2018年7月10日凌晨3時(shí)15分左右，位于鹽城市建湖縣寶塔鎮(zhèn)境內(nèi)建湖縣宏大油品有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規(guī)定和市政府領(lǐng)導(dǎo)指示要求，受市政府委托，市安監(jiān)局會(huì)同市公安局、市總工會(huì)等部門組成事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行提級調(diào)查，并邀請市監(jiān)委派員參加，聘請技術(shù)專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查閱資料，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，并認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

建湖縣宏大油品有限公司（以下簡稱“宏大油品公司”），該公司成立于2008年10月28日，位于建湖縣寶塔鎮(zhèn)寶塔村十組，法定代表人：陸繼宏，有限責(zé)任公司，注冊資本6000萬元整，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913209256821752025。經(jīng)營范圍：廢油再生凈化（除危化品）、危險(xiǎn)廢物經(jīng)營（除危險(xiǎn)化學(xué)品）（憑許可證經(jīng)營）；燃料油、蠟油、油漿、瀝青、潤滑油銷售等。公司總經(jīng)理：王國懷；分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理：黃斌；生產(chǎn)廠長兼安全員：符學(xué)東。該公司前身為建湖縣宏大廢油凈化廠，成立于1997年3月，2008年8月更名為建湖縣宏大能源綜合利用廠，2009年4月再次更名為建湖縣宏大油品有限公司。

圖1 事故現(xiàn)場勘查示意圖

1.釜塔式蒸餾車間及事故蒸餾釜基本情況

宏大油品公司廠區(qū)主要有三個(gè)生產(chǎn)車間，分別為常減壓精餾車間、精制車間、釜塔式蒸餾車間。發(fā)生事故的釜塔式蒸餾車間位于生產(chǎn)廠區(qū)西北側(cè)，西側(cè)為射陽河，北側(cè)為二層職工宿舍樓（民用建筑），東側(cè)為污水處理池，南側(cè)為公司內(nèi)部鍋爐房。車間南北長約44.3米，寬約10.2米,共計(jì)十三臺套蒸餾釜(南側(cè)三只為新增）。

發(fā)生事故的原2#（由南向北第5只）蒸餾釜，為長10.4米，直徑2.8米的圓柱形，容積約60立方米。蒸餾釜有三個(gè)直徑約60公分的人孔，側(cè)面有1個(gè)料口，頂部東側(cè)、西側(cè)各有1個(gè)通風(fēng)口和進(jìn)人口。

2.釜塔式蒸餾裝置工藝流程

圖2 事故車間工藝流程圖

來自原料罐區(qū)的含水廢油經(jīng)泵打入釜塔式蒸餾釜，密封二側(cè)封頭及側(cè)面封頭，經(jīng)爐膛點(diǎn)火升溫加熱，110℃前脫出的水份由氣相管經(jīng)冷卻水槽（敞口水浴冷卻器，內(nèi)有氣相盤管，企業(yè)將盤管稱為盤龍）冷凝后進(jìn)出水罐。脫水結(jié)束后，關(guān)閉水汽氣相管，打開分餾塔回流氣相管冷凝器，收集430℃前的餾份，經(jīng)冷凝后部分回流，不凝氣相去分餾塔，經(jīng)導(dǎo)熱油加熱及分餾得產(chǎn)品燃料油。

當(dāng)爐溫達(dá)到440℃時(shí)進(jìn)行倒火作業(yè)，爐溫降到400℃時(shí)進(jìn)行刷盤龍；刷盤龍前關(guān)閉油系統(tǒng)閥門，打開進(jìn)水閥、脫水氣相管出口閥、倒火罐進(jìn)口閥，關(guān)閉出水罐進(jìn)口閥，高溫條件下進(jìn)入蒸餾釜的水變成高溫蒸汽，通過脫水氣相系統(tǒng)至倒火罐，以清理管道中積聚的重油。

