2018年9月17日16時(shí)20分左右，鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司機(jī)電安裝分公司（以下簡(jiǎn)稱機(jī)電公司），在檢修鞍鋼熱軋帶鋼廠1780生產(chǎn)線定寬機(jī)過(guò)程中，發(fā)生了一起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，市政府成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)等單位派員參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市監(jiān)察委、市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，聘請(qǐng)專家深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和技術(shù)分析，通過(guò)調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理意見(jiàn)和事故防范措施及整改建議。形成調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故相關(guān)單位及工程施工情況

（一）鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司機(jī)電安裝分公司

位于鞍山市鐵東區(qū)和平路264號(hào)，負(fù)責(zé)人：傅海，成立日期：1991年11月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般工業(yè)和公共、民用建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)備、線路、管道工程；110千伏及以下變配電站工程；房屋建筑工程的上、下水、供暖、電氣、通風(fēng)、照明、消防、防雷安裝；一般鋼結(jié)構(gòu)的制作與安裝；各類起重設(shè)備安裝與維修；壓力容器與壓力管道安裝；長(zhǎng)輸管道安裝；手式煤氣柜制作與安裝；電氣盤(pán)箱柜、電纜橋架加工制作、鋼卷尺檢定、儀表調(diào)校檢定等。

（二）工程施工情況

鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司承攬了鞍鋼股份有限公司熱軋帶鋼廠的1780軋機(jī)機(jī)械的年修工作，該工程施工由機(jī)電公司組織實(shí)施。2018年9月1日，機(jī)電公司制定了《施工作業(yè)設(shè)計(jì)》。9月6日，鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司審批了《施工安全技術(shù)措施》。9月12日，經(jīng)鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司、鞍鋼股份熱軋帶鋼廠、鞍鋼股份有限公司共同審批了《臨時(shí)開(kāi)工報(bào)告》，于9月15日組織開(kāi)工，計(jì)劃工期18天。

二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年9月17日，機(jī)電公司維檢二工區(qū)進(jìn)行1780定寬機(jī)的檢修工作。13時(shí)左右，維檢二工區(qū)鉗工班班長(zhǎng)常紅革配合起重工將定寬機(jī)壓緊輥（約2噸）吊出，臨時(shí)擺放在作業(yè)區(qū)域。15時(shí)左右，常紅革安排工人李宗利、吳振安、來(lái)文博（男，1994年出生，力工）三人拆除定寬機(jī)壓緊輥上的兩側(cè)滑板。在拆除滑板時(shí)，由于滑板螺栓生銹，需用鐵錘敲打。16時(shí)20分左右，壓緊輥突然向來(lái)文博站立方向傾倒，來(lái)文博發(fā)現(xiàn)后迅速向右側(cè)躲閃，在躲閃過(guò)程中，被地面的管線絆倒，倒在輥道邊的溝槽內(nèi)。

（二）事故的應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，李宗利、吳振安立即呼喊來(lái)文博，此時(shí)來(lái)文博神志清醒。維檢二工區(qū)人員立即組織救援，將來(lái)文博抬至平坦處。有人立即撥打120急救，10分鐘后，120救護(hù)人員到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生診斷為救前死亡。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

定寬機(jī)壓緊輥拆除后，臨時(shí)擺放在作業(yè)區(qū)域，底部用木板墊平，使壓緊輥保持相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)拆除壓緊輥兩側(cè)的滑板過(guò)程中，固定滑板螺栓生銹，用鐵錘進(jìn)行敲打時(shí)，產(chǎn)生振動(dòng)。由于壓緊輥重心較高，振動(dòng)破壞了壓緊輥的相對(duì)平衡，導(dǎo)致壓緊輥失穩(wěn)傾倒，來(lái)文博在躲避壓緊輥時(shí)，被管線絆倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

