司名義租賃的572平方米廠房打通作為新的廠房繼續(xù)從事洗衣、熨燙等生產(chǎn)經(jīng)營活動。王某某是奧克公司和凈衣衛(wèi)公司兩家公司實際控制人和實際經(jīng)營人，所以王某某在天津市渤海無線電廠院內(nèi)組織的生產(chǎn)經(jīng)營活動實際上是同一批員工以兩家公司名義進行的同一生產(chǎn)經(jīng)營活動。由于發(fā)生事故燃料儲存箱提供燃料的鍋爐登記使用單位為凈衣衛(wèi)公司，所以事故的發(fā)生單位認定為凈衣衛(wèi)公司。

3. 天津市渤海無線電廠（以下簡稱：渤海無線電廠）

渤海無線電廠隸屬于天津中環(huán)電子信息集團有限公司(以下簡稱：中環(huán)電子集團)全資二級子公司天津市長城電子有限公司（以下簡稱：長城電子公司）。渤海無線電廠為全民所有制企業(yè)；長城電子公司黨委書記許某兼任該廠法定代表人、黨委書記、總經(jīng)理；注冊資金：1543.9萬元人民幣；注冊地址：河西區(qū)怒江道8號；經(jīng)營范圍：廣播電視設(shè)備制造等。從2005年3月23日劃歸長城電子公司管理后，不再從事生產(chǎn)，僅進行自有房屋的租賃。

（二）事故相關(guān)鍋爐及燃料儲存容器情況

1. 鍋爐的基本情況

2015年4月4日王某某與揚州盛譽鍋爐成套設(shè)備廠簽訂合同，用21萬元購買了一臺規(guī)格型號為WNS2-1.0-J的甲醇蒸汽鍋爐，配套范圍：鍋爐本體、燃甲醇的燃燒器、電控、分氣缸、儀表閥門、2臺水泵、軟化水、節(jié)能器、煙囪、運費，并規(guī)定預(yù)付15萬元、安裝進場時再付3萬元、安裝完畢取得使用證時付清余款。

2015年4月下旬揚州盛譽鍋爐成套設(shè)備廠劉某某聯(lián)系興萬州鍋爐安裝公司田某某該公司法定代表人之夫）為王某某安裝鍋爐。鍋爐安裝過程中由田金洲以天津市管道工程集團有限公司名義于2015年5月6日使用天津市管道工程集團有限公司網(wǎng)絡(luò)特種設(shè)備安裝改造維修告知等程序的網(wǎng)絡(luò)用戶名和密碼進行網(wǎng)上告知申報，登記使用單位為凈衣衛(wèi)公司；經(jīng)市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院5月30日現(xiàn)場監(jiān)檢并于6月19日出具安裝質(zhì)量合格的檢驗報告后，河西區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局于8月25日作出準(zhǔn)予凈衣衛(wèi)公司1臺特種設(shè)備使用登記行政許可決定通知書，連同特種設(shè)備使用登記證一并直接送達給王某某。

2. 燃料儲存容器的基本情況

事發(fā)現(xiàn)場甲醇蒸汽鍋爐燃料儲存箱系王某某2015年5月19日聯(lián)系自然人孫某制作。該燃料儲存箱系長方體，長3.13米、寬2.1米、高2.17米，容積約12立方米。箱體結(jié)構(gòu)外層是白色鐵皮，中間層是棕黃色的保溫巖棉，內(nèi)層是不銹鋼。頂部有一長方形開口（長0.5米、寬0.44米），箱體北側(cè)立面下端有一圓孔。燃料儲存箱于5月底安裝在一個用作辦公室的2.4米高集裝箱頂部，箱體北側(cè)立面下端的圓孔通過PVC管連接地面一塑料燃料桶（長和寬均為1米、高1.2米、容積約1立方米），塑料燃料桶底部有一圓孔再通過PVC管連接到甲醇蒸汽鍋爐為其提供燃料，7月初開始投入使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年11月8日15時30分左右，凈衣衛(wèi)公司法定代表人王某某安排員工王忠某對非運行狀態(tài)鍋爐的燃料儲存箱內(nèi)部進行清理，在清理過程中王忠某暈倒在燃料儲存箱內(nèi)，員工王長某隨即進入對王忠某進行施救，在將王忠某托舉出燃料儲存箱頂部開口處后暈倒在箱內(nèi)，在王長某暈倒在箱內(nèi)后，員工羅某某和王某某依次進入箱內(nèi)施救，均暈倒在箱內(nèi)。王某某之妻蔣某某隨即撥打119報警電話、員工馮某撥打120急救電話。