刷盤龍結(jié)束后，蒸餾釜內(nèi)溫度下降到300℃，壓水降溫，水面至結(jié)焦界面高點(diǎn)，并打開西側(cè)封頭；溫度降到200℃時(shí)打開東側(cè)封頭，并連接風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)，抽水、降溫至50℃左右，人員進(jìn)入清焦作業(yè)。每批次料蒸餾時(shí)間約為6-7天，每只蒸餾釜蒸餾結(jié)束后經(jīng)冷卻降溫、注水、通風(fēng)置換后，關(guān)閉水份氣相管閥門，人工進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清焦作業(yè)。

3. 釜塔式蒸餾車間生產(chǎn)運(yùn)營情況

釜塔式蒸餾車間共12人，車間主任馮井飛，清焦工劉為標(biāo)、繆為澤。另有三個(gè)班組，每個(gè)班組3人，實(shí)行二班三運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)縣環(huán)保局要求，2018年6月7日原2#（由南向北第5只）蒸餾釜完成脫水后與其他蒸餾釜一起停產(chǎn)，7月4日開始復(fù)產(chǎn)，7月6日，原2#蒸餾釜重新點(diǎn)火。7月9日0時(shí)倒火，1：00時(shí)刷盤龍，4：00時(shí)壓水并通風(fēng)降溫。7月10日凌晨，新1#蒸餾釜進(jìn)入刷盤龍作業(yè)，當(dāng)班作業(yè)人員為楊定虎、李容成、魏士金，楊定虎任班組長。7月10日3時(shí)左右，劉為標(biāo)、繆為澤對原2#蒸餾釜進(jìn)行清焦作業(yè)。

（二）項(xiàng)目概況

2001年3月，“建湖縣宏大廢油凈化廠”取得建湖縣計(jì)劃與經(jīng)濟(jì)委員會(huì)《關(guān)于同意新上廢油再生利用項(xiàng)目的批復(fù)》，項(xiàng)目總投資100萬元，2001年9月，生產(chǎn)廠房、儲罐取得建湖縣公安消防大隊(duì)《建筑工程消防驗(yàn)收意見書》。2006年9月，建湖縣經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)對建湖縣宏大廢油凈化廠二期投資的800萬元《廢油再生綜合利用項(xiàng)目》進(jìn)行了備案，建筑面積6500平方米，年再生綜合利用廢油1.6萬噸。

2004年9月，“建湖縣宏大廢油凈化廠”取得鹽城市水利局《河道占用許可證》，在寶塔鎮(zhèn)寶塔村十組段射陽河?xùn)|岸占用河道堤防及其管理范圍，占用面積（含水域）4512平方米，占用岸線88米。2015年9月辦理了延期手續(xù)，有效期至2018年9月。經(jīng)查，該公司在堤防以西釜塔式蒸餾車間北側(cè)和精制車間南側(cè)有部分?jǐn)U建，未辦理鹽城市水利局河道占用許可手續(xù)。

