2015年1月17日7點(diǎn)45分左右，衡水京華制管有限公司熱鍍車間發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失55萬(wàn)元。
　　事故發(fā)生后，衡水工業(yè)新區(qū)（經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)）管委會(huì)高度重視，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的規(guī)定，迅速組織成立了由衡水市安全監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局牽頭，經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)監(jiān)察局、公安分局、黨群工作部為成員的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查。事故調(diào)查組通過勘察現(xiàn)場(chǎng)、查閱有關(guān)檔案材料和調(diào)查詢問有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議和整改防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　衡水京華制管有限公司，位于衡水工業(yè)新區(qū)北方工業(yè)基地橡塑東路1號(hào)，法人代表為杜雙華，總經(jīng)理為王永君（由法人任命為衡水京華制管有限公司負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)管理公司各項(xiàng)工作），為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。該公司始建于1993年, 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼為131100000048697，注冊(cè)資金20000萬(wàn)元，占地460余畝，公司廠區(qū)內(nèi)設(shè)有制管車間、熱鍍車間、螺旋焊車間三個(gè)車間。年生產(chǎn)各種規(guī)格鋼管120萬(wàn)噸；公司現(xiàn)有職工1400余名，其中各類專業(yè)技術(shù)人員200人，中高級(jí)職稱28人，中高層管理人員30人；公司設(shè)有專門的安全生產(chǎn)部，有專職安全管理人員7人，均取得了安全培訓(xùn)資質(zhì)證書。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援過程
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
　　2013年12月17日7時(shí)45分左右，熱鍍車間在交接班過程中，班長(zhǎng)杜海濤清點(diǎn)鍍件時(shí)，發(fā)現(xiàn)鍍件的數(shù)量不夠，安排爐前工呂凱軒、彭新崗二人打撈鍍件，彭新崗到鋅爐打撈，呂凱軒到冷卻水槽（長(zhǎng)14米，寬3.1米、深3.5，當(dāng)時(shí)水深3.2米、水溫80度左右）打撈。呂凱軒用自制鐵鉤站在冷卻水槽臺(tái)階上面打撈時(shí)，失去重心，頭向下掉入冷卻水槽內(nèi)。
　?。ǘ┦鹿示仍^程。
　　在旁邊鋅爐打撈鍍件的職工彭新崗看到呂凱軒掉入冷卻水槽后，立即喊班長(zhǎng)杜海濤，二人馬上找到工具實(shí)施打撈，同時(shí)班長(zhǎng)杜海濤打電話通知車間主任田艷輝，田艷輝接到電話后立即趕到了現(xiàn)場(chǎng)，并同時(shí)通知了安全部長(zhǎng)劉國(guó)勇。田艷輝趕到現(xiàn)場(chǎng)后，三人同時(shí)進(jìn)行打撈。田艷輝打撈時(shí)用鉤子勾住呂凱軒后，杜海濤與彭新崗一起幫著拽了上來(lái)，放在冷卻水槽旁的平地上。此時(shí)，呂凱軒鼻孔內(nèi)有血流出，面部、脖子和手部部分皮膚脫落。職工彭新崗對(duì)呂凱軒進(jìn)行胸外按壓搶救，劉國(guó)勇趕到現(xiàn)場(chǎng)并撥打了120急救中心電話，彭新崗一邊按壓一邊等待120到來(lái)。8時(shí)10分左右，哈院120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效，確診呂凱軒死亡。
　　三、事故原因和性質(zhì)認(rèn)定
　　（一）直接原因。
　　死者呂凱軒在打撈鋅件過程中，違章作業(yè)，站在冷卻水槽臺(tái)階的上工作，不慎掉入水槽中溺水身亡，是事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1、職工的安全意識(shí)淡薄。死者呂凱軒雖然經(jīng)過了企業(yè)的崗前“三級(jí)”教育，培訓(xùn)了崗位操作規(guī)程，也經(jīng)考核合格。但是，對(duì)所處崗位危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)還不足，不應(yīng)站在冷卻水槽臺(tái)階的上工作，安全意識(shí)差，是事故發(fā)生的主要原因。
　　2.安全管理不到位。企業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，對(duì)職工違章作業(yè)沒有及時(shí)制止，是事故發(fā)生的重要原因。
　　3、隱患排查治理不到位。熱鍍車間水深3.2米、水溫80度左右的冷卻水槽，而周邊臺(tái)階高度僅0.4米左右，臺(tái)階高度不能滿足規(guī)范要求（?槽體應(yīng)高于操作者站立面700mm以上，當(dāng)?shù)陀?00mm時(shí)，應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄）。在隱患排查自查自糾中，冷卻水槽未加安全防護(hù)欄，安全防護(hù)措施不到位，事故隱患長(zhǎng)期得不到消除。企業(yè)隱患排查治理工作不徹底、不細(xì)致、不扎實(shí)，是事故發(fā)生的重要原因。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
　　經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，衡水京華制管有限公司“1·17”淹溺事故為作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　四、事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
　　（一）免于追究責(zé)任人員。
　　1、呂凱軒，衡水京華制管有限公司熱鍍車間爐前工，在打撈鍍鋅件過程中，因違章作業(yè)，不慎掉入冷卻槽中溺水死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
　?。ǘ┙ㄗh公司內(nèi)部處理人員。
　　2、杜海濤，衡水京華制管有限公司熱鍍車間班組長(zhǎng)，兼職安全員，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全防范措施落實(shí)不到位。對(duì)呂凱軒違章作業(yè)未能及時(shí)制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由衡水京華制管有限公司對(duì)其予以免職，罰款3000元，并報(bào)衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局備案。
