2014年4月24日17時左右，喀左鑫興礦業(yè)有限公司七號脈Ⅶ號礦體地下開采系統(tǒng)發(fā)生墜罐事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失247萬余元。事故發(fā)生后，省政府高度重視，副省長潘利國、省安監(jiān)局局長梁彥分別就事故救援和調(diào)查處理工作做出了重要指示。市長于言良要求舉全市之力，組織好搶險救援,市委常委、副市長武永存親臨現(xiàn)場指揮。

依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，市政府組成了事故調(diào)查組。市安監(jiān)局局長任組長,成員由市安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會派員組成，并邀請市檢察院參加，省安全生產(chǎn)監(jiān)督局全程跟蹤督辦，依法展開了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、模擬試驗、專家分析論證、對相關人員詢問等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關單位概況

1、喀左鑫興礦業(yè)有限公司（以下簡稱鑫興公司），事故發(fā)生單位。于2002年6月份改制組建。公司注冊地址：喀左縣中三家鎮(zhèn)岳臺子村；經(jīng)營范圍鐵礦石加工，鐵精粉銷售，鐵礦地下開采；組織機構：董事長兼法人代表孫志國，總經(jīng)理錢寶偉，負責公司全面工作、兼管安全，副總經(jīng)理王振東負責設備采購、任勇和負責財務、張振奎負責后勤。成立了技術部、安全部、生產(chǎn)部、供銷部等，其中安全部由部長溫學義等組成，供銷部由部長梁士平等組成。公司下屬9個地下開采系統(tǒng)，1個選礦廠，采礦證、安全生產(chǎn)許可證合法有效；年產(chǎn)鐵精粉23萬噸，上繳利稅5000萬元/年，凈資產(chǎn)4326萬元，從業(yè)人員564人。其中七號脈Ⅶ號礦體即發(fā)生事故系統(tǒng)，承包給有采掘施工資質的建平天承礦山工程建設有限公司，雙方簽署了施工合同、安全管理協(xié)議。鑫興公司派駐了安全負責人孫玉國，督促其日常安全工作。該系統(tǒng)于2013年12月9日，依法取得安全生產(chǎn)許可證，開始投入生產(chǎn)，規(guī)模為5萬噸/年，利用尾礦充填采空區(qū)。

2、建平天承礦山工程建設有限公司（以下簡稱天承公司），事故系統(tǒng)的承包單位。2009年12月，在建平縣工商局注冊；董事長兼法人代表王海源，總經(jīng)理李國慶，負責公司全面工作，副總經(jīng)理李本軍，負責公司財務，總經(jīng)理助理龐慶明負責公司安全生產(chǎn)。下設技術部、安全部等。安全部：由部長龐慶明和兩名專職安全管理人員組成。2010年6月，取得遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的《礦山工程施工總承包三級》資質；2010年7月，取得遼寧省安監(jiān)局頒發(fā)的金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》。2010年9月13日天承公司承包喀左鑫興公司七號脈Ⅶ號礦體基建工程，雙方簽訂了承包合同。天承公司在鑫興公司成立了項目部，劉子明任項目部經(jīng)理，張清華負責安全，李玉民負責機電維修。2013年12月9日第一期井建工程結束，該系統(tǒng)依法取得安全生產(chǎn)許可證，從此轉入生產(chǎn)階段。繼續(xù)由天承公司承包，為加強安全工作，于2014年3月4日對鑫興公司項目部管理人員及職責進行調(diào)整，朱井臣任承包方經(jīng)理，負責協(xié)調(diào)、井上安全、臨時工錄用管理等工作，劉子明任承包方礦長負責井下安全生產(chǎn)，于海權協(xié)助劉子明管井下生產(chǎn)安全，王義昌負責機電維修，專職安全管理人員2人。當時王海英操作提升機，劉彩華負責監(jiān)護。

承包單位的礦長劉子明、當班提升機司機王海英和劉彩華及有關人員均經(jīng)朝陽市勞動保護教育中心集中培訓授課，由市安監(jiān)局法制科組織考試考核，合格后由市安監(jiān)局頒發(fā)負責人和管理人員資格證及特種作業(yè)人員操作資格證，并均在有效期內(nèi)。

