?? 2017年4月19日12時(shí)30分許，寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部在寧?？h躍龍街道雙水306號(hào)廢舊廠址進(jìn)行工業(yè)氧氣鋼瓶裝卸時(shí)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1人死亡1人受傷。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）、《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（浙江省人民政府第310號(hào)令）、寧波市人民政府《關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定的通知》（甬政發(fā)[2011]15號(hào)）等規(guī)定，寧海縣人民政府于2017年4月19日成立了由躍龍街道辦事處、茶院鄉(xiāng)人民政府、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣交通局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)縣監(jiān)察委派員參加。調(diào)查組成員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)材料，并對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行分析，經(jīng)調(diào)查組討論研究，形成以下調(diào)查報(bào)告。

一、 事故發(fā)生單位概況

寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部成立于2013年06月09日；類

型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)；住所：寧?？h躍龍街道興海路；投資人：胡XX（女，民族：漢族，出生日期：1968年12月27日，住址：浙江省寧?？h躍龍街道東海路軸瓦廠宿舍，

身份證號(hào)碼：330226196812270064）；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330226L09639479G(1/1)；經(jīng)營(yíng)范圍：無(wú)存放：第2類壓縮氣體和液化氣體（乙炔[溶于介質(zhì)的]），有存放：第2類壓縮氣體和液化氣體（氧[壓縮的]、氨[壓縮的]、氬[壓縮的]、二氧化碳[壓縮的]）零售（在許可證件有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2017年4月19日12時(shí)許，寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部員工胡武斌駕駛浙BNS129號(hào)輕型貨車獨(dú)自一人駛出經(jīng)營(yíng)部，準(zhǔn)備去寧?？h躍龍街道雙水306號(hào)（原大梁山啤酒廠廢舊廠址）回收空鋼瓶，當(dāng)時(shí)車上載有8個(gè)充滿的工業(yè)氧氣鋼瓶、2個(gè)充滿的工業(yè)氬氣鋼瓶、6個(gè)空鋼瓶。胡武斌駕駛車輛行駛至寧?？h陽(yáng)光浴室門(mén)口時(shí)，遇見(jiàn)其朋友胡興成，遂胡興成上車和胡武斌一同前往目的地。

12時(shí)23分，胡武斌和胡興成到達(dá)寧?？h躍龍街道雙水306號(hào)門(mén)口，打電話給工業(yè)氣瓶使用方：林州市永盛建筑有限公司員工周席宗，表明來(lái)意后要求將8個(gè)充滿的工業(yè)氧氣鋼瓶留給后者使用，雙方協(xié)商后同意胡武斌將氧氣鋼瓶卸在廠區(qū)內(nèi)臨時(shí)宿舍樓前。

12時(shí)30分許，胡武斌在卸完3個(gè)氧氣鋼瓶后，為防止鋼瓶發(fā)生滾動(dòng)爬上浙BNS129號(hào)輕型貨車車廂進(jìn)行整理，胡興成在貨車邊將一個(gè)氧氣鋼瓶從車上卸下時(shí)，因操作不當(dāng)導(dǎo)致該氧氣鋼瓶發(fā)生爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波將胡興成推出5米遠(yuǎn)，后者左腿被炸飛，頭部、腹部受傷，貨車上胡武斌亦全身多處受傷。在臨時(shí)宿舍樓內(nèi)的周席宗等人聽(tīng)到爆炸聲后，跑出來(lái)查看，發(fā)現(xiàn)此狀，立即撥打110、120電話報(bào)警求救。幾分鐘后，公安、消防、急救、安監(jiān)等部門(mén)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，立即展開(kāi)救援。胡興成經(jīng)搶救無(wú)效死亡，胡武斌被送至寧?？h第一醫(yī)院進(jìn)行搶救，后被轉(zhuǎn)送至寧波市第二醫(yī)院進(jìn)行救治，無(wú)生命危險(xiǎn)。

三、事故調(diào)查結(jié)果

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：

1.該爆炸工業(yè)氧氣鋼瓶為鋼質(zhì)無(wú)縫氣瓶，盛裝介質(zhì)為氧氣，制造單位為山東天海高壓容器有限公司，制造日期為2015年10月，下次檢驗(yàn)日期為2018年10月，出廠編號(hào)為152525259，自編號(hào)為66825，氣瓶使用登記證號(hào)：QPBAFE1604，2016年1月15日登記發(fā)證，瓶體重量：47.5KG，水容積：40.1L，充裝時(shí)間為2017年4月17日，充裝單位為寧波偉爾信氣體有限公司。寧海縣興海氣體經(jīng)營(yíng)部所經(jīng)營(yíng)工業(yè)氣源均由寧波偉爾信氣體有限公司提供。

2.寧海縣興海氣體經(jīng)營(yíng)部具備中華人民共和國(guó)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證，有效期：2014年07月21日至2017年07月20日，發(fā)證機(jī)關(guān)：寧?？h安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