2013年5月宏大油品公司取得《江蘇省排放污染物許可證》，有效期為2013年6月至2016年5月。根據(jù)環(huán)保部《固定污染源排污許可分類管理目錄（2017版）》規(guī)定：2020年前，78個(gè)行業(yè)和4個(gè)通用工序要將納入排污許可管理，該“廢棄資源綜合利用業(yè)”(廢油加工、再生利用)的排污許可證要到2019年換發(fā)。在國家規(guī)定最后的關(guān)門時(shí)間尚未取得排污許可證的排污單位，將按無證排污進(jìn)行處罰。2017年9月通過縣環(huán)保局組織的污染防治設(shè)施和工藝設(shè)備技術(shù)改造項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收，至事故發(fā)生時(shí)，未辦理環(huán)境保護(hù)部門核發(fā)的《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年7月9日晚11時(shí)左右，釜塔式蒸餾車間進(jìn)行交接班，夜間當(dāng)班工人共3人，楊定虎負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理并對清焦作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，魏士金燒鍋爐，李容成協(xié)助楊、魏二人工作。7月10日凌晨3時(shí)左右，清焦工繆為澤、劉為標(biāo)穿靴子、帶手套并攜帶鐵锨、鎬準(zhǔn)備進(jìn)入原2#蒸餾釜進(jìn)行清焦作業(yè)，在西側(cè)封頭處放入豎梯，繆為澤用鼻子聞了一下，對劉為標(biāo)說氣味太大，不能進(jìn)去，劉為標(biāo)說不要緊，便進(jìn)入釜內(nèi)。進(jìn)入釜內(nèi)后，劉為標(biāo)很快昏迷，繆為澤發(fā)現(xiàn)劉為標(biāo)昏迷后，邊呼救邊進(jìn)入釜中進(jìn)行施救，隨后當(dāng)班班長楊定虎也進(jìn)入釜中進(jìn)行施救，現(xiàn)場鍋爐工李容成、魏士金一起前來施救，發(fā)現(xiàn)楊定虎等人未從釜中出來，魏士金跑到車間北側(cè)的職工宿舍樓喊叫車間主任馮井飛前來救人。馮井飛趕到現(xiàn)場，看到三人在釜底昏迷，就離開喊人救援。魏士金、李容成找到一根繩子和一條三角帶，李容成進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行施救。馮井飛、王洪照趕到現(xiàn)場后，王洪照提醒“釜上脫水氣相管閥門可能未關(guān)緊”，馮井飛檢查發(fā)現(xiàn)釜上脫水氣相管閥門未關(guān)緊，急忙關(guān)緊閥門，安排王洪照系好應(yīng)急繩、佩戴防毒面具入釜逐一將李容成、繆為澤、劉為標(biāo)、楊定虎救出,并分別將4人送往醫(yī)院。李容成經(jīng)搶救無效死亡，其余3人無生命危險(xiǎn)。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，公司安排4個(gè)車輛分別將4名人員送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。公司主要負(fù)責(zé)人陸繼宏向?qū)毸?zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊?bào)告了事故情況，鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)又及時(shí)向縣政府和安監(jiān)部門上報(bào)事故情況并立即趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。接到報(bào)告后，縣政府領(lǐng)導(dǎo)和縣安監(jiān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕到事故現(xiàn)場察看情況并前往阜寧、建湖醫(yī)院看望傷者，同時(shí)，安排傷者楊定虎、劉為標(biāo)轉(zhuǎn)院救治。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，建湖縣政府、寶塔鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)積極開展了善后處理工作，安撫、穩(wěn)定死者親屬情緒。7月11日宏大油品公司與李容成家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。至目前，2名傷者仍在醫(yī)院做康復(fù)治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員基本情況

事故共造成1人死亡，3人受傷。

死者李容成，男，65歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間鍋爐工，建湖縣寶塔鎮(zhèn)聯(lián)合村人，身份證號碼：320925195405206415。

傷者劉為標(biāo)，男，64歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工，建湖縣寶塔鎮(zhèn)寶塔村人。

傷者繆為澤，男，68歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工，建湖縣高作鎮(zhèn)長北村人。

傷者楊定虎，男，56歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間班組長，建湖縣寶塔鎮(zhèn)辛莊居委會(huì)人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行計(jì)算，該起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約240萬元。

四、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因

原2#蒸餾釜脫水流程中二個(gè)閥門未按規(guī)程關(guān)閉到位，且未采取加裝盲板進(jìn)行有效隔離、切斷或拆除管道等物理隔斷措施，導(dǎo)致正在進(jìn)行刷盤龍的新1#蒸餾釜產(chǎn)生的有毒有害氣體竄入待清焦作業(yè)原2#蒸餾釜內(nèi)。清焦作業(yè)人員未對原2#蒸餾釜內(nèi)氧含量、有毒氣體（物質(zhì)）濃度進(jìn)行檢測、未佩戴個(gè)體防護(hù)用品盲目入釜作業(yè)。