3、山東泰鼎礦山機械有限公司（以下簡稱泰鼎公司），是事故豎井提升機及配套設備供應單位，該公司在山東省新泰市工商行政管理局注冊，企業(yè)地址：山東省新泰市高新技術開發(fā)區(qū)光明路29號；經(jīng)濟類型：有限責任公司；主要生產(chǎn)經(jīng)營礦井提升機、天輪、礦用提升絞車、礦井提升電控系統(tǒng)、礦用提升設備配件等。事故提升機由該公司提供，為2JK-3.0×1.8P型 雙卷筒單繩纏繞式礦井提升機，該提升機取得“安標國家礦用產(chǎn)品安全標志中心”頒發(fā)的煤礦礦用產(chǎn)品安全標示標志。

（二）提升系統(tǒng)情況

該提升系統(tǒng)選用雙層雙罐提升，參數(shù)與設計不符的有：

1、提升系統(tǒng)配套的減速器減速比由31.5變?yōu)?0，減速器輸出轉矩按設計標準降低45.51kN?m;

2、提升最大速度由3.86M/S,提到5.6M/S;

3、主罐籠自重由4噸變?yōu)?.48噸，副罐自重由4噸變?yōu)?.97噸，正常情況下，減少了0.51噸的張力差;

鑫興公司副總經(jīng)理王振東和供銷部部長梁士平、電工王力、朝陽北方礦建公司總經(jīng)理蘇爾語到四個設備廠家考察，決定購置泰鼎公司生產(chǎn)的提升設備。依據(jù)設計提供了提升機滾筒直徑、電動機功率、提升速度等主要參數(shù)。2011年5月6日，泰鼎公司銷售員劉圣元起草了產(chǎn)品購銷合同，合同中明確載明減速器減速比為20（31.5）、最大提升速度為5.6M/S（3.86），鑫興公司同意，由供銷部部長梁士平在產(chǎn)品購銷合同中簽字。其中兩臺直徑3M、一臺直徑2.5M。后來發(fā)現(xiàn)七號脈提升機的滾筒直徑2.5M與設計3M不符，2011年8月20日又補簽了一個合同，將提升機滾筒直徑2.5M更改為3M，其他參數(shù)與前兩臺提升設備一樣。2012年6月上旬，三臺提升機安裝調(diào)試。由廠家趙城負責指導、天承公司組織安裝，廠家進行了無繩空載調(diào)試，未發(fā)現(xiàn)異常，投入運行2個多月，就發(fā)生錯向故障，當時承包方礦長劉子明多次電話向廠家趙城反應，趙城只是說操作有誤，如何正確操作也未說明，也未到現(xiàn)場排除隱患。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2014年4月24日中午，礦山排水系統(tǒng)不正常，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)六中井底水泵不上水，水位升至高出六中底板20CM。承包方礦長助理于海權按礦長劉子明要求，安排王義昌、張云東、張柏文、王立東、李永生、劉海六人到六中換泵，為了將150多公斤重的新水泵運到六中（當時罐籠只到五中），最直接的方法就是將主罐從五中調(diào)到六中，將新泵直接運到六中。劉海和李永生在六中配合井上調(diào)繩，王義昌和張云東在絞車房實施調(diào)繩，將下過卷位置調(diào)至397M。在井口鎖住游離罐，將主罐調(diào)至六中，之后進行提罐調(diào)試、剎車試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。24日14時左右，王義昌和其余三人一起帶著新水泵違規(guī)乘罐下到六中，更換水泵。24日16時30分左右，拆卸完舊泵，將新泵安裝好，正常排水后，六人進入底層罐籠，王義昌用對講機發(fā)出升井信號，收到信號的承包方礦長助理于海權向信號工龐玉珍轉告了升井信息，信號工向提升機司機王海英發(fā)出升井信號，此時提升系統(tǒng)仍處于單滾筒運行。罐籠緩慢升起3米左右，突然迅速錯向下墜，司機實施工作制動，行至下過卷處停止。底層罐籠已沖進井窩里的水中，漫過頂層罐籠底約30CM。其中劉海、張云東、王義昌三人先后爬到罐籠頂部，逃到六中馬頭門，其余三人未逃出。十多分鐘后，三人離開現(xiàn)場，順梯子間爬到五中，用電話向地面信號工龐玉珍報告事故。隨后從第二個安全出口(回風井)，爬到地面。聞訊趕到的天承公司領導立即組織救援,一邊組織人員入井、一邊恢復提升系統(tǒng)。24日18時左右提升系統(tǒng)恢復正常狀態(tài)，罐籠才被提起，當時已到六中的救援人員未發(fā)現(xiàn)被提起的罐籠內(nèi)有失蹤人員，分析失蹤人員可能已落入水中。