　　3、田艷輝，衡水京華制管有限公司熱鍍車間主任，未盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全防范措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由衡水京華制管有限公司對(duì)其予以免職，罰款3000元并報(bào)衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局備案。
　　4、焦立寧，衡水京華制管有限公司熱鍍車間專職安全員，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，安全防范措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由衡水京華制管有限公司對(duì)其進(jìn)行調(diào)離安全管理崗位，罰款1000元，并報(bào)衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局備案。
　　5、陳吉亮，衡水京華制管有限公司安全科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查不徹底，安全防范措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由衡水京華制管有限公司按內(nèi)部規(guī)定對(duì)其罰款2000元，并報(bào)衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局備案。
　　6、劉國(guó)勇，衡水京華制管有限公司安全部長(zhǎng),主管企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責(zé)，隱患排查不徹底，安全防范措施落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由衡水京華制管有限公司按內(nèi)部規(guī)定對(duì)其罰款3000元，并報(bào)衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局備案。
　?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰人員。
　　7、王永君, 衡水京華制管有限公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護(hù)措施不完善，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)中華人民共和國(guó)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由衡水市安全監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局對(duì)其處上一年度收入的30%罰款，計(jì)1.5萬(wàn)元人民幣。
　?。ㄋ模?duì)事故責(zé)任單位的處理建議。
　　衡水京華制管有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護(hù)措施不完善，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)中華人民共和國(guó)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)分局對(duì)衡水京華制管有限公司處20萬(wàn)元的罰款。
　?。ㄎ澹┍狈焦I(yè)基地管委會(huì)負(fù)責(zé)衡水京華制管有限公司的安全監(jiān)管工作，按照屬地管理的原則，對(duì)此事故負(fù)有一定責(zé)任，建議北方工業(yè)基地管委會(huì)向工業(yè)新區(qū)管委會(huì)作出深刻書面檢查。
　　五、事故防范和整改措施建議
　?。ㄒ唬┕I(yè)新區(qū)各有關(guān)部門要切實(shí)汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹落實(shí)各級(jí)各部門對(duì)安全生產(chǎn)工作的部署要求，立即在全區(qū)范圍內(nèi)開展一次隱患排查治理活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域，要逐企業(yè)、逐單位全面排查事故隱患，把事故苗頭遏制在萌芽狀態(tài)，做到未雨綢繆，防患于未然，嚴(yán)防事故發(fā)生。
　?。ǘ┖馑┤A制管有限公司要立即對(duì)不符合規(guī)范要求的冷水槽實(shí)施改造提升，認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施，并舉一反三，充分分析每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)工藝等危險(xiǎn)危害因素，明確有什么危險(xiǎn)危害，危險(xiǎn)危害在哪里，全面徹底消除事故隱患，嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施，掃除盲點(diǎn)，堵塞漏洞，嚴(yán)防事故發(fā)生。
　?。ㄈ┖馑┤A制管有限公司要切實(shí)加強(qiáng)安全管理，針對(duì)企業(yè)實(shí)際和崗位實(shí)際，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，完善操作規(guī)程，強(qiáng)化制度和操作規(guī)程的落實(shí)，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。
　?。ㄋ模┖馑┤A制管有限公司要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，建立和完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，從主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員到每一個(gè)職工，要層層建立安全責(zé)任制，層層落實(shí)責(zé)任，并嚴(yán)格考核，確保責(zé)任落實(shí)到位。特別是要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)第一責(zé)任人的責(zé)任，盡職盡責(zé)，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
　?。ㄎ澹┖馑┤A制管有限公司要切實(shí)加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，注重一線職工的安全培訓(xùn)，大力推進(jìn)全員培訓(xùn)，特別是農(nóng)民工、季節(jié)工、臨時(shí)工以及外來(lái)施工人員，要強(qiáng)化職工安全意識(shí)培訓(xùn)和安全技能培訓(xùn)，增強(qiáng)職工的安全操作技能，全面提高職工的安全防范意識(shí)。