2019年8月29日中午12時(shí)20分左右，位于鹽城市響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)的江蘇德龍鎳業(yè)有限公司煉鐵三廠在進(jìn)行12號(hào)干燥窯筒體焊補(bǔ)過程中，發(fā)生一起有限空間作業(yè)中毒事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約132.2萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和市政府《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號(hào)）以及市安委辦《關(guān)于對(duì)生產(chǎn)安全事故多發(fā)鎮(zhèn)（園區(qū)）開展重點(diǎn)關(guān)注的通知》（鹽政安辦〔2018〕84號(hào)）相關(guān)規(guī)定要求，市政府委托市應(yīng)急管理局會(huì)同市公安局、總工會(huì)等部門和單位組成事故調(diào)查組對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)邀請(qǐng)市監(jiān)委派員參加，并聘請(qǐng)機(jī)械行業(yè)專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)取證分析、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專家意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況及有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位概況

江蘇德龍鎳業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：江蘇德龍公司）成立于2010年8月2日，注冊(cè)地址為江蘇響水沿海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)觀潮二路以南（原三圩鹽場(chǎng)八工區(qū)），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913209215593

47937U，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本20000萬元，法定代表人戴笠，總經(jīng)理顧志玉，主要經(jīng)營(yíng)范圍為鎳合金生產(chǎn)與銷售等。2016年12月29日公司取得《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)（冶金鐵合金）》證書。2019年8月18日，公司對(duì)內(nèi)部管理架構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，將原煉鐵廠分拆為四個(gè)分廠，并將原各分廠機(jī)修人員進(jìn)行整合，組建機(jī)修分廠?，F(xiàn)下設(shè)煉鐵一廠、煉鐵二廠、煉鐵三廠、煉鐵四廠、煉鐵機(jī)修廠、煉鋼、軋鋼、固溶、鐵渣、機(jī)動(dòng)等10個(gè)獨(dú)立性分廠，此次事故發(fā)生在煉鐵三廠回窯工段。

（二）煉鐵三廠基本情況

煉鐵三廠負(fù)責(zé)進(jìn)行煉鐵生產(chǎn)，將紅土鎳礦與還原煤配料焙燒后熔煉，形成熔融金屬后運(yùn)至鑄鐵分廠加工。該廠現(xiàn)有四條生產(chǎn)線，從業(yè)人員約400人，年生產(chǎn)能力為12.5萬噸。廠長(zhǎng)為陳淵，副廠長(zhǎng)為陳立剛；下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安全科，設(shè)專職安全員2名，分別為胡海龍、蔣小波。共設(shè)6個(gè)工段，分別是1個(gè)供料工段和5個(gè)礦熱爐工段，每個(gè)工段設(shè)置工段長(zhǎng)1名。供料工段下面又分成回窯、除塵、原料、車隊(duì)等4個(gè)大班，每個(gè)大班設(shè)置大班長(zhǎng)1名。每個(gè)大班又分別設(shè)甲、乙、丙三班，每個(gè)班設(shè)置當(dāng)班班長(zhǎng)1名，實(shí)行三班二運(yùn)轉(zhuǎn)，分別于每天早上8:00和晚間20:00進(jìn)行交接班，工作時(shí)長(zhǎng)12小時(shí)。此次發(fā)生事故的崗位為供料工段回窯大班，供料工段長(zhǎng)為黃國(guó)偉，回窯大班長(zhǎng)為孫偉健，當(dāng)班班長(zhǎng)為乙班班長(zhǎng)王青。供料工段主要設(shè)備有5臺(tái)礦熱爐（25500KVA）、4臺(tái)回轉(zhuǎn)窯（Φ4.4×100m；2×315KW）、3臺(tái)干燥窯（Φ4.5×45m；1×400KW）及除塵和煙氣處理等配套設(shè)施等。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

經(jīng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故發(fā)生位置為江蘇德龍公司煉鐵三廠12#干燥窯（詳見圖一：事故發(fā)生位置示意圖）。該設(shè)備窯體材質(zhì)為Q235鋼板，外直徑4.5米，總長(zhǎng)度45米，呈南北向水平支撐在支架上（窯頭略高于窯尾，傾角約3度）。窯體內(nèi)壁密集分布1000多片高約0.28米的揚(yáng)料板。設(shè)備運(yùn)行時(shí)，支架上的電機(jī)通過減速器帶動(dòng)窯體以2rpm的速率低速旋轉(zhuǎn)。