（二）事故報告情況

事故發(fā)生后，信號工龐玉珍向在信號房內(nèi)的承包方礦長助理于海權匯報，聞訊后于海權依次向礦長劉子明、項目部經(jīng)理朱井臣、天承公司總經(jīng)理李國慶報告。鑫興公司派駐的安全負責人孫玉國向鑫興公司安全部長溫學義報告，溫學義立即向鑫興公司總經(jīng)理錢寶偉報告，但電話無法接通，此后未向其他領導報告。24日23時左右，喀左鑫興公司總經(jīng)理錢寶偉在家中接到事故報告，說七號脈Ⅶ號礦井出事了，錢寶偉立即向中三家鎮(zhèn)政府和喀左縣安監(jiān)局報告，喀左縣安監(jiān)局于24日24時左右上報市安監(jiān)局，市安監(jiān)局接到事故報告，依程序向市政府和省安監(jiān)局上報事故有關信息。自事故發(fā)生至政府接報，歷時6個小時。

(三)搶險救援過程

事故發(fā)生后，天承公司領導立即組織作業(yè)人員恢復提升系統(tǒng)、啟動、更換排水設施，實施排水救援。市委常委、副市長武永存、市安監(jiān)局、公安局等主要領導及有關人員連夜趕到現(xiàn)場，市政府立即啟動應急響應。喀左縣委、縣政府及相關部門主要領導迅速趕到事故現(xiàn)場，成立救援組織，組織專家完善排水方案，實施有效排水。這次救援，總共歷時16小時40分，共排水約200m3。指揮部調(diào)集了市本級的北煤礦山救護隊、礦山企業(yè)救護人員50余人，參加抽水和人員救助工作；動用警力40余人，聘請省、市專家4名。截至25日9時44分，找到三名被困人員，因淹溺窒息全部死亡。

三、事故原因分析及性質認定

（一）直接原因

調(diào)繩狀態(tài)違規(guī)提升人員；在提升過程中，由于“變頻器故障”導致電動機失電，且未實施安全制動，致使提升過程中的罐籠失去動力，在自由狀態(tài)下反方向快速下墜，到達下過卷點位置時，下過卷保護動作，實施安全制動，此時罐籠已墜入井底水窩的水中，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1、發(fā)包方設備采購、安全管理有漏洞。

鑫興公司在提升設備及配套設施購置過程中，未嚴格按設計選購提升機配套的減速器，減速器減速比由31.5變?yōu)?0，使減速器輸出轉矩按設計標準降低45.51kN?m;未能及時了解提升系統(tǒng)錯向隱患，并予以及時消除。

2、承包方安全管理、隱患治理不到位，致使提升系統(tǒng)安全隱患長期存在。

天承公司安全管理有漏洞：臨時調(diào)繩作業(yè)時作業(yè)人員工作不認真，下過卷位置偏下2米多、罐籠錯向下墜時、下過卷未能及時發(fā)揮作用；調(diào)繩狀態(tài)，主滾筒單獨運行，其制動力矩約是正常運行時的一半，信號工違規(guī)發(fā)出負荷提升信號，事故時，工作制動和下過卷制動停止下墜（試驗時工作制動力矩足夠）、但已墜入水中；換泵、調(diào)繩未明確具體負責人、未制定具體的安全措施、信號工等操作規(guī)程針對性差；對提升系統(tǒng)錯向等隱患重視不夠、治理不力：原項目經(jīng)理、現(xiàn)礦長劉子明，對在提升設備運行過程中多次發(fā)生錯向故障，只是多次向廠家電話反映，未向發(fā)包方等反饋、未能停產(chǎn)徹底排除故障，致使提升系統(tǒng)嚴重隱患長期存在；

