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誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司“1?29”其它傷害一般死亡事故分析

2018年1月29日10時(shí)40分許,遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)轄區(qū)內(nèi)的誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司在下屬單位紅利分場紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段搬運(yùn)水泥管作業(yè)過程中,發(fā)生一起其它傷害一般生產(chǎn)安全事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后,遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)(以下簡稱經(jīng)濟(jì)區(qū))立即召開安全生產(chǎn)緊急會議,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,批準(zhǔn)了由經(jīng)濟(jì)區(qū)副書記、副主任齊東風(fēng)任組長,紀(jì)工委書記馬賀剛和副主任、公安局局長許彬以及副主任郭大強(qiáng)任副組長,區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)農(nóng)經(jīng)局、區(qū)司法與信訪局、區(qū)工會等部門為成員單位的事故調(diào)查組,對事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)”和事故處理“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議,以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

事故基本情況

(一)事故單位概況:誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司(以下簡稱誠通公司)成立于2017年3月29日,注冊地為遼寧省盤錦市遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)東郭鎮(zhèn),公司法定代表人閻寧??偨?jīng)理王得友主持誠通公司全面工作。主要業(yè)務(wù)包括葦塘承包、租賃;蘆葦種植與銷售等。

誠通公司設(shè)有農(nóng)業(yè)事業(yè)部、投資發(fā)展部、旅游事業(yè)部、市場營銷部等七個(gè)部門。其中農(nóng)業(yè)事業(yè)部設(shè)有運(yùn)營辦、綜合辦、各分場和安全辦,安全辦設(shè)有專職安全管理人員8人,主要負(fù)責(zé)誠通公司的葦田、垛場的消防安全。誠通公司現(xiàn)有員工695人(其中公司52人,勞務(wù)派遣643人)。

(二)發(fā)生事故項(xiàng)目基本情況

經(jīng)調(diào)查,該項(xiàng)目為誠通公司紅利分場紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段開展的葦田下水改造零星工程,由誠通公司出資并負(fù)責(zé)項(xiàng)目現(xiàn)場管理。

(三)事故項(xiàng)目施工人員管理情況

該項(xiàng)目施工人員為盤錦市羊圈子葦場派遣到誠通公司的勞務(wù)人員。盤錦市羊圈子葦場與誠通公司于2017年3月31日簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議。按照協(xié)議內(nèi)容規(guī)定,誠通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓(xùn)和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),并進(jìn)行現(xiàn)場管理。

(四)現(xiàn)場勘驗(yàn)情況:事故地點(diǎn)位于經(jīng)濟(jì)區(qū)誠通公司紅利分場紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向,東側(cè)是土路,西側(cè)為葦塘上水線溝渠,堤壩高出堤壩東側(cè)路面約1.3米,堤壩頂部寬約0.8米,堤壩東側(cè)斜坡為挖掘機(jī)作業(yè)形成的凸凹不平的斜面,上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草,坡度約50°。

距堤壩東側(cè)底部約7米處有一水泥管,水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口,南端為平口,管壁厚0.045米,外徑0.7米,長5.1米,重約2噸。

(五)運(yùn)輸車輛情況:水泥管運(yùn)輸車輛為四輪車(農(nóng)用大四不像),車輛車箱底板距地面高1.3米,車箱四周的圍板均已拆除。

(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況:死亡1人,死者李少華,男,54歲,身份證號碼:211111196312273537,居住于盤山縣(現(xiàn)遼河口生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū))羊圈子鎮(zhèn)羊圈子社區(qū)一組。

該事故直接經(jīng)濟(jì)損失約75.36萬人民幣。

事故性質(zhì)及原因分析

(一)有關(guān)因素排除情況

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查確認(rèn),排除刑事案件因素。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查,認(rèn)定該事故是一起由于作業(yè)人員違規(guī)操作導(dǎo)致的其它傷害一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(三)事故直接原因

李少華等5人未按操作規(guī)程采用設(shè)置滾杠滑道方式卸水泥管,而是采用把水泥管推到堤壩頂部再從堤壩上推到地面的方式,致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過程不受人力控制的狀態(tài);在從堤壩頂部向下推動水泥管過程中,李少華思想不集中,瞭望不夠,被凸凹不平的地面絆倒,躺在堤壩東側(cè)斜坡上,被滾落的水泥管從胸部以下軋過,致使事故發(fā)生。

(四)管理中存在的問題

1、誠通公司未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理和作業(yè)指揮,督促檢查不力,未及時(shí)糾正施工人員違反操作規(guī)程作業(yè)行為,導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、誠通公司的安全教育培訓(xùn)力度不足:生產(chǎn)一線的作業(yè)人員只是口頭培訓(xùn),沒有形成文字材料(包括培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、簽到表、答卷等),未切實(shí)提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識;培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強(qiáng),操作規(guī)程的培訓(xùn)不足,工人的安全操作技能和風(fēng)險(xiǎn)辨識能力針對性不足;缺少公司年度安全生產(chǎn)培訓(xùn)計(jì)劃及考核答卷。

3、誠通公司未制定全年的安全檢查計(jì)劃以及定期開展的安全生產(chǎn)大檢查計(jì)劃。

4、誠通公司對安全生產(chǎn)工作重視不足,主要表現(xiàn)在安全辦設(shè)置規(guī)格太低。目前安全辦設(shè)在了農(nóng)業(yè)事業(yè)部下面,并且僅負(fù)責(zé)葦田、垛場的消防安全。這樣設(shè)置,不利于誠通公司開展全公司的安全生產(chǎn)工作,并且監(jiān)管力度明顯不足。

5、經(jīng)濟(jì)區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展局作為行業(yè)監(jiān)管部門,沒有盡到日常監(jiān)管責(zé)任,日常檢查不到位。