圖一 事故發(fā)生位置示意圖

干燥窯工作原理：將含水率超標(biāo)的紅土鎳礦原料通過帶式輸送機(jī)注入窯頭；利用窯尾設(shè)置的1250KW排風(fēng)機(jī)（簡(jiǎn)稱尾排）將14#礦熱爐和12#回轉(zhuǎn)窯產(chǎn)生的高溫?zé)煔鈴母G頭引入窯內(nèi)烘烤原料，窯內(nèi)利用過的煙氣同時(shí)從窯尾被抽出窯體；隨著筒體的旋轉(zhuǎn)，揚(yáng)料板將原料散開與高溫?zé)煔獬浞纸佑|以降低原料含水率；由于窯頭和窯尾之間存在高度差，旋轉(zhuǎn)的原料自動(dòng)流向窯尾后落到帶式輸送機(jī)上轉(zhuǎn)運(yùn)至回轉(zhuǎn)窯。

通往干燥窯的高溫?zé)煔夤艿烙腥龡l，管道直徑均達(dá)到2.5米。其中，一條為礦熱爐煙氣管道，管道中間設(shè)置有插板閥，管壁設(shè)有人孔；一條為回轉(zhuǎn)窯煙氣管道，管道中間設(shè)置有直徑2.4米蝶閥,管壁設(shè)有人孔；還有一條為連接兩臺(tái)干燥窯的互通管道（管壁設(shè)有人孔），該管道中間設(shè)置有插板閥，用于切換高溫?zé)煔饬飨?。該互通管道通常處于隔斷狀態(tài)，僅在當(dāng)一臺(tái)干燥窯停止運(yùn)行時(shí)，打開閥門，通過此互通管道將高溫?zé)煔鈱?dǎo)入另一臺(tái)干燥窯合并利用。但蝶閥和插板閥均不能保證煙氣少量泄漏和互竄。

（四）12#干燥窯檢修情況

2019年8月28日，煉鐵三廠在日常巡檢中發(fā)現(xiàn)12#干燥窯筒體開裂，煉鐵三廠和煉鐵機(jī)修廠人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了察看。當(dāng)日，煉鐵三廠向煉鐵機(jī)修廠申報(bào)檢修計(jì)劃，計(jì)劃次日對(duì)12#干燥窯筒體實(shí)施焊接。煉鐵機(jī)修廠在接到檢修計(jì)劃后，在當(dāng)日下午例會(huì)上確定采取對(duì)筒體外部進(jìn)行焊補(bǔ)的方案，安排該廠搶修小組鉗工班長(zhǎng)嚴(yán)國(guó)良、鉗工王海建等2人進(jìn)行12#干燥窯筒體焊接。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

根據(jù)煉鐵三廠檢修計(jì)劃，2019年8月29日凌晨0時(shí)34分，煉鐵三廠對(duì)14#礦熱爐實(shí)施停爐；凌晨2時(shí)，12#回轉(zhuǎn)窯停止運(yùn)行。2019年8月29日上午8時(shí)左右，煉鐵三廠回窯工段長(zhǎng)黃國(guó)偉、司爐工朱從慶（現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人）以及嚴(yán)國(guó)良、王海建先后到達(dá)煉鐵三廠12#干窯。嚴(yán)國(guó)良等人查看12#干窯筒體后，發(fā)現(xiàn)共有5個(gè)點(diǎn)需要修補(bǔ)?，F(xiàn)場(chǎng)辦理《設(shè)備檢（維）修作業(yè)票》《動(dòng)火作業(yè)許可證》《登高作業(yè)許可證》后，嚴(yán)國(guó)良和王海建開始對(duì)干窯筒體實(shí)施焊補(bǔ)作業(yè)。煉鐵三廠副廠長(zhǎng)陳立剛約8時(shí)20分左右到達(dá)檢修現(xiàn)場(chǎng)，在檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)情況后與嚴(yán)國(guó)良商量焊接方案。因在筒體外部焊接，需用1米長(zhǎng)的槽鋼，不容易焊接，嚴(yán)國(guó)良說：“外面不好焊，里面只要用150mm×150mm的板和500mm的槽鋼就可以了”。陳立剛即安排嚴(yán)國(guó)良等人去割取材料。至上午10時(shí)左右，嚴(yán)國(guó)良等人在焊接第三個(gè)裂縫時(shí)，陳立剛回到12#干窯筒體檢修現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)國(guó)良、王海建仍在筒體外部焊接，就問嚴(yán)國(guó)良：“你們?cè)趺催€沒去里面焊，里面焊得快，這樣14號(hào)爐就可以早點(diǎn)重新開”。嚴(yán)國(guó)良回答說：“快吃飯了，準(zhǔn)備吃完飯?jiān)龠M(jìn)窯體焊接”。

