一、事故概述

2018年6月28日10時(shí)36分，位于新北區(qū)羅溪鎮(zhèn)空港工業(yè)園旺賢路18號(hào)的常州喜悅機(jī)械有限公司車間內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，一名打磨工在收取臨時(shí)電源線路時(shí)觸電身亡。

接到事故報(bào)告后，新北區(qū)、羅溪鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織事故應(yīng)急救援和善后處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，新北區(qū)人民政府成立了由區(qū)安監(jiān)局、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、公安局新北分局組成的常州喜悅機(jī)械有限公司“6·28”觸電事故調(diào)查組（具體名單附后），并邀請(qǐng)行業(yè)相關(guān)專家，依法開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

二、基本情況

（一）事故單位概況

1.單位名稱：常州喜悅機(jī)械有限公司(以下簡(jiǎn)稱“喜悅機(jī)械公司”)

2.地址：常州市新北區(qū)羅溪鎮(zhèn)空港工業(yè)園旺賢路18號(hào)

3.單位類型：有限責(zé)任公司

4.法定代表人：劉景榮

5.經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械零部件的制造、加工；金屬材料銷售。（經(jīng)營(yíng)范圍中涉及專項(xiàng)審批的，須辦理專項(xiàng)審批后方可經(jīng)營(yíng)）

（二）事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2018年6月28日10時(shí)36分

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：喜悅機(jī)械公司車間內(nèi)

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

劉正才

男

1959.02

打磨工

未教育

死亡

5.事故類別：觸電

6.事故等級(jí)：一般事故

7.事故直接經(jīng)濟(jì)損失：84萬(wàn)元

三、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援處置

2018年6月28日，時(shí)值高溫期間，喜悅機(jī)械公司打磨工劉正才和王章大利用打磨機(jī)打磨鋼結(jié)構(gòu)件。10時(shí)36分，劉正才完成打磨工作，在收取臨時(shí)電源線路時(shí)，左手中指觸及電源線路破損處銅絲，觸電倒地。

10時(shí)40分，王章大完成工作，發(fā)現(xiàn)劉正才倒在距他一米處的地上，于是立刻跑去告訴公司法定代表人劉景榮。劉景榮立刻跑出來(lái)察看情況，并讓人撥打120急救電話，隨后公司員工劉景德把劉正才抱到車間門口通風(fēng)處，并給劉正才做人工呼吸。11時(shí)04分，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，并把劉正才送到常州市第四人民醫(yī)院搶救，至12時(shí)03分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

四、事故原因和性質(zhì)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱材料、人員詢問(wèn)等取證和專家技術(shù)分析，對(duì)該起事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.死者劉正才安全意識(shí)淡薄，未能確認(rèn)電源切斷，或是先拔取插頭的情況下就直接收取破損的臨時(shí)電源線路，致使觸電倒地。常州市第四人民醫(yī)院搶救記錄顯示，其左手中指可見皮膚2*2cm的皮膚灼傷傷口。

2.經(jīng)行業(yè)專家現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故位于喜悅機(jī)械公司加工設(shè)備車間內(nèi)，劉正才工作中使用的臨時(shí)線路為車間簡(jiǎn)易拖線板電源線，無(wú)接地線，離插座2.5米處的中間部位有一破損后的接頭，其中一根導(dǎo)線接頭上的兩根銅絲已經(jīng)戳破兩層絕緣膠布并裸露在膠布外面，且連接臨時(shí)電源線路的插座無(wú)漏電保護(hù)裝置，插座無(wú)接地保護(hù)線路。

（二）事故間接原因

1.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，埋下事故隱患。該車間地面鐵屑積聚，作業(yè)人員長(zhǎng)期使用臨時(shí)電源插座以及帶電移動(dòng)線路、電氣設(shè)備的行為，公司安全管理人員卻未能及時(shí)制止，導(dǎo)致隱患長(zhǎng)期存在。

2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，喜悅機(jī)械公司未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作。相關(guān)安全管理人員未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，僅進(jìn)行口頭安全教育，未能使從業(yè)人員認(rèn)識(shí)到作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素、防范措施等相關(guān)內(nèi)容，未能督促、檢查本單位生產(chǎn)場(chǎng)所的安全生產(chǎn)工作，對(duì)于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的帶電移動(dòng)電氣線路、電氣設(shè)備長(zhǎng)期處于不具備安全生產(chǎn)條件的情況下運(yùn)行的現(xiàn)狀未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定發(fā)生在喜悅機(jī)械公司車間內(nèi)的“6·28”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見

1.死者劉正才安全意識(shí)淡薄，沒(méi)能認(rèn)識(shí)到作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，未經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)缺乏基本的用電知識(shí)，未能確認(rèn)電源切斷，或是先拔取插頭的情況下就直接收取破損的臨時(shí)電源線路，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.喜悅機(jī)械公司法定代表人劉景榮，未能建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，未能組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未能督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除臨時(shí)電源線路破損僅用絕緣膠布包裹的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法進(jìn)行處理。

3.喜悅機(jī)械公司，僅對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行口頭安全教育，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，讓從業(yè)人員熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實(shí)，未進(jìn)行較大風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)，未建立事故隱患排查治理制度，隱患排查不徹底或者未開展隱患排查治理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市新北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法予以處理。

六、事故整改和防范措施

（一）喜悅機(jī)械公司要深刻反思，舉一反三，根據(jù)事故原因和事故教訓(xùn)分析，采取以下整改和防范措施：

1.逐級(jí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、健全并督促落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。做好本單位的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，明確相關(guān)安全注意事項(xiàng)，有針對(duì)性地制定安全防范措施和應(yīng)急救援預(yù)案并進(jìn)行相關(guān)演練，確保各項(xiàng)安全管理和技術(shù)措施落實(shí)到位。

2.加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，建立事故隱患排查治理制度，做好風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)工作，制定符合實(shí)際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內(nèi)容、頻次和人員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除安全生產(chǎn)事故隱患，徹底檢查電氣設(shè)備及其防護(hù)設(shè)施，做好現(xiàn)場(chǎng)規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備、電氣、管線的管理。

3.加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)工作，特別是崗位基本安全技能、操作技能培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)和自我防范保護(hù)能力；公司的安全責(zé)任人應(yīng)定期組織并參與安全檢查、召開安全例會(huì)等安全管理活動(dòng)，并做好記錄。

（二）羅溪鎮(zhèn)近階段開展了一系列安全大檢查督查活動(dòng)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，取得了一定成效，但是督促檢查工作不夠深入，不夠到位。夏季高溫期間，觸電風(fēng)險(xiǎn)增加，是觸電事故的高發(fā)期，羅溪鎮(zhèn)要深刻吸取本次事故帶來(lái)的教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)，開展防觸電事故專項(xiàng)行動(dòng)，采取更加有力的措施，防止此類事故再次發(fā)生。

（三）喜悅機(jī)械公司、羅溪鎮(zhèn)自接到該事故調(diào)查報(bào)告之日起一個(gè)月內(nèi)將相關(guān)整改情況報(bào)新北區(qū)安委會(huì)辦公室。