一、事故概述

2018年8月28日下午16時(shí)左右，位于新北區(qū)春江鎮(zhèn)環(huán)保八路6號(hào)的常州尼爾森電子有限公司(以下簡稱“尼爾森公司”)內(nèi)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1人死亡，1人重傷。

接到事故報(bào)告后，新北區(qū)、春江鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故應(yīng)急救援和善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)委、城建局、總工會(huì)、公安局新北分局組成的江蘇常溧建設(shè)工程有限公司“8·28”其他傷害事故調(diào)查組（具體名單附后），依法開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱：江蘇常溧建設(shè)工程有限公司(以下簡稱“常溧公司”)

2.單位住所：溧陽市戴埠鎮(zhèn)橫澗集鎮(zhèn)（原橫澗國土所辦公樓）

3.單位類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)

4.法定代表人：張洪偉

5.經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、建筑智能化工程、地基基礎(chǔ)工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、市政公用工程、建筑幕墻工程、消防設(shè)施工程、園林古建筑工程、水利水電工程、土石方工程、防水工程施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）

（二）事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年8月28日16時(shí)

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：尼爾森公司3號(hào)車間樓頂

3.事故傷亡情況：一人死亡一人重傷

4.傷亡者情況：

5.事故類別：其他傷害

6.事故等級(jí)：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟(jì)損失：135萬元

（三）工程項(xiàng)目概況

1.工程名稱：常州尼爾森電子有限公司車間二、車間三建設(shè)項(xiàng)目

2.工程地點(diǎn)：環(huán)保八路6號(hào)原廠區(qū)內(nèi)

3.發(fā)包單位：尼爾森公司

4.總包單位：常溧公司

5.監(jiān)理單位：江蘇鴻成工程項(xiàng)目管理有限公司

6.合同金額：1130.63萬元

7.合同工期：2017年9月13日-2018年7月20日

8.工程承包范圍：車間二（工業(yè)廠房土建及水電安裝；土石方工程；防水工程；房屋結(jié)構(gòu)；外墻裝飾；保溫；地基與基礎(chǔ)工程；金屬門窗；消防工程；模板腳手架工程）；車間三（工業(yè)廠房土建及水電安裝；土石方工程；防水工程；房屋結(jié)構(gòu)；外墻裝飾；保溫；地基與基礎(chǔ)工程；金屬門窗；消防工程；模板腳手架工程）

2017年8月21日，尼爾森公司與常溧公司簽訂了建設(shè)工程施工合同。2017年10月，常溧公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐志春私下將該工程項(xiàng)目中的水電和消防安裝作業(yè)轉(zhuǎn)包給了廠外人員季文賢。2018年4月26日，工程整體施工完畢，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、設(shè)計(jì)單位、勘查單位五方對該項(xiàng)目進(jìn)行了質(zhì)量竣工驗(yàn)收，并向常州市新北區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站提交了《建設(shè)工程終止施工安全監(jiān)督申請書》，申請終止對車間二、車間三工程的安全監(jiān)督，2018年5月2日，常州市新北區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站向尼爾森公司送達(dá)《建設(shè)工程終止施工安全監(jiān)督告知書》，終止對該工程的施工安全監(jiān)管。

三、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援處置

工程驗(yàn)收結(jié)束后，因三號(hào)車間樓頂?shù)母呶凰洌ú讳P鋼材質(zhì)，長約4米，寬約3米，高約2米，東西向架在兩道約0.1米寬、0.9米高的混凝土矮墻上）在加水后底部變形，季文賢安排王繼金、孫松水、尚永帥三人進(jìn)行水箱加固作業(yè)，2018年8月28日上午8時(shí)三人來到現(xiàn)場，使用千斤頂、木方、槽鋼對水箱進(jìn)行支撐后便開始作業(yè)，中午工人來到季文賢家中，提出了加固作業(yè)存在困難，但季文賢仍然要求繼續(xù)作業(yè)。下午15時(shí)左右，徐志春也來到現(xiàn)場察看作業(yè)情況，下午16時(shí)左右，王繼金、孫松水、徐志春在水箱底部，尚永帥在樓下取東西，水箱西側(cè)突然從矮墻上滑下。蹲在北側(cè)邊緣的孫松水和蹲在中間位置的徐志春跑了出來，坐在西側(cè)的王繼金則被下滑的水箱壓住。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120和110，當(dāng)救援人員趕到時(shí)，確認(rèn)王繼金已經(jīng)死亡，徐志春在逃生過程中腰部被水箱砸到，經(jīng)診斷為T12椎體壓縮性骨折，于8月29日在常州市第二人民醫(yī)院接受手術(shù)，9月15日出院。