2019年8月29日11點(diǎn)半左右，嚴(yán)國(guó)良、王海建吃完午飯，又回到12#干燥窯作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)左右，黃國(guó)偉通知煉鐵三廠回轉(zhuǎn)窯乙班班長(zhǎng)王青將烘干窯配電柜開關(guān)打零位。王青到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)國(guó)良、王海建、陳立剛、朱從慶尚未進(jìn)入12#干燥窯筒體內(nèi)。王青將配電柜開關(guān)打了零位，并與中控室操作人員確認(rèn)打到零位后離開現(xiàn)場(chǎng)。此后，嚴(yán)國(guó)良、王海建、陳立剛、朱從慶和最后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的黃國(guó)偉進(jìn)入了12#干燥窯筒體內(nèi)，所有人員均未佩戴防中毒窒息個(gè)人防護(hù)用品。經(jīng)查，上述人員進(jìn)入干燥窯筒體前未按規(guī)定辦理《有限空間作業(yè)許可證》，未對(duì)干燥窯筒體內(nèi)空氣進(jìn)行檢測(cè)。中午11時(shí)30分左右，嚴(yán)國(guó)良和王海建在作業(yè)票保管人方義鐵（江蘇德龍公司煉鐵三廠巡檢工）提供的空白《有限空間作業(yè)許可證》（編號(hào)為1810199號(hào)）上簽名，隨后，方義鐵偽造填寫了氣體檢測(cè)數(shù)據(jù)、接受作業(yè)、批準(zhǔn)作業(yè)等相關(guān)內(nèi)容，以及氣體分析檢查人朱從慶、作業(yè)批準(zhǔn)人黃國(guó)偉等人姓名。事故發(fā)生次日，方義鐵在該作業(yè)許可證上偽造了結(jié)束作業(yè)相關(guān)內(nèi)容，并填寫了死者王海建的姓名。

12時(shí)20分左右，黃國(guó)偉來到12#干燥窯的窯尾檢修口，發(fā)現(xiàn)陳立剛等人已經(jīng)進(jìn)入窯內(nèi)，遂也進(jìn)入窯體。進(jìn)入窯體約5米左右，其隨身攜帶的一氧化碳報(bào)警儀開始報(bào)警。黃國(guó)偉立即用對(duì)講機(jī)呼叫中控，要求將風(fēng)量從20Hz加大到25Hz，與此同時(shí)，他看到朱從慶自里向外跑了幾步，就倒下了。陳立剛?cè)ダ鞆膽c，沒有拉動(dòng)，隨后暈倒。黃國(guó)偉上前協(xié)助拉朱從慶的時(shí)候，也暈倒?；馗G大班長(zhǎng)孫偉健聽到黃國(guó)偉通過對(duì)講機(jī)呼叫中控，讓中控加大風(fēng)量的聲音，隨即前往12#干窯，并用對(duì)講機(jī)呼救，王青也趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。兩人一起進(jìn)入干燥窯，將陳立剛先救了出來，隨后孫偉健因吸入干窯內(nèi)氣體，身體不舒服癱坐在平臺(tái)休息，王青返回繼續(xù)救援時(shí)也暈倒在干燥窯里面。此后，安全員蔣小波和鉗工工段長(zhǎng)陳春等趕到救援，相繼將黃國(guó)偉、王青、朱從慶、嚴(yán)國(guó)良、王海建等人救出。隨即120救護(hù)車將受傷人員送往嘉明醫(yī)院搶救，王海建經(jīng)搶救無效死亡（經(jīng)響水嘉明醫(yī)院診斷及響水縣公安局物證鑒定室法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定，王海建系一氧化碳中毒死亡）。陳立剛被救出時(shí)已蘇醒，未與上述人員一起去醫(yī)院就診，后自行去醫(yī)院檢查、輸液。

