一、事件經(jīng)過：

2014年11月20日19時30分，大顆粒斗提機跑偏嚴重，大顆粒被迫打循環(huán)。21時斗提機檢修結(jié)束，大顆粒開始投料生產(chǎn)。21時30分在加量過程中，因蒸發(fā)真空度偏低，需要用氨水沖洗蒸發(fā)冷凝器氣相側(cè)?？偪夭僮鞴ねㄖ矙z工沖洗蒸發(fā)冷凝器，巡檢工誤認為是對蒸發(fā)冷凝器的循環(huán)水側(cè)進行反沖洗。在開始反沖洗蒸發(fā)冷凝器前，巡檢工用對講機與主控確認反沖蒸發(fā)冷凝器，總控操作工未聽清楚也未再次認真確認指令正確，回答“是”，巡檢工反沖洗后蒸發(fā)瞬間破真空，造成大顆粒打循環(huán)，22時蒸發(fā)調(diào)整好后造粒重新投料開車。

二、原因分析：

1、總控操作工未聽清楚就進行指令確認，造成巡檢工誤操作。

2、總控操作工指令下達模糊不清楚，造成巡檢工誤解。

三、防范措施：

1、正常生產(chǎn)時，蒸發(fā)冷凝器禁止反沖洗操作，在蒸發(fā)冷凝器循環(huán)水上、回水閥掛禁動牌，防止今后再次發(fā)生誤操作。

2、對本次事件加強教育培訓(xùn)，從中吸取教訓(xùn)，認識到三確認的重要性。