2018年1月29日10時40分許，遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(qū)轄區(qū)內(nèi)的誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司在下屬單位紅利分場紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段搬運水泥管作業(yè)過程中，發(fā)生一起其它傷害一般生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(qū)（以下簡稱經(jīng)濟區(qū)）立即召開安全生產(chǎn)緊急會議，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，批準了由經(jīng)濟區(qū)副書記、副主任齊東風任組長，紀工委書記馬賀剛和副主任、公安局局長許彬以及副主任郭大強任副組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)辦公室、區(qū)公安分局、區(qū)農(nóng)經(jīng)局、區(qū)司法與信訪局、區(qū)工會等部門為成員單位的事故調(diào)查組，對事故進行調(diào)查。

事故調(diào)查組本著“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、尊重科學”和事故處理“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)事故責任單位和責任人的處理建議，以及加強和改進工作的措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況：誠通生態(tài)旅游發(fā)展有限公司（以下簡稱誠通公司）成立于2017年3月29日，注冊地為遼寧省盤錦市遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(qū)東郭鎮(zhèn)，公司法定代表人閻寧?？偨?jīng)理王得友主持誠通公司全面工作。主要業(yè)務(wù)包括葦塘承包、租賃；蘆葦種植與銷售等。

誠通公司設(shè)有農(nóng)業(yè)事業(yè)部、投資發(fā)展部、旅游事業(yè)部、市場營銷部等七個部門。其中農(nóng)業(yè)事業(yè)部設(shè)有運營辦、綜合辦、各分場和安全辦，安全辦設(shè)有專職安全管理人員8人，主要負責誠通公司的葦田、垛場的消防安全。誠通公司現(xiàn)有員工695人(其中公司52人，勞務(wù)派遣643人)。

（二）發(fā)生事故項目基本情況

經(jīng)調(diào)查，該項目為誠通公司紅利分場紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段開展的葦田下水改造零星工程，由誠通公司出資并負責項目現(xiàn)場管理。

（三）事故項目施工人員管理情況

該項目施工人員為盤錦市羊圈子葦場派遣到誠通公司的勞務(wù)人員。盤錦市羊圈子葦場與誠通公司于2017年3月31日簽訂了勞務(wù)派遣協(xié)議。按照協(xié)議內(nèi)容規(guī)定，誠通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓和安全生產(chǎn)教育培訓，并進行現(xiàn)場管理。

（四）現(xiàn)場勘驗情況：事故地點位于經(jīng)濟區(qū)誠通公司紅利分場紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向，東側(cè)是土路，西側(cè)為葦塘上水線溝渠，堤壩高出堤壩東側(cè)路面約1.3米，堤壩頂部寬約0.8米，堤壩東側(cè)斜坡為挖掘機作業(yè)形成的凸凹不平的斜面，上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草，坡度約50°。

距堤壩東側(cè)底部約7米處有一水泥管，水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口，南端為平口，管壁厚0.045米，外徑0.7米，長5.1米，重約2噸。

（五）運輸車輛情況：水泥管運輸車輛為四輪車（農(nóng)用大四不像），車輛車箱底板距地面高1.3米，車箱四周的圍板均已拆除。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況：死亡1人，死者李少華，男，54歲，身份證號碼：211111196312273537，居住于盤山縣（現(xiàn)遼河口生態(tài)經(jīng)濟區(qū)）羊圈子鎮(zhèn)羊圈子社區(qū)一組。

該事故直接經(jīng)濟損失約75.36萬人民幣。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過：

1月29日早上8時30分，誠通公司紅利分場場長孫長軍指派李少華負責，帶領(lǐng)王永來、商凱、梁凱、李可新4人到紅衛(wèi)作業(yè)區(qū)主干道中段進行裝卸水泥管作業(yè)。10時40分左右，李少華等5人開始卸第7根水泥管，從四輪車上將水泥管直接推下，呈東南、西北走向兩頭懸空放在堤壩頂部，水泥管東南端為平口，西北端為承插口。商凱、梁凱、李可新站在水泥管東南端堤壩上，王永來、李少華站在水泥管西北端堤壩上，共同用力想要將水泥管沿著堤壩東側(cè)斜坡推到堤壩底部地面。在水泥管靠重力作用將要向下滾落，李少華等5人一齊向后退時，李少華被凸凹不平的地面絆倒，跌倒在堤壩的東側(cè)斜坡上，水泥管滾落過程中，從李少華胸部以下軋過，造成李少華受傷。

（二）現(xiàn)場應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，王永來、商凱、梁凱、李可新等人立即施救。扶李少華倚坐在斜坡處，向李少華詢問具體受傷情況，并立即向場長孫長軍進行報告。大約3分鐘，孫長軍到達事故現(xiàn)場，立即與李可新一同將傷者李少華送往盤錦市中心醫(yī)院。當行至盤錦北站附近時，發(fā)現(xiàn)李少華傷情加重。于是立即轉(zhuǎn)送至最近的北鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院進行救治。11時45分左右，李少華因胸腹碾壓傷，失血性休克，搶救無效死亡。

（三）善后情況

事故發(fā)生后，誠通公司會同勞務(wù)派遣單位，立即組織有關(guān)人員開展安撫、撫恤、賠償?shù)壬坪筇幚砉ぷ鳌Ｄ壳?，相關(guān)撫恤和賠償工作已經(jīng)完成，家屬情緒穩(wěn)定。作業(yè)現(xiàn)場已恢復正常施工秩序。