（二）事故善后處理情況

接到事故報(bào)告后，鹽城市響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)（以下簡(jiǎn)稱：響水經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)）、鹽城市邊防支隊(duì)灌河口邊防派出所迅速派人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，開展事故善后處理，協(xié)助安撫、穩(wěn)定死者親屬情緒。2019年8月31日，江蘇德龍公司與王海建家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。受傷人員先后經(jīng)響水嘉明醫(yī)院和常州市第二人民醫(yī)院治療后出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。王海建，男，1971年4月4日出生，公民身份號(hào)碼：320921197104045439；家庭住址：響水縣黃海農(nóng)場(chǎng)第九管理區(qū)四十二大隊(duì)，系江蘇德龍公司煉鐵機(jī)修廠搶修小組鉗工。

（二）受傷人員基本情況

事故造成5人受傷：

1.嚴(yán)國(guó)良，男，1966年9月22日出生，公民身份號(hào)碼：320421196609227914；家庭住址：常州市新北區(qū)順園新村；系江蘇德龍公司煉鐵機(jī)修廠鉗工班長(zhǎng)。

2.朱從慶，男1960年12月5日出生，公民身份號(hào)碼：32102519601205201X；家庭住址：響水縣城北小區(qū)6幢606室；系江蘇德龍公司煉鐵三廠司爐工。

3.王青，男，1968年7月8 日出生，公民身份號(hào)碼：320921196807088713；家庭住址：響水縣灌東鹽場(chǎng)農(nóng)工商公司家屬區(qū)；系江蘇德龍公司煉鐵三廠班組長(zhǎng)。

4.黃國(guó)偉，男，1969年5月16日出生，公民身份號(hào)碼：320422196905166235；家庭住址：江蘇省金壇市薛埠鎮(zhèn)薛埠村；江蘇德龍公司煉鐵三廠工段長(zhǎng)。

5.陳立剛，男，1974年10月2日出生，公民身份號(hào)碼：513024197410020836；家庭住址：四川省萬源市青花鎮(zhèn)二龍溝村；系江蘇德龍公司煉鐵三廠副廠長(zhǎng)。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約132.2萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

干燥窯內(nèi)存在一氧化碳等有毒有害氣體，維修作業(yè)人員在沒有對(duì)干燥窯筒體進(jìn)行有效隔斷，未進(jìn)行有效通風(fēng)置換，未按規(guī)定對(duì)干燥窯筒體內(nèi)氧濃度、易燃易爆物質(zhì)濃度、有毒有害氣體濃度進(jìn)行檢測(cè)，未穿戴防止中毒窒息的個(gè)體防護(hù)用品的情況下，進(jìn)入干燥窯作業(yè)導(dǎo)致中毒。施救人員未采取防中毒窒息安全防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。

（二）間接原因

江蘇德龍公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)到位，隱患排查治理不徹底，有限空間作業(yè)管理混亂，是事故發(fā)生的主要原因。

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全。崗位安全職責(zé)不清，未將檢修作業(yè)安全職責(zé)和涉及有限空間作業(yè)安全職責(zé)落實(shí)到檢修現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員和作業(yè)人員。

2.干燥窯設(shè)計(jì)存在缺陷。礦熱爐煙氣管道、回轉(zhuǎn)窯煙氣管道及連接兩臺(tái)干燥窯的互通管道分別單獨(dú)設(shè)置蝶閥和插板閥，均非有效隔斷設(shè)施。在對(duì)干燥窯筒體進(jìn)行強(qiáng)制排風(fēng)時(shí)，不能完全避免煙氣自蝶閥和插板閥處泄漏而進(jìn)入干燥窯筒體。

3.有限空間作業(yè)管理混亂。有限空間作業(yè)許可證制度形同虛設(shè)，有限空間作業(yè)票管理失控，未按規(guī)定履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，進(jìn)入干燥窯作業(yè)前未按規(guī)范制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案，未向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；未為作業(yè)人員提供呼吸器、防毒面具、安全繩索等必要的個(gè)體防護(hù)用品；未進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)，進(jìn)入有限空間作業(yè)。