四、事故原因和性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱材料、人員詢問等取證，對該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

死者王繼金、工人孫松水、尚永帥安全意識(shí)薄弱，未對水箱進(jìn)行可靠的安全支撐，在無有效的安全防護(hù)的情況下進(jìn)入水箱下進(jìn)行作業(yè)，王繼金被滑落的水箱擠壓身亡，徐志春被砸傷，人員的冒險(xiǎn)作業(yè)行為是造成本次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.安全教育培訓(xùn)缺失，工人缺乏安全意識(shí)。常溧公司未對現(xiàn)場施工人員及現(xiàn)場負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位所需的安全操作技能。

2.作業(yè)現(xiàn)場的安全管理缺失?，F(xiàn)場無人進(jìn)行安全監(jiān)督，排查安全事故隱患，并及時(shí)制止危險(xiǎn)行為。工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐志春雖然在現(xiàn)場，但未進(jìn)行有效的安全監(jiān)護(hù)，確認(rèn)施工現(xiàn)場的安全條件，自己也冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域。

3.勞動(dòng)組織不合理。常溧公司與季文賢之間未按要求明確各自的安全管理的職責(zé)。季文賢未對作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)，未采取有效的安全保障措施，就組織人員冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定發(fā)生在尼爾森公司3號(hào)車間樓頂?shù)摹?·28”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

1.死者王繼金安全意識(shí)淡薄，沒能認(rèn)識(shí)到作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.季文賢作為施工作業(yè)的組織人員，未告知手下工人作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患和防范措施，未能對工人提出的作業(yè)中存在的困難引起足夠的重視，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議常州市公安局新北分局依法予以處理。

3.常溧公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐志春，安排作業(yè)時(shí)未通過公司正規(guī)的分包程序，未確保進(jìn)場作業(yè)的工人接受必要的安全教育和培訓(xùn)，使其掌握所需的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全生產(chǎn)技能，也未根據(jù)作業(yè)的特點(diǎn)制定安全施工措施方案，及時(shí)制止作業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議常溧公司按內(nèi)部廠紀(jì)廠規(guī)予以處理。

4.常溧公司主要負(fù)責(zé)人張洪偉，對本單位安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，卻未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

5.常溧公司，未能加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能建立機(jī)制，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，對本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

七、事故整改和防范措施

（一）常溧公司要深刻反思，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，根據(jù)事故原因和事故教訓(xùn)分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要加強(qiáng)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，確保參與工程的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全員等相關(guān)人員取得相應(yīng)資質(zhì)，履行各自的職責(zé)；對于危險(xiǎn)性較高的作業(yè)崗位，以及使用千斤頂?shù)葯C(jī)械設(shè)備的作業(yè)，要健全并落實(shí)相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，明確相關(guān)安全注意事項(xiàng)，有針對性地制定安全防范措施和應(yīng)急處理措施。

2.加強(qiáng)工程分包管理。作為總包方時(shí)，要依法將建設(shè)工程分包給其他單位，要確保分包方及其人員具備的相應(yīng)的安全資質(zhì)，并簽訂相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)方面的權(quán)利、義務(wù)。要對施工現(xiàn)場安全工作進(jìn)行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為。

3.加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。要確保所有施工作業(yè)人員都進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，掌握作業(yè)場所和工作崗位的安全技能、防范措施和事故應(yīng)急措施；要告知人員自身享有的停止危險(xiǎn)作業(yè)的權(quán)利，報(bào)告事故隱患或不安全危險(xiǎn)因素的義務(wù)等內(nèi)容，切實(shí)提高人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。

（二）常溧公司自接到該事故調(diào)查報(bào)告之日起一個(gè)月內(nèi)將相關(guān)整改情況報(bào)新北區(qū)安委會(huì)辦公室。