機(jī)電公司。一是企業(yè)安全生產(chǎn)工作主體責(zé)任強(qiáng)化和落實(shí)不到位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三條規(guī)定。二是企業(yè)落實(shí)隱患排查治理制度不到位，對(duì)物件擺放外部發(fā)生變化，可能出現(xiàn)傾倒的事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定。三是《施工安全技術(shù)措施》不完善，沒(méi)有制定物件擺放穩(wěn)定性發(fā)生變化的防范措施。四是企業(yè)對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，致使從業(yè)人員不能完全掌握作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司機(jī)電安裝分公司“9·17”其他傷害事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議

1、滿明勝，機(jī)電公司維檢二工區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理，該工區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任人。組織擬訂的《施工安全技術(shù)措施》不完善，沒(méi)有制定物件擺放穩(wěn)定性發(fā)生變化的防范措施。落實(shí)隱患排查治理制度不到位，未能采取有效的管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全環(huán)境差，安全管理不到位，在該起事故中負(fù)有主要責(zé)任，建議機(jī)電公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，暫停其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》。

2、常洪革，機(jī)電公司維檢二工區(qū)鉗工班班長(zhǎng)。對(duì)拆下的定寬機(jī)壓緊輥擺放穩(wěn)定性確認(rèn)不夠，未確認(rèn)當(dāng)拆除滑板時(shí)，由于滑板螺栓生銹，需用鐵錘錘擊敲打時(shí)，壓緊輥可能失穩(wěn)傾倒的事故隱患，并組織消除；對(duì)本班的人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，致使從業(yè)人員不能完全掌握作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，履行工作職責(zé)不到位，在該起事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議機(jī)電公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3、張宏偉，機(jī)電公司維檢二工區(qū)安全員。落實(shí)隱患排查治理制度不到位，未能采取有效的措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；對(duì)工區(qū)人員安全教育和培訓(xùn)工作不到位，工區(qū)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在該起事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議機(jī)電公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

4、何剛，機(jī)電公司安全科科長(zhǎng)。排查事故隱患不到位，對(duì)本公司人員安全教育和培訓(xùn)工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在該起事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議機(jī)電公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5、關(guān)軍，機(jī)電公司副經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全工作。排查事故隱患不到位；對(duì)本公司人員安全教育和培訓(xùn)工作不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在該起事故中負(fù)有管理責(zé)任，建議鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6、傅海，機(jī)電公司經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，及時(shí)消除事故隱患不到位，在該起事故中負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議鞍鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，暫停其《安全生產(chǎn)管理人員資格證》。

機(jī)電公司，應(yīng)及時(shí)將上述事故責(zé)任人員的處理結(jié)果上報(bào)給事故調(diào)查組。

（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

機(jī)電公司。企業(yè)安全生產(chǎn)工作主體責(zé)任強(qiáng)化和落實(shí)不到位；企業(yè)落實(shí)隱患排查治理制度不到位，對(duì)物件擺放外部發(fā)生變化，可能出現(xiàn)傾倒的事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除；《施工安全技術(shù)措施》不完善，沒(méi)有制定物件擺放穩(wěn)定性發(fā)生變化的防范措施；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，致使從業(yè)人員不能完全掌握作業(yè)場(chǎng)所的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，安全管理不到位，是該起事故的責(zé)任單位，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三、二十五、三十八條規(guī)定。建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)其處以20萬(wàn)元的罰款。

五、事故防范和整改措施

（一）機(jī)電公司。應(yīng)深刻吸取事故教訓(xùn)，立即進(jìn)行安全整頓。一是加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作主體責(zé)任強(qiáng)化和落實(shí)，建立行之有效的安全管理機(jī)制。二是加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，保證從業(yè)人員掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力。三是認(rèn)真修訂《施工安全技術(shù)措施》，完善安全防范措施。四是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)隱患排查治理制度，采取有效的管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

（二）鞍鋼股份有限公司熱軋帶鋼廠。加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)

工作主體責(zé)任強(qiáng)化和落實(shí)，建立行之有效的安全管理機(jī)制。要認(rèn)真研究工程特點(diǎn)，結(jié)合工程特點(diǎn)、施工隊(duì)伍能力、工作量等因素合理設(shè)置工期，防止生產(chǎn)安全顧此失彼問(wèn)題發(fā)生。同時(shí)，加大安全監(jiān)管力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

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