4.日常安全檢查不到位。公司安全管理人員對(duì)車間安全巡查不到位，對(duì)干燥窯筒體檢修作業(yè)未能檢查到位，未發(fā)現(xiàn)檢修人員違規(guī)進(jìn)入干燥窯筒體實(shí)施檢修作業(yè)。

5.安全教育培訓(xùn)工作流于形式。對(duì)從業(yè)人員日常安全教育培訓(xùn)不到位，未將作業(yè)場(chǎng)所事故風(fēng)險(xiǎn)向從業(yè)人員進(jìn)行全面告知。檢修現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)進(jìn)入干燥窯筒體實(shí)施檢修作業(yè)的中毒窒息風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)。

6.事故應(yīng)急管理不到位。有限空間作業(yè)事故應(yīng)急預(yù)案演練流于形式，員工自救互救能力不足。干燥窯檢修現(xiàn)場(chǎng)未配備隔離式空氣呼吸器、安全繩等應(yīng)急救援設(shè)施器材，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置能力不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)部門和單位履職情況

響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)承擔(dān)園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作的屬地監(jiān)管職責(zé)，按照“一崗雙責(zé)”的要求簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀，落實(shí)安全責(zé)任；成立5個(gè)專委會(huì)加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管，形成網(wǎng)格化管理；成立響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)安監(jiān)局，落實(shí)6名安監(jiān)人員具體承擔(dān)日常安全監(jiān)管工作。3月份，聘請(qǐng)上海五基安全技術(shù)服務(wù)有限公司8名專家歷時(shí)3天對(duì)該江蘇德龍公司進(jìn)行安全檢查，共查出隱患589條。7月份，聘請(qǐng)中天鋼鐵8名專家對(duì)該公司全方位檢查，發(fā)現(xiàn)隱患39條，并提出改善管理意見。截至8月底，共組織對(duì)江蘇德龍公司開展各類安全檢查9次，查出隱患697條，全部整改到位。但在日常監(jiān)管中，仍存在對(duì)江蘇德龍公司設(shè)備檢修及有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)督查指導(dǎo)不夠細(xì)致全面等問題。

響水縣應(yīng)急管理局具體負(fù)責(zé)承擔(dān)冶金行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。今年以來，該局克服“3?21”事故對(duì)開展日常工作的影響，強(qiáng)化工貿(mào)行業(yè)監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。該局先后對(duì)江蘇德龍公司組織4次安全檢查，共排查隱患75條，均督促整改到位，基本履職到位。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.建議追究刑事責(zé)任人員

（1）嚴(yán)國(guó)良，男，江蘇德龍公司煉鐵機(jī)修廠鉗工班長(zhǎng)。違規(guī)在空白有限空間作業(yè)許可證上簽名，在安全措施不到位的情況下，帶領(lǐng)本班組作業(yè)人員進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其立案?jìng)刹椤?/p>

（2）方義鐵，男，江蘇德龍公司煉鐵三廠巡檢工，偽造填寫有限空間作業(yè)許可證相關(guān)內(nèi)容，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其立案?jìng)刹椤?/p>

（3）陳立剛，男，中共黨員，江蘇德龍公司煉鐵三廠副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煉鐵三廠生產(chǎn)、安全等工作。未執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在未對(duì)安全條件進(jìn)行確認(rèn)的情況下，組織作業(yè)人員進(jìn)入有限空間作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其立案?jìng)刹椤?/p>

（4）顧志玉，男，江蘇德龍公司總經(jīng)理，主持公司全面工作。未能正確履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，督促檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，事故隱患排查治理工作組織不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其立案?jìng)刹椤?/p>

2.企業(yè)其他人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（1）王海建，男，江蘇德龍公司煉鐵機(jī)修廠鉗工。違規(guī)在空白有限空間作業(yè)許可證上簽名，在安全措施不到位的情況下，違章進(jìn)入有限空間進(jìn)行作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