三、事故性質(zhì)及原因分析

（一）有關(guān)因素排除情況

經(jīng)公安機關(guān)調(diào)查確認，排除刑事案件因素。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，認定該事故是一起由于作業(yè)人員違規(guī)操作導致的其它傷害一般生產(chǎn)安全責任事故。

（三）事故直接原因

李少華等5人未按操作規(guī)程采用設(shè)置滾杠滑道方式卸水泥管，而是采用把水泥管推到堤壩頂部再從堤壩上推到地面的方式，致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過程不受人力控制的狀態(tài)；在從堤壩頂部向下推動水泥管過程中，李少華思想不集中，瞭望不夠，被凸凹不平的地面絆倒，躺在堤壩東側(cè)斜坡上，被滾落的水泥管從胸部以下軋過，致使事故發(fā)生。

（四）管理中存在的問題

1、誠通公司未安排專人負責現(xiàn)場安全管理和作業(yè)指揮，督促檢查不力，未及時糾正施工人員違反操作規(guī)程作業(yè)行為，導致事故發(fā)生。

2、誠通公司的安全教育培訓力度不足：生產(chǎn)一線的作業(yè)人員只是口頭培訓，沒有形成文字材料（包括培訓計劃、內(nèi)容、簽到表、答卷等），未切實提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識；培訓內(nèi)容針對性不強，操作規(guī)程的培訓不足，工人的安全操作技能和風險辨識能力針對性不足；缺少公司年度安全生產(chǎn)培訓計劃及考核答卷。

3、誠通公司未制定全年的安全檢查計劃以及定期開展的安全生產(chǎn)大檢查計劃。

4、誠通公司對安全生產(chǎn)工作重視不足，主要表現(xiàn)在安全辦設(shè)置規(guī)格太低。目前安全辦設(shè)在了農(nóng)業(yè)事業(yè)部下面，并且僅負責葦田、垛場的消防安全。這樣設(shè)置，不利于誠通公司開展全公司的安全生產(chǎn)工作，并且監(jiān)管力度明顯不足。

5、經(jīng)濟區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展局作為行業(yè)監(jiān)管部門，沒有盡到日常監(jiān)管責任，日常檢查不到位。

四、事故責任認定及有關(guān)人員處理建議

1、李少華，誠通公司紅利分場作業(yè)小組負責人，負責組織現(xiàn)場施工作業(yè)。安全意識淡薄，未嚴格按照本單位安全操作規(guī)程作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于在事故中死亡，免于追究責任。

2、王得友，誠通公司總經(jīng)理，全面負責誠通公司安全生產(chǎn)工作。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項規(guī)定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除安全生產(chǎn)事故隱患。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由安監(jiān)部門給予其上年度年收入百分之三十的罰款處罰。

3、劉華，誠通公司農(nóng)業(yè)事業(yè)部副部長，負責北部葦田日常管理及安全生產(chǎn)工作。未盡到日常管理責任，對紅利分場的安全教育和培訓督促檢查不到位。對事故的發(fā)生負有直接管理責任。建議誠通公司給予相應(yīng)處理。

4、孫長軍，誠通公司紅利分場場長，負責紅利分場安全生產(chǎn)工作。未按操作規(guī)程設(shè)專人指揮現(xiàn)場作業(yè)，且安全生產(chǎn)教育和督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程不到位，致使李少華違反本單位安全操作規(guī)程。對事故發(fā)生負有重要責任。建議誠通公司給予撤職處分。

5、徐玉松，經(jīng)濟區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展局水利股股長，為行業(yè)監(jiān)管部門業(yè)務(wù)監(jiān)管人員。日常安全監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議由相關(guān)部門給予通報批評處分。

6、誠通公司未按規(guī)定設(shè)置安全管理機構(gòu)；檢查排查隱患不力，未及時發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患，未糾正違章作業(yè)行為；未安排專人負責現(xiàn)場安全管理和作業(yè)指揮，對事故發(fā)生負有責任。建議安監(jiān)部門按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定，對誠通公司給予二十萬元罰款處罰。

五、事故主要教訓和防范措施建議

1、建議誠通公司立即開展一次全公司的安全生產(chǎn)大檢查。誠通公司要認真吸取事故教訓，切實提高安全生產(chǎn)紅線意識，舉一反三，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實安全防范措施，強化監(jiān)督檢查、安全管理和現(xiàn)場監(jiān)護，及時消除安全隱患和違規(guī)違章作業(yè)行為，嚴防各類事故發(fā)生。

2、建議誠通公司完善操作規(guī)程，細化相關(guān)要求，特別是管材的運輸、碼放安全操作規(guī)程，確保職工的安全生產(chǎn)。

3、建議誠通公司加大安全教育培訓力度，特別是針對生產(chǎn)一線作業(yè)人員的培訓，要切實提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識；培訓要增加操作規(guī)程的內(nèi)容，有針對性地提高工人的安全操作技能和風險辨識能力；需增加年度培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓簽到表及考核答卷。

4、建議誠通公司制定全年的安全檢查計劃，并定期開展安全生產(chǎn)大檢查。嚴格排查、治理日常作業(yè)過程中存在的安全隱患和違規(guī)違章行為，督促作業(yè)人員嚴格遵守規(guī)章制度，嚴格按照作業(yè)標準、操作程序和施工方案進行施工作業(yè)，杜絕違章指揮、違規(guī)違章冒險作業(yè)行為，加大安全投入，切實落實好應(yīng)急準備和安全防范措施，確保施工安全。

5、建議誠通公司加強安全生產(chǎn)工作，單獨成立安全生產(chǎn)部門，主要負責全公司的安全生產(chǎn)工作。