（二）應(yīng)急處置情況

15時48分、15時53分，公安消防河西支隊復(fù)興門中隊兩次接到上級指令，先后調(diào)派2部消防車、12名消防官兵趕往事故現(xiàn)場處置。消防人員使用防毒面具和防化服等裝備利用10余分鐘時間將燃料儲存箱內(nèi)王長某、羅某某、王某某救出并由120救護車將王忠某等四人送往醫(yī)院，王忠某（男，34歲）、王長某（男，47歲）、羅某某（男，53歲）、王某某（男，45歲）四人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查取證、檢驗鑒定，事故調(diào)查組認定：凈衣衛(wèi)公司在沒有采取任何安全防護措施情況下指派員工進入燃料儲存箱進行清理作業(yè)，吸入箱內(nèi)甲醇氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

在現(xiàn)場情況不明且未配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施情況下盲目施救，是造成事故擴大的主要原因。

（二）間接原因

1. 凈衣衛(wèi)公司無安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程及生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等規(guī)章制度；長期違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）；無有限空間作業(yè)審批制度、未對作業(yè)人員進行安全培訓(xùn)；在沒有配備個人防中毒窒息等防護裝備、未制定應(yīng)急措施及沒有配備現(xiàn)場應(yīng)急裝備、未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”程序要求進行通風(fēng)檢測情況下，擅自組織人員進入燃料儲存箱進行清理作業(yè)，且盲目施救。

2. 渤海無線電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制與單位實際情況不符，沒有及時修訂完善；不按照規(guī)定召開安全生產(chǎn)工作例會研究部署安全生產(chǎn)工作；將房屋出租給不具備安全生產(chǎn)條件的凈衣衛(wèi)公司，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，將發(fā)生生產(chǎn)安全事故的責(zé)任規(guī)定給租賃單位；未按照中環(huán)電子集團要求制定本單位安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作方案；在7月初凈衣衛(wèi)公司以燃料儲存箱存儲危險貨物（甲醇液體燃料）至事故發(fā)生時長達四個月的時間內(nèi)，安全檢查不到位，特別是對“8·12”特別重大事故發(fā)生后的安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作要求落實不到位，以與承租單位簽署不使用不存放有毒、有害、易燃、易爆等危險化學(xué)品承諾書為依據(jù)，忽視相關(guān)隱患的排查；未及時發(fā)現(xiàn)和消除凈衣衛(wèi)公司違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）的行為；未盡到安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促檢查的職責(zé)。

3. 陳塘莊街辦事處未認真落實市委市政府、區(qū)委區(qū)政府部署要求，開展安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作不力，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實。未認真落實《關(guān)于印發(fā)<河西區(qū)全面開展安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作實施方案>的通知》（津西委〔2015〕29號）要求，對應(yīng)由街道辦事處負責(zé)的“危險貨物倉儲：以企業(yè)出租、廢舊廠房、物流園等為重點開展全面檢查，重點整治危險貨物混存混運、安全保障措施不到位、人員未經(jīng)安全培訓(xùn)和安全管理不落實等問題”和“無主管生產(chǎn)經(jīng)營單位：以安全用電、易燃易爆物品存放、特種設(shè)備安全等為主要內(nèi)容開展專項檢查”兩項工作職責(zé)落實不到位，沒有全面檢查轄區(qū)內(nèi)所有應(yīng)由街道辦事處負責(zé)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除無主管的凈衣衛(wèi)公司違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）的行為，致使凈衣衛(wèi)公司違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為沒有得到有效查處。

4. 長城電子公司對下級單位渤海無線電廠安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位，對渤海無線電廠安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、未按照規(guī)定召開安全生產(chǎn)例會研究部署安全生產(chǎn)工作等問題失察；未全面貫徹落實中環(huán)電子集團安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作部署，致使渤海無線電廠對凈衣衛(wèi)公司有限空間危險作業(yè)失控漏管；對渤海無線電廠安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作督促、檢查不到位，對渤海無線電廠未按照中環(huán)電子集團要求制定本單位安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作方案失察，未及時發(fā)現(xiàn)和制止凈衣衛(wèi)公司違法存儲危險貨物（甲醇液體燃料）的行為。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，凈衣衛(wèi)（天津）洗衣服務(wù)有限公司“11·8”中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）刑事責(zé)任追究情況

1. 王某某，凈衣衛(wèi)公司法定代表人，凈衣衛(wèi)公司和奧克公司實際控制人、實際經(jīng)營人。涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，公安機關(guān)免于追究其刑事責(zé)任。

