?一、事故概述

2018年7月29日16時左右，在常州市新北區(qū)三井街道中心幼兒園二園區(qū)安全技術(shù)防范工程項目施工現(xiàn)場，一工人在安裝監(jiān)控打孔時觸電從梯子摔落，隨即被送往常州市第一人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

接到事故報告后，新北區(qū)、三井街道領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故應(yīng)急救援和善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)委、城建局、總工會、公安局新北分局組成的常州市新北區(qū)三井街道中心幼兒園二園區(qū)安全技術(shù)防范工程“7·29”觸電事故調(diào)查組（具體名單附后），并邀請行業(yè)相關(guān)專家，依法開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱：常州市新北區(qū)三井街道中心幼兒園（以下簡稱“三井幼兒園”）

2.地址：常州市新北區(qū)三井街道嵩山路13號

3.單位類型：事業(yè)單位

4.法定代表人：張文偉

5.經(jīng)費來源：財政補助

6.舉辦單位：常州市新北區(qū)三井街道辦事處

7.業(yè)務(wù)范圍：負(fù)責(zé)為學(xué)齡前兒童提供保育和教育服務(wù)

（二）工程中標(biāo)單位概況

1.單位名稱：常州嘉德電子安防技術(shù)有限公司（以下簡稱“嘉德公司”）

2.地址：天寧區(qū)龍游路12號

3.單位類型：有限責(zé)任公司

4.法定代表人：裴玉峰

5.注冊資本：500萬元整

6.經(jīng)營范圍：建筑智能化系統(tǒng)工程、電子工程的設(shè)計、施工、維護。計算機軟硬件及配件、電子產(chǎn)品、通訊器材及設(shè)備、安防設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、音頻視頻設(shè)備、儀器儀表、機電設(shè)備及配件、建筑裝潢材料的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

（三）中標(biāo)單位參與投標(biāo)情況

自然人張清（系常州凱運智能科技有限公司業(yè)務(wù)經(jīng)理）得知三井幼兒園二園區(qū)安全技術(shù)防范工程項目招標(biāo)信息后，聯(lián)系嘉德公司法定代表人裴玉峰，商定以嘉德公司名義參與該項目的投標(biāo)活動。裴玉峰以法定代表人授權(quán)委托書的形式委托周洋（系常州凱運智能科技有限公司員工，張清的下屬）為嘉德公司代理人，以公司的名義參加投標(biāo)活動。張清得知評標(biāo)結(jié)果后再一次聯(lián)系裴玉峰，雙方口頭約定該項目由張清來組織實施。

（四）工程項目情況

2018年6月11日，三井幼兒園二園區(qū)安全技術(shù)防范工程項目進行了立項，7月3日，經(jīng)常州市新北區(qū)三井街道零星工程招投標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意該工程項目由常州市新北區(qū)三井街道建設(shè)管理服務(wù)站（以下簡稱“三井建管站”）實施公開招標(biāo)。7月6日，三井幼兒園委托招標(biāo)代理機構(gòu)江蘇廣通工程造價事務(wù)所有限公司編制了施工招標(biāo)文件。7月11日，三井建管站在新北區(qū)政府網(wǎng)站發(fā)布了該工程項目的招標(biāo)公告。7月18日，三井建管站組織評標(biāo)，并當(dāng)場宣布了評標(biāo)結(jié)果，第一中標(biāo)單位為嘉德公司。7月19日，三井建管站在新北區(qū)政府網(wǎng)站進行了中標(biāo)結(jié)果公示，中標(biāo)單位為嘉德公司，中標(biāo)價為165003.11元，中標(biāo)工期20天，自中標(biāo)結(jié)果公示之日起3日內(nèi)對中標(biāo)結(jié)果沒有異議的，招標(biāo)人將簽發(fā)中標(biāo)通知書。