（二）間接原因

1.安全教育培訓(xùn)不到位。宏大油品公司未按規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏基本安全常識，未能掌握了解受限空間內(nèi)可能存在有毒有害物質(zhì)和窒息性氣體，缺乏必要的應(yīng)急處置和自救互救能力。

2.違規(guī)進(jìn)行有限空間作業(yè)。宏大油品公司未按規(guī)定對有限空間作業(yè)人員開展安全技術(shù)交底，未編制有限空間專項(xiàng)作業(yè)方案,未對作業(yè)現(xiàn)場可能存在的危險(xiǎn)有害因素未進(jìn)行辨識并告知作業(yè)人員，未進(jìn)行受限空間作業(yè)許可審批程序并落實(shí)必要的安全防范措施。作業(yè)人員未配戴個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品，作業(yè)前半小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定進(jìn)行氧含量及有毒氣體含量檢測。

3.安全管理存在漏洞。宏大油品公司未嚴(yán)格執(zhí)行受限空間作業(yè)安全管理制度，未編制受限空間專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練，生產(chǎn)現(xiàn)場未按規(guī)定配置有毒有害氣體檢測儀、長管式空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材，安全檢查不到位，隱患排查治理責(zé)任和措施不落實(shí)，監(jiān)護(hù)人員對作業(yè)人員的違章作業(yè)行為未能及時(shí)制止和糾正。

4.行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。相關(guān)行業(yè)主管部門未能做到管行業(yè)必須管安全，屬地鎮(zhèn)政府對有限空間作業(yè)安全監(jiān)督管理工作不夠重視，未能吸取同類型的事故多發(fā)的教訓(xùn)，對有限空間作業(yè)安全監(jiān)督專項(xiàng)檢查流于形式。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，宏大油品公司“7·10”事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門和單位履職情況

（一）建湖縣經(jīng)信委

2006年9月宏大廢油凈化廠以廢油再生綜合利用項(xiàng)目向縣經(jīng)信委申請并取得備案。按照國家工信部2015年第79號公告《廢礦物油綜合利用行業(yè)規(guī)范條件》第二條、第三十四條之規(guī)定，縣經(jīng)信委作為行業(yè)主管部門，應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對宏大油品公司執(zhí)行規(guī)范條件的情況進(jìn)行監(jiān)督管理，配合工商、環(huán)保等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，加強(qiáng)對企業(yè)的監(jiān)督檢查?？h經(jīng)信委對自身應(yīng)該負(fù)有的監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識不到位，未履行職責(zé)，未將宏大油品公司納入縣經(jīng)信委安全生產(chǎn)監(jiān)督管理范圍內(nèi)，未對宏大油品公司采取過安全檢查、隱患排查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，對宏大油品公司安全管理混亂、安全措施執(zhí)行不到位的情況，應(yīng)當(dāng)負(fù)有主要監(jiān)管責(zé)任。

（二）建湖縣環(huán)保局

縣環(huán)保局對宏大油品公司依法履行了環(huán)評審批手續(xù)，在日常監(jiān)管工作中對宏大公司的現(xiàn)場檢查基本到位，2017年3月發(fā)現(xiàn)宏大公司存在生產(chǎn)車間跑冒滴漏、部分生產(chǎn)設(shè)備和污染防治設(shè)備老化、廠區(qū)環(huán)境混亂等問題，縣環(huán)保局要求其停產(chǎn)整改，9月對宏大油品公司污染防治設(shè)施和工藝設(shè)備技術(shù)改造項(xiàng)目進(jìn)行“三同時(shí)”環(huán)保驗(yàn)收并通過，同意其恢復(fù)生產(chǎn)。但按照國家規(guī)定，宏大油品公司作為廢礦物油綜合利用企業(yè)，還須取得省環(huán)保廳頒發(fā)的《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》，方可生產(chǎn)經(jīng)營。受建湖縣環(huán)保局委托，建湖縣環(huán)境監(jiān)察局在對宏大油品公司執(zhí)法檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容生產(chǎn)經(jīng)營，且未獲得省環(huán)保廳頒發(fā)的《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》的情況下，以購進(jìn)的半成品油料作為生產(chǎn)原料加工生產(chǎn)、超范圍經(jīng)營，未要求企業(yè)進(jìn)行整改及向其他有關(guān)職能部門通報(bào)，對宏大公司該起事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。

