作業(yè)階段：水上作業(yè)

事故類型：船舶碰撞

主要事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查和指揮

人員傷亡情況：無

一、事故概況

2007年×月×日，某某拖輪在執(zhí)行拖航任務(wù)時，因風(fēng)、流的共同作用與上航道的燈船相撞。事故發(fā)生后船長立即向交管中心和總調(diào)度室報告。事后檢查發(fā)現(xiàn)操舵正常，但右車振動較大；燈船首部、船體部分損壞、雷達(dá)反射器損壞。拖輪右舷中后部護(hù)木邊約2米損壞，尾部護(hù)木有一個三角形凹陷，下艙室檢查發(fā)現(xiàn)肋骨凹進(jìn)但無破損右舷舵桿彎曲變形，右舷螺旋槳嚴(yán)重變形。

二、事故原因分析

1、進(jìn)入狹水道航行，船長不在駕駛室指揮操作時間長達(dá)2個多小時，航行途中未嚴(yán)格遵守《避碰規(guī)則》、當(dāng)?shù)馗劭谡鲁毯凸镜囊?guī)章制度，未保持正常瞭望，致使船舶接近燈船時，無法采取有效的避碰措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、值班駕駛員在航行中，對當(dāng)時風(fēng)、流的影響考慮不足，接近燈船時沒有果斷正確下達(dá)舵令，操舵水手無法領(lǐng)會值班駕駛員的意圖，失去了先機(jī)，以致本船壓向九段燈船，是事故的主要原因。

3、值班駕駛員經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)變能力不強(qiáng)，遇到緊急情況和突發(fā)事件時措手無策，未能及時采取有效措施。

三、事故責(zé)任分析及處理

1、本次事故屬一般責(zé)任航損事故，根據(jù)本單位安全生產(chǎn)獎懲辦法的規(guī)定，扣除船長當(dāng)月100%崗位薪點(diǎn)工資，扣除值班駕駛當(dāng)月100%崗位薪點(diǎn)工資，扣除該拖輪當(dāng)年下半年安全獎。

2、根據(jù)公司安全生產(chǎn)獎懲辦法有關(guān)的規(guī)定，給予船長警告處分，取消該拖輪當(dāng)年度安全考核獎資格。

3、將這次事故的情況、教訓(xùn)和處理意見在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行通報，從中吸取教訓(xùn)。

四、事故教訓(xùn)及整改措施

1、事故教訓(xùn)

（1）狹水道航行船長應(yīng)該在駕駛室指揮。但該輪船長長2個多小時不在駕駛室。安全管理體系對船上操作都制定了關(guān)鍵性操作方案和須知，船長親自指揮進(jìn)出港、靠離泊、過閘（橋）和起落錨作業(yè)。在通過狹窄、險要灘礁等險要航區(qū)，或遇大風(fēng)浪及視線不良、重要轉(zhuǎn)向點(diǎn)、吊放救生艇時均需親臨駕駛臺或親自操作。該船未按照公司的文件要求執(zhí)行駕駛臺規(guī)則和避碰規(guī)則等關(guān)鍵性操作，由于工作疏忽大意，造成碰撞燈船事故。如果船舶領(lǐng)導(dǎo)思想重視，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，就不會給公司造成經(jīng)濟(jì)損失。

（2）船舶航行應(yīng)嚴(yán)格遵守《避碰規(guī)則》和當(dāng)?shù)睾Ｊ虏块T的有關(guān)規(guī)定。值班人員在任何時候都應(yīng)謹(jǐn)慎駕駛加強(qiáng)瞭望，注意避讓往來船舶和礙航物，認(rèn)真及時測定船位，使船舶行駛在計(jì)劃航線上。在遇到緊急危險時，必須根據(jù)自己的專業(yè)知識冷靜地做出正確的判斷，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化險為夷，避免事故的發(fā)生。

（3）船舶航行施工必須嚴(yán)格按照規(guī)章制度和規(guī)范要求，駕駛臺操作人員下達(dá)的命令要規(guī)范、正確，決不允許模棱兩可。該船值班駕駛員在遇到緊急情況時，沒有正確的下達(dá)舵令，只是向左或向右，以致操舵人員無法理解和執(zhí)行指令，延誤了避免事故的最佳時機(jī)。這就要求我們每一個員工，對待工作要一絲不茍，認(rèn)認(rèn)真真，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)素質(zhì)，在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)知識。

4、值班駕駛員經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)變能力不強(qiáng)，遇到緊急情況和突發(fā)事件時感到束手無策，未能及時采取有效的措施防止碰撞事故的發(fā)生。ISM/BSM規(guī)則第8章要求公司制定程序，明確在緊急下如何做出反應(yīng)，這就要求船長及其船員熟悉這些應(yīng)急反應(yīng)程序并在緊急情況出現(xiàn)時能夠按照應(yīng)急反應(yīng)程序迅速做出反應(yīng)。但是，有些船舶對船舶應(yīng)急反應(yīng)不夠重視，演練時走走形式、過過場，講評過于簡單，達(dá)不到應(yīng)急演練的目的。要使船員在緊急情況下做到臨陣不亂，就要靠平時的演練，船舶領(lǐng)導(dǎo)學(xué)懂弄通演戲、演練的基本方法，在每次的應(yīng)急演練時按照演習(xí)步驟認(rèn)真訓(xùn)練，才能使船員能夠真正學(xué)習(xí)到應(yīng)變知識和技能，增強(qiáng)緊急情況下處理問題的能力。

2、整改措施

（1）加強(qiáng)對工作船領(lǐng)導(dǎo)的教育，使他們認(rèn)識到要做好船舶管理工作，首先船舶領(lǐng)導(dǎo)要以身作則，要求別人做到的，首先自己要做到，帶頭執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，平時善于管理嚴(yán)格管理，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)公司的規(guī)章制度；二是要認(rèn)真實(shí)施安全管理體系，杜絕應(yīng)付觀念；三是要帶頭學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高技術(shù)水平和應(yīng)變能力；四是要加強(qiáng)團(tuán)結(jié)，在工作中互補(bǔ)，集思廣益，形成合力才能搞好船舶管理包括安全管理，有利于安全有利于提高生產(chǎn)效率。

（2）進(jìn)一步培養(yǎng)船員愛崗敬業(yè)的精神，增強(qiáng)安全生產(chǎn)和風(fēng)險防范意識。加強(qiáng)船員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提高船員避免危險和防止事故的技能。養(yǎng)成“我要安全”的良好習(xí)慣，主動杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動安全紀(jì)律行為。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行安全管理體系。在事故分析中，不但要分析事故的主要原因，而且要從SMS運(yùn)行、從安全管理等方面進(jìn)行檢查，舉一反三找出船舶管理的薄弱環(huán)節(jié)，找出產(chǎn)生這些原因的根源，規(guī)范操作，消除產(chǎn)生這些原因的因素，從根本上減少事故的發(fā)生。

（4）要始終樹立“安全第一”的思想，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，遵守操作規(guī)程，努力鉆研業(yè)務(wù)，提高在緊急情況下的應(yīng)變能力。