三、事故概況

1.事故發(fā)生時間：2018年7月29日16時左右

2.事故發(fā)生地點：常州市三井中心幼兒園（西園區(qū)）

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名
性別
出生年月
工作崗位
安全教育情況
傷亡程度

張閃
男
1989.11
監(jiān)控安裝
未教育
死亡

5.事故類別：觸電

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟損失：102.5萬元

四、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

7月19日，三井建管站組織召開了三井中心幼兒園項目施工會議，安排項目施工相關(guān)工作，并通知嘉德公司的代理人周洋參加了會議。當(dāng)日，參會人員建立了“三井幼兒園項目”微信群用于溝通工程項目相關(guān)事項。

7月22日17時51分，三井幼兒園會計劉穎在微信群里通知23日施工單位“可以進場施工作業(yè)了”。7月25日14時44分，劉穎在微信群通知施工單位“可以來簽合同了”。7月26日12時17分，周洋在微信群里發(fā)消息“今天材料進場，明天開始做”。26日下午，周洋安排送材料進場。27日上午，周洋安排張閃、沈念娟夫妻二人進場施工作業(yè)，從幼兒園一樓開始做弱電線纜橋架。28日和29日張閃夫妻二人繼續(xù)施工作業(yè)。29日下午16時左右，張閃在幼兒園二樓人字形鐵梯上用電錘進行打孔作業(yè)，沈念娟在一旁輔助。張閃突然“啊”的一聲，沈念娟趕緊去接過張閃手中的電錘，當(dāng)沈念娟碰到張閃的手時有被電到的感覺，于是她立即丟下電錘跑去把電源開關(guān)拉掉，聽到“撲通”一聲，發(fā)現(xiàn)張閃從鐵梯上掉了下來，面朝下趴在二樓地面上。沈念娟立即大聲呼救，在一樓進行教室改造作業(yè)的常州建筑有限公司工人張禮龍及一名工友立即趕到現(xiàn)場，把張閃翻過身來并進行心肺復(fù)蘇。張禮龍隨后撥打“120”急救電話并到幼兒園門口等待救護車到來，沈念娟撥打“110”電話進行了報警。約十五分鐘后，救護車趕到現(xiàn)場，將張閃送常州市第一人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場勘查、查閱材料、人員詢問等取證和專家技術(shù)分析，對該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者張閃安全意識淡薄，沒能認(rèn)識到作業(yè)中存在的風(fēng)險因素，不具備電工作業(yè)資質(zhì)能力，私自不規(guī)范接線，導(dǎo)致臨時用電無漏電保護。

2.張閃作業(yè)中使用的多用插座電源線破損露銅，打孔作業(yè)中破損處與鐵梯接觸導(dǎo)致漏電。

（二）事故間接原因

1.施工組織安全管理缺失。張清組織人員進行施工作業(yè)時，未對作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；未督促、檢查施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

2.施工組織者不具備相關(guān)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件。嘉德公司將資質(zhì)借于張清參與工程項目投標(biāo)和施工組織活動，為事故的發(fā)生埋下了安全隱患。

3.三井幼兒園對工程項目施工缺乏管理。至事故發(fā)生，三井幼兒園尚未向中標(biāo)單位送達中標(biāo)通知書、未與施工方簽訂任何施工合同、未簽訂安全協(xié)議明確雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)，便允許施工人員進場作業(yè)，且對作業(yè)過程缺乏安全管理。

4.三井建管站對工程項目管理不規(guī)范。2018年7月18日，經(jīng)評標(biāo)嘉德公司為第一中標(biāo)單位。7月19日，三井建管站在區(qū)政府網(wǎng)站發(fā)布中標(biāo)結(jié)果公示，當(dāng)日便通知周洋參加項目施工會議，公示期內(nèi)已默認(rèn)嘉德公司中標(biāo)。另外，三井建管站對該項目監(jiān)管不到位，對三井幼兒園未送達中標(biāo)通知書、未簽訂施工合同便允許進場作業(yè)的行為未及時提醒和制止。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定該事故為一起生產(chǎn)安全一般責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