（三）建湖縣寶塔鎮(zhèn)政府及相關(guān)部門

寶塔鎮(zhèn)政府對鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心、鎮(zhèn)環(huán)保辦的有關(guān)工作職責(zé)組織領(lǐng)導(dǎo)、督查檢查不到位。

鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心作為縣經(jīng)信委的對口部門，未能協(xié)助履行對宏大油品公司的行業(yè)主管職能，未能開展日常檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。

鎮(zhèn)環(huán)保辦協(xié)助縣環(huán)保局對宏大油品公司正常開展了一定的監(jiān)管監(jiān)察工作，但工作中存在不細(xì)不實(shí)不全面，日常檢查未作記錄，對是否取得《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》等應(yīng)當(dāng)作為檢查內(nèi)容等疏于檢查。

六、事故責(zé)任分析和對相關(guān)事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.建議追究刑事責(zé)任人員

（1）陸繼宏，男，57歲，宏大油品公司董事長。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制和事故隱患排查整改責(zé)任，危險(xiǎn)有害因素風(fēng)險(xiǎn)辨識工作未開展，安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援管理工作不到位，非法組織生產(chǎn)經(jīng)營，并造成亡人的嚴(yán)重后果，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

（2）王國懷，男，61歲，宏大油品公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不到位，非法生產(chǎn)經(jīng)營，并造成亡人的嚴(yán)重后果，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌犯罪，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

2.建議給予紀(jì)律處分及問責(zé)人員

（1）謝恒國，男，42歲，建湖縣寶塔鎮(zhèn)環(huán)保辦負(fù)責(zé)人。對宏大油品公司未按營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容生產(chǎn)經(jīng)營，且未獲得省環(huán)保廳頒發(fā)的《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》的情況下，以半成品油料作為生產(chǎn)原料加工生產(chǎn)，未要求企業(yè)進(jìn)行整改及向其他有關(guān)職能部門通報(bào)，未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予誡勉談話。

（2）姜海亮，男，56歲，建湖縣寶塔鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心辦事員，承擔(dān)經(jīng)貿(mào)中心日常工作，按管行業(yè)必須管安全的要求，安全監(jiān)督管理工作不力，安全檢查不細(xì)、不實(shí)，未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予誡勉談話。

（3）李永秀，女，42歲，建湖縣寶塔鎮(zhèn)工會(huì)主席，分管鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心。對管行業(yè)必須管安全生產(chǎn)工作落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)工作督查、指導(dǎo)不力，未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予警示約談。

（4）唐勝，男，40歲，建湖縣寶塔鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管鎮(zhèn)環(huán)保辦。對宏大油品公司未取得危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證違法生產(chǎn)經(jīng)營行為失察，未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予警示約談。

（5）胡仁民，男，42歲，建湖縣環(huán)境監(jiān)察局副局長。對宏大油品公司未取得危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證違法生產(chǎn)經(jīng)營行為失察，未正確履行監(jiān)管職責(zé)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予警示約談。

（6）劉玉山，男，52歲，建湖縣經(jīng)信委（產(chǎn)業(yè)辦）副主任。按管行業(yè)必須管安全生產(chǎn)工作的要求，對宏大油品公司未履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，未落實(shí)安全措施，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予警示約談。

（7）肖漢宏，男，52歲，建湖縣經(jīng)信委主任。按管行業(yè)必須管安全生產(chǎn)工作的要求，對行業(yè)主管部門安全監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議建湖縣監(jiān)委給予提醒談話。

3.其他責(zé)任人員

（1）劉為標(biāo)，男，64歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工。安全意識淡薄，沒有按照規(guī)定配備防毒面具等防護(hù)用品，盲目進(jìn)入存在有毒有害氣體有限空間，違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由寶塔鎮(zhèn)安監(jiān)站批評教育。