3.浙BNS129號(hào)輕型貨車無(wú)交通管理部門(mén)頒發(fā)的《道路運(yùn)輸證》，不具備危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸資格，胡武斌具備道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸駕駛員、道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸押運(yùn)人從業(yè)資格證，無(wú)道路危險(xiǎn)貨物裝卸管理人員從業(yè)資格證，胡興成無(wú)任何相關(guān)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸相關(guān)從業(yè)資格證。

4.事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)無(wú)灼燒痕跡，故確定為物理性爆炸。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成一人死亡一人受傷。

死者：胡興成，男，漢族，出生日期：1962年12月19日，戶籍地址：浙江省寧?？h梅林街道岙胡村1組33號(hào)，身份證號(hào)碼：330226196212192410。

傷者：胡武斌，男，漢族，出生日期：1966年08月29日，戶籍地址：浙江省寧?？h梅林街道岙胡村1組20號(hào)，身份證號(hào)：330226196608292397。

事故直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣捌拾萬(wàn)元整。

五、事故發(fā)生直接原因和事故性質(zhì)

（一）事故的直接原因：

死者胡興成在危險(xiǎn)貨物的裝卸作業(yè)中未遵守安全作業(yè)規(guī)程，在裝卸過(guò)程中違反《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》、《汽車運(yùn)輸、裝卸危險(xiǎn)貨物作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定，導(dǎo)致裝卸過(guò)程中發(fā)生事故，是此起事故的直接原因。

（二）事故的間接原因

1.寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部使用未取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可的車輛，擅自從事道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸；在道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸過(guò)程中，除駕駛?cè)藛T外，未在車輛上配備押運(yùn)人員，確保危險(xiǎn)貨物處于押運(yùn)人員監(jiān)管之下；危險(xiǎn)貨物的裝卸未在裝卸管理人員的現(xiàn)場(chǎng)指揮或者監(jiān)控下進(jìn)行，是此起事故的間接原因之一。

2.寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部員工胡武斌擅自駕駛未取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可的車輛運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物，未在押運(yùn)人員監(jiān)管之下進(jìn)行危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸，未在裝卸管理人員的現(xiàn)場(chǎng)指揮或者監(jiān)控下進(jìn)行危險(xiǎn)貨物的裝卸，是此次事故的間接原因之一。

3.寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部主要負(fù)責(zé)人胡XX未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)員工擅自駕駛未取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可的車輛運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物，未有效做好危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理工作，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，是此次事故的間接原因之一。

（三）事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）死者胡興成在危險(xiǎn)貨物的裝卸作業(yè)中未遵守安全作業(yè)規(guī)程，在裝卸過(guò)程中違反《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》、《汽車運(yùn)輸、裝卸危險(xiǎn)貨物作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定，導(dǎo)致裝卸過(guò)程中發(fā)生事故，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部使用未取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可的車輛，擅自從事道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸（違反了《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第二十一條）；在道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸過(guò)程中，除駕駛?cè)藛T外，未在車輛上配備押運(yùn)人員，確保危險(xiǎn)貨物處于押運(yùn)人員監(jiān)管之下（違反了《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第三十八條）；在危險(xiǎn)貨物的裝卸作業(yè)中未遵守安全作業(yè)規(guī)程，未在裝卸管理人員的現(xiàn)場(chǎng)指揮或者監(jiān)控下進(jìn)行（違反了《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定》第四十條），在裝卸過(guò)程中違反《汽車運(yùn)輸、裝卸危險(xiǎn)貨物作業(yè)規(guī)程》的規(guī)定，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寧海縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部給予相應(yīng)的行政處罰。

（三）寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部員工胡武斌擅自駕駛未取得道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可的車輛運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物，未在押運(yùn)人員監(jiān)管之下進(jìn)行運(yùn)輸，未在裝卸管理人員的現(xiàn)場(chǎng)指揮或者監(jiān)控下進(jìn)行危險(xiǎn)貨物的裝卸，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部給予胡武斌相應(yīng)的內(nèi)部處罰。

七、事故防范措施建議

（一）寧?？h興海氣體經(jīng)營(yíng)部：

嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)的要求，完善持證上崗制度，規(guī)范危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸專用車輛的使用，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全管理教育，建立健全運(yùn)輸車輛使用登記制度，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

（二）躍龍街道辦事處：

加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位的日常監(jiān)管，加大監(jiān)督檢查力度，督促經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責(zé)任。

（三）縣安監(jiān)局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣交通運(yùn)輸局：

在各自的職責(zé)范圍內(nèi)，對(duì)類似生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展專項(xiàng)整治，消除危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)的生產(chǎn)安全事故隱患，有效遏制我縣重特大事故的發(fā)生。

（四）茶院鄉(xiāng)人民政府、寧波新大梁山啤酒有限公司：

督促躍龍街道雙水306號(hào)原大梁山啤酒廠廢舊廠址設(shè)備拆除單位制定專項(xiàng)施工方案，報(bào)相關(guān)單位進(jìn)行審批，確保施工過(guò)程的安全。