根據(jù)事故調(diào)查組的調(diào)查取證和事故原因分析，提出對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見如下：

1.死者張閃安全意識薄弱，私自不規(guī)范拉接線路，使用電源線破損的插座作業(yè)，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本起事故中死亡，不再予以追究。

2.張清作為自然人不具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件，借用嘉德公司資質(zhì)參與工程項目投標(biāo)并組織現(xiàn)場施工，對本起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由常州市公安局新北分局依法進行處理。

3.嘉德公司允許張清以本單位的名義參與工程項目投標(biāo)和組織施工活動，違反建筑行業(yè)法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，建議由常州市新北區(qū)城市建設(shè)與管理局依法進行處理。

4.三井幼兒園對本單位的工程項目管理缺失，未向中標(biāo)單位送達中標(biāo)通知書、未與施工方簽訂任何施工合同、未簽訂安全協(xié)議明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進行處理。

5.三井幼兒園園長徐英作為項目建設(shè)單位的主要負(fù)責(zé)人，對工程項目管理不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由三井街道紀(jì)工委進行誡勉談話。

6.三井建管站站長張培迪作為建管站主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)建管站各項工作，對工程項目招投標(biāo)管理不規(guī)范的問題失察，對管轄范圍內(nèi)工程項目施工監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由三井街道紀(jì)工委進行誡勉談話。

7.三井幼兒園會計劉穎作為本單位工程項目的直接負(fù)責(zé)人，對工程項目管理不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議由區(qū)監(jiān)察委員會給予警告處分。

七、事故整改和防范措施

常州市新北區(qū)三井街道中心幼兒園二園區(qū)安全技術(shù)防范工程“7·29”觸電事故教訓(xùn)深刻，各相關(guān)單位要深刻反思，舉一反三，采取更加有力的措施，防止類似事故的發(fā)生。針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）三井街道要進一步強化安全生產(chǎn)紅線意識，切實加強安全生產(chǎn)工作力度

1.三井街道要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和習(xí)近平總書記、李克強總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要批示、指示精神，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，嚴(yán)格落實《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，進一步落實屬地管理責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。

2.三井街道應(yīng)加強對下屬單位的管理工作，進一步落實安全監(jiān)管職責(zé)。三井幼兒園應(yīng)加強對本單位工程項目的管理，按程序履行招投標(biāo)及項目施工中的規(guī)定義務(wù)，與施工單位簽訂施工合同及安全管理協(xié)議，明確雙方的安全生產(chǎn)職責(zé)，督促施工單位及時消除事故隱患，落實安全生產(chǎn)責(zé)任。三井建管站應(yīng)進一步規(guī)范招投標(biāo)程序，嚴(yán)格按程序履行職責(zé)。另外，應(yīng)加強對管轄范圍內(nèi)工程項目施工的監(jiān)管力度，嚴(yán)格落實監(jiān)管責(zé)任，采取更加有力的措施，防止此類事故再次發(fā)生。

（二）嚴(yán)格落實行業(yè)管理部門安全生產(chǎn)職責(zé)

區(qū)社會事業(yè)局應(yīng)按照《常州高新區(qū)（新北區(qū)）園區(qū)（鎮(zhèn)、街道）和區(qū)有關(guān)部門及單位安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)規(guī)定》的要求，進一步加強教育系統(tǒng)的安全監(jiān)督管理工作力度，督促系統(tǒng)內(nèi)學(xué)校制定完善安全管理制度和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，落實安全防范措施。加強對下級業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加大對安全生產(chǎn)工作宣傳教育力度，舉一反三，避免類似事故的發(fā)生。

三井街道、區(qū)社會事業(yè)局應(yīng)自事故調(diào)查報告批復(fù)之日起一個月內(nèi)將相關(guān)整改情況報新北區(qū)安委會辦公室。
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