（2）繆為澤，男，68歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間清焦工。安全意識淡薄，沒有按照規(guī)定配備防毒面具等防護(hù)用品，盲目進(jìn)入存在有毒有害氣體有限空間進(jìn)行施救，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由寶塔鎮(zhèn)安監(jiān)站批評教育。

（3）楊定虎，男，56歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間班組長。安全意識淡薄，沒有按照規(guī)定配備防毒面具等防護(hù)用品，盲目進(jìn)入存在有毒有害氣體有限空間進(jìn)行施救，未有效落實(shí)監(jiān)護(hù)、救護(hù)措施，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由寶塔鎮(zhèn)安監(jiān)站批評教育。

（4）李容成，男，65歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間鍋爐工。安全意識淡薄，沒有按照規(guī)定配備防毒面具等防護(hù)用品，盲目進(jìn)入存在有毒有害氣體有限空間進(jìn)行施救，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（5）馮井飛，男，52歲，宏大油品公司釜塔式蒸餾車間主任。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未開展有限空間作業(yè)安全辨識、審批、監(jiān)護(hù)監(jiān)控等工作，未按規(guī)定開展崗位安全教育，未嚴(yán)格開展本班安全檢查，督促本班操作人員按安全操作規(guī)程作業(yè)，未及時(shí)糾正違章和不安全行為，對該起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建湖縣安監(jiān)局依法給予罰款的行政處罰。

（6）符學(xué)東，男，42歲，宏大油品公司生產(chǎn)廠長兼安全員。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按規(guī)定對操作人員開展安全教育培訓(xùn)，違規(guī)安排未經(jīng)安全培訓(xùn)考核合格的操作人員上崗作業(yè)，未按規(guī)定開展安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，對該起事故負(fù)有責(zé)任，建議由建湖縣安監(jiān)局依法給予罰款的行政處罰。

（7）黃斌，男，69歲，宏大油品公司分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)工作監(jiān)督、檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由建湖縣安監(jiān)局依法給予罰款的行政處罰。

（二）事故相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.宏大油品公司。未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，未建立健全崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未按規(guī)定對有限空間作業(yè)負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員、救援人員、監(jiān)護(hù)人員開展專項(xiàng)安全培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底，未按規(guī)定定期開展安全檢查，夜班生產(chǎn)安全巡查缺失，從業(yè)人員未能掌握本崗位的應(yīng)急處置措施，作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置必要的有限空間作業(yè)安全警示標(biāo)志和安全應(yīng)急措施，對安全生產(chǎn)工作檢查不嚴(yán)格、不細(xì)致、不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由建湖縣安監(jiān)局依法給予罰款的行政處罰，并納入安全生產(chǎn)不良記錄“黃名單”管理對象。

2.建湖縣寶塔鎮(zhèn)政府。對鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)中心、環(huán)保辦、安監(jiān)站工作督查指導(dǎo)不力，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全檢查工作督查、指導(dǎo)不力，責(zé)成其向建湖縣人民政府作書面檢查。

3.建湖縣經(jīng)信委。作為宏大油品公司的行業(yè)主管部門，，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，安全生產(chǎn)工作部署、督查不力，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向建湖縣人民政府作書面檢查。