3、設備廠家未及時消除產(chǎn)品存在的安全隱患。

泰鼎公司，未嚴格執(zhí)行工業(yè)品買賣合同規(guī)定，對提升機司機實施操作培訓，只是口述“啟動、松閘、掛檔”。提升系統(tǒng)運行2個月后，多次發(fā)生錯向故障，天承公司也多次電話向廠家反映，廠家只是說操作有問題，始終也沒派專業(yè)人員到場查明故障原因、提出解決辦法、制定保障措施、徹底消除提升系統(tǒng)隱患，致使隱患長期存在。

4、監(jiān)管工作不到位

喀左縣安監(jiān)局雖然對該系統(tǒng)進行安全檢查，并發(fā)現(xiàn)和提出該生產(chǎn)系統(tǒng)存在提升鋼絲繩未日檢查、缺少探放水措施、二中平巷積水、“六大系統(tǒng)”供水、壓風閥門不足、局扇與風筒脫節(jié)等問題。由于在檢查過程中企業(yè)未報告提升系統(tǒng)存在問題，企業(yè)日常也未對該情況記錄，致使提升系統(tǒng)減速器減速比、錯向保護、熱保護制動失靈等安全隱患未能發(fā)現(xiàn)，致使該隱患未能及時消除。

（三）事故性質：

經(jīng)調(diào)查認定，喀左鑫興礦業(yè)有限公司“4.24”墜罐事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、責任人及責任單位的處理建議

（一）對有關責任人的處理建議

1、建議追究刑事責任的人員

劉子明，天承公司駐喀左鑫興公司原項目部經(jīng)理、現(xiàn)礦長。負責事故系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作。對工作不認真，違規(guī)作業(yè)等制止不力；對換泵、調(diào)繩等臨時工作未明確具體負責人、未要求制定具體的安全措施；未及時完善信號工等操作規(guī)程；對事前提升機多次錯向下墜隱患，未能引起高度重視，未向有關領導匯報，未能及時采取措施消除隱患，致使隱患長期存在，導致事故發(fā)生。對該起事故負有主要責任，涉嫌犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

2、建議追究行政責任人員

（1）龐玉珍，承包單位信號工，負責向提升機司機發(fā)出升入井信號。調(diào)繩狀態(tài)，收到升井信號后，未核對有無負荷，就盲目發(fā)出升井信號。對該起事故負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規(guī)定，建議給予罰款0.3萬元的行政處罰。

（2）王義昌，承包單位維修負責人，負責該項目機電維修工作。具體負責調(diào)繩、換泵等工作，臨時調(diào)繩作業(yè)時工作不認真，下過卷位置確定不當，偏下2米多；在調(diào)繩狀態(tài)下同其他人員入罐并發(fā)出升井信號，違反調(diào)繩無負荷運行規(guī)定，導致事故發(fā)生。對這起事故負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規(guī)定，建議給予罰款0.5萬元的行政處罰。

(3)朱井臣，天承公司駐鑫興公司項目部經(jīng)理，負責該項目全面工作，是該項目安全生產(chǎn)第一責任人。對項目部安全培訓、維修管理等督促不到位，未能及時了解或發(fā)現(xiàn)信號工等操作規(guī)程不完善、提升機時有錯向下墜故障等隱患，致使隱患長期存在，導致事故發(fā)生。對該起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規(guī)定，建議給予罰款1萬元的行政處罰。

（4）李國慶，天承公司總經(jīng)理，負責公司的全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對天承公司安全管理、安全培訓、維修管理等不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并排除提升系統(tǒng)存在的嚴重安全隱患。對該起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議給予罰款5萬元行政處罰。

（5）王海源，天承公司董事長兼法人代表。對該公司安全工作負總責。對公司操作規(guī)程完善、安全培訓、安全檢查、隱患排除督促不力。對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議給予罰款5萬元行政處罰。

（6）錢寶偉，鑫興公司總經(jīng)理，負責公司全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責任人。對提升系統(tǒng)設備采購、驗收、使用等督促不力。對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，建議給予罰款5萬元行政處罰。