（2）蔣小波，男，江蘇德龍公司煉鐵三廠安全員，具體負(fù)責(zé)煉鐵三廠安全生產(chǎn)管理工作。未正確履行工作職責(zé)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)有限空間作業(yè)隱患排查治理不及時(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由江蘇德龍公司依照公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（3）陳淵，男，中共黨員，江蘇德龍公司煉鐵三廠廠長(zhǎng)，主持煉鐵三廠全面工作。未正確履行安全管理職責(zé)，事故隱患排查治理工作組織不力，對(duì)有限空間作業(yè)工作督導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣應(yīng)急局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（4）詹大昱，男，中共黨員，江蘇德龍公司安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對(duì)煉鐵三廠安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣應(yīng)急局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（5）周國(guó)忠，男，中共黨員，江蘇德龍公司總經(jīng)理助理，分管公司生產(chǎn)和安全等工作。事故隱患排查治理工作組織不到位，對(duì)煉鐵三廠安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣應(yīng)急局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（6）戴笠，男，江蘇德龍公司法定代表人。未正確履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，督促指導(dǎo)公司安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣應(yīng)急局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.監(jiān)管部門責(zé)任人員認(rèn)定及處理建議

（1）薛中生，男，響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)安監(jiān)局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)安監(jiān)局全面工作。對(duì)江蘇德龍公司有限空間作業(yè)監(jiān)督管理不夠全面細(xì)致，建議響水經(jīng)濟(jì)工業(yè)區(qū)黨工委對(duì)其進(jìn)行提醒談話。

（二）事故相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.江蘇德龍鎳業(yè)有限公司。未能舉一反三深刻吸取近年來公司發(fā)生的多起生產(chǎn)安全事故的教訓(xùn)，安全管理制度及安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，安全教育和培訓(xùn)工作不到位，隱患排查治理不及時(shí)不徹底，應(yīng)急救援管理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由響水縣應(yīng)急局依法對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）落實(shí)主體責(zé)任，全面提高安全保障水平。江蘇德龍鎳業(yè)有限公司要深刻吸取“8?29”事故教訓(xùn)，舉一反三，針對(duì)自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)崗位的巡查檢查，加強(qiáng)崗位員工的安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化安全管理，杜絕“三違”行為，確保不再發(fā)生類似事故。要以落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任為主線，建立完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)安全管理人員，確保安全生產(chǎn)工作各項(xiàng)環(huán)節(jié)有人有責(zé)。要加強(qiáng)有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，認(rèn)真落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，嚴(yán)格遵守“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的作業(yè)程序，督促作業(yè)人員佩戴個(gè)體防護(hù)裝備，確保作業(yè)安全。要加強(qiáng)有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員進(jìn)行培訓(xùn)，切實(shí)提高相關(guān)人員的安全意識(shí)和安全技能。要加強(qiáng)事故應(yīng)急管理，制定針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，開展經(jīng)常性應(yīng)急演練，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)必須配備呼吸器、防毒面具、通訊器材、安全繩索等防護(hù)設(shè)施和應(yīng)急裝備，切實(shí)提高應(yīng)急處置水平和自救互救能力。

（二）加大執(zhí)法力度，切實(shí)履行安全監(jiān)管責(zé)任。響水縣應(yīng)急局要進(jìn)一步加大監(jiān)督執(zhí)法的頻次和力度，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問題實(shí)行“零容忍”，確保隱患問題及時(shí)整改到位，違法違規(guī)及時(shí)處罰到位。對(duì)問題突出的企業(yè)要加大通報(bào)、曝光，提高涉事企業(yè)違法違規(guī)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)成本，加大監(jiān)管執(zhí)法的威懾力，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。同時(shí)，要深化鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)仍存在重大生產(chǎn)安全事故隱患或整改不到位的企業(yè)，要依法從重處罰，并追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

（三）強(qiáng)化屬地監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。響水縣政府要充分分析江蘇德龍公司近年來事故頻發(fā)的原因，加強(qiáng)對(duì)響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)安全監(jiān)管工作的督導(dǎo)，督促江蘇德龍公司切實(shí)加強(qiáng)安全管理，履行安全責(zé)任。響水工業(yè)經(jīng)濟(jì)區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管，要突出事故隱患排查治理、危險(xiǎn)作業(yè)管理等重點(diǎn)內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)嚴(yán)格設(shè)備檢維修、有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)審批制度，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，堅(jiān)決遏制事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。

鹽城市人民政府“8?29”事故調(diào)查組

2019年12月16日