2. 河西區(qū)人民檢察院2015年12月4日決定對凈衣衛(wèi)公司人員中毒較大事故涉嫌瀆職犯罪一案立案偵查。

（二）建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員

依據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局第11號令），建議對下列人員予以處分：

1. 王某，渤海無線電廠總務(wù)部主任，負責(zé)渤海無線電廠安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議給予記大過處分。

2. 張某某，渤海無線電廠副廠長，協(xié)助本單位主要負責(zé)人分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

3. 許某，長城電子公司黨委書記、副總經(jīng)理兼渤海無線電廠法定代表人、黨委書記、總經(jīng)理，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

4. 李某某，長城電子公司安保部部長，對事故的發(fā)生負有重要管理責(zé)任，建議給予記過處分。

5. 孔某某，長城電子公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

6. 劉某某，長城電子公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

7. 潘某某，陳塘莊街辦事處司法所司法助理員，負責(zé)安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作，對事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予記過處分。

8. 張某，陳塘莊街辦事處司法所所長（兼社會事務(wù)管理科科長），負責(zé)司法所和社會事務(wù)管理科全面工作，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

9. 熊某某，陳塘莊街辦事處武裝部長，分管安全生產(chǎn)工作，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

10. 劉某某，陳塘莊街辦事處主任，負責(zé)街道辦事處全面工作，建議給予警告處分。

（三）對相關(guān)責(zé)任人員和單位給予處理的其他建議

1. 責(zé)成中環(huán)電子集團、河西區(qū)人民政府向市人民政府分別作出深刻書面檢查。

2. 對于事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的渤海無線電廠將廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的凈衣衛(wèi)公司的問題，建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對渤海無線電廠處以19萬元人民幣行政處罰、對其主要負責(zé)人許某處以1.9萬元人民幣行政處罰。

五、事故防范和整改措施建議

（一）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強集團內(nèi)部管理。渤海無線電廠要嚴(yán)格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的法定職責(zé)，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項安全管理規(guī)章制度，定期召開安全生產(chǎn)工作會議研究部署安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格有限空間作業(yè)等危險作業(yè)審批管理；加強對自有房屋租賃的管理，全面排查承租的單位和個人是否具備安全生產(chǎn)條件及相應(yīng)資質(zhì)，是否簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在租賃合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，強化對承租單位和個人生產(chǎn)經(jīng)營行為的監(jiān)督檢查，切實消除各類安全隱患，加強對承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和監(jiān)督檢查，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。長城電子公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，加強對下屬生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，積極督促其嚴(yán)格按照國家和我市安全生產(chǎn)工作要求，認真履行法定職責(zé)，切實做好各項安全管理工作，尤其是要督促其做好自有房屋對外租賃和生產(chǎn)經(jīng)營項目外包過程中的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和監(jiān)督檢查工作。中環(huán)電子集團要舉一反三，引以為戒，指導(dǎo)集團存在廠房外租、生產(chǎn)經(jīng)營項目外包的各單位認真吸取事故教訓(xùn)，加強對承租、承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理和監(jiān)督檢查，認真排查、整改各類隱患。

（二）深化安全監(jiān)督檢查，認真履行屬地監(jiān)管職責(zé)。陳塘莊街道辦事處一是要認真落實河西區(qū)委區(qū)政府安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作部署，嚴(yán)格履行屬地監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管的死角和盲區(qū)，街道辦事處各部門要各司其職、各負其責(zé)，加強檢查和巡查力度，對不具備安全生產(chǎn)條件、違法違規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，要堅決依法予以查處。二是要以聘請安全生產(chǎn)專家、購買安全評價機構(gòu)等“第三方”機構(gòu)服務(wù)等方式開展有針對性、技術(shù)性的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，采取有效措施切實消除非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，遏制事故的發(fā)生。

（三）深入開展安全生產(chǎn)大檢查大排查大治理，強化檢查責(zé)任落實到位。河西區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認真落實市委市政府安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作要求，督促、檢查轄區(qū)各街道辦事處認真履行屬地監(jiān)管責(zé)任。一是要加強街道辦事處安全監(jiān)管人員力量，增強安全監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高安全監(jiān)管能力。二是要在全區(qū)全面開展無主管生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作“回頭看”行動，對街道辦事處轄區(qū)內(nèi)無主管生產(chǎn)經(jīng)營單位進行再梳理、再排查，特別是要以危險貨物的使用、存放為重點，認真進行排查治理。三是要加大對各街道辦事處的督查力度，對六打六治、打非治違工作開展不力，沒有采取有效措施查處以致非法生產(chǎn)企業(yè)存在的，對未認真履行安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作職責(zé)的，嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，確保區(qū)委關(guān)于安全生產(chǎn)大檢查大排查大整治工作文件要求得以貫徹落實到位。