(7)梁士平，鑫興公司供銷部部長，具體負責設備采購工作。未嚴格按設計選購提升機配套的減速器，使減速器輸出轉矩降低，達不到設計要求；對提升設備說明書等技術材料核對不嚴，未能及時了解提升系統(tǒng)錯向隱患，并予以及時消除。對這起事故負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規(guī)定，建議給予罰款1萬元的行政處罰，并建議企業(yè)給予撤職行政處分。

（8）王振東，鑫興公司副總經(jīng)理，負責公司設備采購與銷售工作。對提升機和配套設備采購督促不力。對這起事故負有領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規(guī)定，建議給予罰款1萬元的行政處罰，并建議企業(yè)給予撤職行政處分。

（9）溫學義，鑫興公司安全部部長，負責公司日常安全生產(chǎn)工作。接到事故報告后，未能及時向鑫興公司有關領導或有關部門報告，致使事故遲報6個小時。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第44條（一）項的規(guī)定，建議給予罰款1萬元的行政處罰。

（10）王志明，喀左縣安監(jiān)局副局長，分管非煤礦山監(jiān)管工作。對這起事故負有責任，建議給予行政警告處分。

（二）對責任單位的處理建議

1、鑫興公司。未按設計選購提升機的配套減速器，對提升設備說明書等技術資料核對、保存不到位，對外包單位提升設備的日常使用運行狀況了解不夠，事故發(fā)生后，遲報數(shù)小時。對這起事故負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條（二）項的規(guī)定，建議給予20萬元行政處罰，暫扣事故系統(tǒng)的安全生產(chǎn)許可證。

2、天承公司。安全培訓不到位，維修人員、信號工、提升機司機等素質低、違規(guī)作業(yè)偶有發(fā)生；隱患重視不夠，頻繁發(fā)生提升機錯向故障，未能及時消除；信號工操作規(guī)程等不完善。在這起事故中負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條（二）項的規(guī)定，建議給予23萬元行政處罰，暫扣采掘施工作業(yè)安全生產(chǎn)許可證。

3、泰鼎公司，出售的提升系統(tǒng)存在嚴重隱患。變頻器熱保護動作而未制動，錯向保護失效；培訓、售服流于形式,對這起事故負有責任。安標國家礦用產(chǎn)品安全標志中心已于2014年7月2日暫停了涉嫌該產(chǎn)品的安全標志（安全標志編號MCH100039），并同時暫停該產(chǎn)品的安全標志延續(xù)申辦工作。

4、建議喀左縣人民政府向朝陽市人民政府作出書面檢查。

五、事故防范和整改措施

（一）進一步落實發(fā)包單位安全生產(chǎn)主體責任。責令停產(chǎn)整頓，經(jīng)市、縣兩級安監(jiān)部門聯(lián)合驗收合格、并報省安監(jiān)局同意后，方可恢復生產(chǎn)；今后要嚴把設備采購、驗收關，建立設備采購、使用、維修臺賬；保存設備原始技術資料；隨時與施工方溝通協(xié)調(diào)，全面排查消除提升系統(tǒng)隱患；

（二）進一步落實承包單位對施工工程所負的直接安全生產(chǎn)責任。責令停止事故系統(tǒng)采掘作業(yè)，實施全面整頓。強化安全管理人員和特種作業(yè)人員業(yè)務培訓，提高素質、操作技能、責任意識、應急處置能力；完善信號工等操作規(guī)程；嚴厲打擊并杜絕“三違”行為；

（三）要嚴格按設計選購提升機及配套設備，采取有效措施，杜絕提升機帶病運行；

（四）加大隱患排查力度，落實治理措施。企業(yè)要加大隱患排查治理力度，建立臺賬，制定整改措施，落實責任人和整改時限；

（五）完善事故上報制度，落實事故上報責任，理順事故上報渠道，杜絕事故遲報現(xiàn)象。

附：朝陽市喀左縣鑫興礦業(yè)有限公司七號脈采區(qū)VII號礦體主井提升設備技術分析報告

喀左鑫興礦業(yè)有限公司“4.24”墜罐較大事故調(diào)查組

2014年6月15日