4.建湖縣環(huán)保局。發(fā)現(xiàn)企業(yè)未按營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容生產(chǎn)經(jīng)營，且未獲得省環(huán)保廳頒發(fā)的《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》的情況下，以半成品油料作為生產(chǎn)原料加工生產(chǎn)，未要求企業(yè)進(jìn)行整改及向其他有關(guān)職能部門通報(bào)，對事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向鹽城市環(huán)保局作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化責(zé)任意識，督促企業(yè)依法開展生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)?？h經(jīng)信委要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，積極履行相關(guān)行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，全面從嚴(yán)做好再生資源回收利用行業(yè)的安全管理工作?？h環(huán)保局要嚴(yán)格將《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營許可證》持有情況納入日常檢查范圍，并督促企業(yè)落實(shí)整改并向相關(guān)部門通報(bào)。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法，從嚴(yán)做好有限空間作業(yè)安全監(jiān)管。建湖縣政府相關(guān)部門以及寶塔鎮(zhèn)政府要加大執(zhí)法檢查力度，立即開展有限空間作業(yè)安全隱患專項(xiàng)整治工作，摸清轄區(qū)內(nèi)涉及有限空間作業(yè)的企事業(yè)單位，建立基礎(chǔ)臺賬。要對排查出的隱患，逐一登記、督促整改、跟蹤問效，切實(shí)做到整改措施、責(zé)任、資金、時(shí)限和預(yù)案“五到位”。要按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》和《工貿(mào)行業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)（2017版）》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)一律”執(zhí)法措施和安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒制度，督促相關(guān)工貿(mào)企業(yè)對有限空間進(jìn)行辨識建檔，建立健全有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)安全防范和應(yīng)急措施，在醒目位置設(shè)置安全警示標(biāo)志，建立并落實(shí)作業(yè)審批制度，嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的規(guī)范程序，在檢測、防護(hù)、監(jiān)護(hù)等安全條件確認(rèn)情況下實(shí)施作業(yè)。要將工貿(mào)企業(yè)有限空間摸排、檢查工作與日常監(jiān)督執(zhí)法、各類專項(xiàng)治理、安全生產(chǎn)大檢查等工作結(jié)合起來，將有限空間作業(yè)條件確認(rèn)工作融入安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、隱患排查治理體系建設(shè)、工貿(mào)行業(yè)較大危險(xiǎn)因素辨識管控計(jì)劃、應(yīng)急救援預(yù)案編制演練等工作中，多管齊下，不斷鞏固和提升工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理水平。

（三）強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任，切實(shí)提高安全管理水平。宏大油品公司要強(qiáng)化安全意識，按照“一必須、五到位”的要求，建立健全全員安全責(zé)任制，完善安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，保障安全生產(chǎn)投入，深化安全生產(chǎn)宣教培訓(xùn)，強(qiáng)化有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)管理措施，切實(shí)開展安全檢查和隱患排查，真正夯實(shí)安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。要結(jié)合自身生產(chǎn)工藝特點(diǎn)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定針對性、具有可操作性的應(yīng)急預(yù)案，開展經(jīng)常性應(yīng)急演練，強(qiáng)化物資保障和組織體系建設(shè)，切實(shí)提高從業(yè)人員的應(yīng)急意識和自救互救能力。要按規(guī)定配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的通風(fēng)、檢測、照明、通訊、應(yīng)急救援設(shè)備和必要的自救器、呼吸防護(hù)用品等個(gè)人防護(hù)用品裝備，提升技術(shù)防范和應(yīng)急處置能力。有限空間內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情，監(jiān)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)警，救援人員應(yīng)在做好自身防護(hù)后實(shí)施救援，禁止不具備安全條件的盲目施救。

（四）強(qiáng)化宣教培訓(xùn)，著力提高從業(yè)人員安全防范意識和能力。建湖縣相關(guān)部門要認(rèn)真組織開展有限空間安全培訓(xùn)工作，強(qiáng)化基層工貿(mào)安全監(jiān)管人員履職能力，著重圍繞提高企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全意識這一關(guān)鍵，督促企業(yè)開展內(nèi)部安全培訓(xùn)和事故警示，切實(shí)使員工掌握有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、作業(yè)要求和工作程序。尤其要對有限空間作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，并專門記錄。要擴(kuò)大有限空間作業(yè)安全宣傳途徑和范圍，通過微信、微博、網(wǎng)站、報(bào)紙、電視等各種媒體，加大宣傳工作力度，普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識和科學(xué)施救知識，提高全社會(huì)安全意識,努力壓降有限空間安全事故，促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向好。