一、事故經(jīng)過
2004年9月14日9：15時(shí)，連續(xù)重整裝置反再崗位反映換熱器E－201差壓表PDT－2053（介質(zhì)：石腦油+氫氣，操作溫度：454℃，壓力：0.5Mpa）指示偏低后，聯(lián)系儀表檢查處理。儀表三車間連續(xù)重整裝置儀表維護(hù)工劉×、劉××兩人和工藝操作員聯(lián)系后到換熱器E-201頂部檢查PDT-2053變送器，發(fā)現(xiàn)儀表指示偏低的原因是引壓導(dǎo)管帶油。因該表沒有下放空閥，2人就從差壓表引壓管處放空。放空時(shí)發(fā)現(xiàn)油多且壓力較大，兩人隨即停止放空并到操作室向連續(xù)重整技術(shù)員王××反映情況。王××安排崗位操作員蔡××一起到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處理。蔡××到現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)沒有接油措施，且平臺(tái)上已經(jīng)有油，他到別處找了一只空桶，并利用現(xiàn)場(chǎng)的保溫鐵皮接油后再倒入空桶。大約10時(shí)10分左右，蔡××發(fā)現(xiàn)引壓管放出來的油較多，告訴儀表工關(guān)閉閥門停止放油。就在儀表閥門關(guān)閉過程中，溢流到頂部平臺(tái)上的石腦油已隨雨水進(jìn)入E201頂部及保溫層內(nèi)，由于E-201器壁溫度較高（大約400℃），超過石腦油自燃點(diǎn)（350℃），隨即起火并迅速?gòu)南虏科脚_(tái)延燒至頂部平臺(tái)。當(dāng)時(shí)正在頂部平臺(tái)的操作員蔡××因背對(duì)著火點(diǎn)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)火情，腿后部被火燒傷。生產(chǎn)車間現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)火情后，立即趕來與蔡××一起將火撲滅并最后關(guān)閉引壓管根部閥。
二、事故原因
1、儀表三車間在處理連續(xù)重整裝置換熱器E－201差壓表PDT－2053問題時(shí)，在沒有辦理《儀器儀表安全作業(yè)票》的情況下嚴(yán)重違章、冒險(xiǎn)作業(yè)，致使“關(guān)閉前后手閥”等票證上明確提示的防止事故發(fā)生的關(guān)鍵安全措施沒有得到落實(shí)，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
2、儀表工在處理介質(zhì)為高溫石腦油和氫氣的E－201壓差表PDT-2053時(shí)，違反有關(guān)安全管理規(guī)定，從儀表箱引壓管平衡閥處將石腦油直接排向平臺(tái)。后來協(xié)助處理的操作工不但沒有制止儀表工的違章行為，而是協(xié)助找來回收油桶和保溫鐵皮接油。在接油回收的過程中，部分石腦油溢流到平臺(tái)上。由于當(dāng)時(shí)天正下雨，溢流出的石腦油隨雨水流到高溫設(shè)備上，引起著火。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
3、E201為連續(xù)重整一反入口換熱器，介質(zhì)為石腦油和氫氣，溫度為454℃，壓力為0.5Mpa，石腦油的自燃溫度為350℃。在操作溫度高于介質(zhì)自燃點(diǎn)的高度危險(xiǎn)工況下，采取從引壓管將高溫危險(xiǎn)介質(zhì)直接外排的方式進(jìn)行處理，本身就存在著噴出著火的重大事故隱患，而儀表工在處理該儀表故障時(shí)，沒有意識(shí)到作業(yè)對(duì)象潛在的重大事故隱患。連續(xù)重整技術(shù)員、操作人員在接受儀表工協(xié)助處理的請(qǐng)求后，盡管采取回收措施，但沒有徹底糾正直接排放的危險(xiǎn)作業(yè)，這也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因之一。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、凡在生產(chǎn)裝置內(nèi)進(jìn)行的一切作業(yè)活動(dòng)，特別是機(jī)泵維修、儀表維修、法蘭拆卸、盲板加拆等直接接觸高溫高壓、易燃易爆、有毒腐蝕介質(zhì)的危險(xiǎn)作業(yè)，必須嚴(yán)格執(zhí)行安全作業(yè)許可證制度，并認(rèn)真檢查落實(shí)票證提示的各項(xiàng)安全防范措施。
2、電氣、儀表、鉗工在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，要仔細(xì)了解作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)對(duì)象的介質(zhì)、溫度、壓力、閃點(diǎn)、自然點(diǎn)等安全情況，對(duì)操作溫度高于自燃點(diǎn)的易燃易爆介質(zhì)和有毒有害、強(qiáng)酸強(qiáng)堿等介質(zhì)，嚴(yán)禁采取直排方式處理。對(duì)于必須處理的危險(xiǎn)設(shè)備和儀表問題要與生產(chǎn)車間共同研究制定出安全有效的處理方案。
3、各單位在采樣和處理設(shè)備、儀表問題，必須關(guān)閉前后手閥。需進(jìn)行一般介質(zhì)的撤壓放空時(shí)，必須采取專用油桶和接受工具進(jìn)行回收，避免在油品回收時(shí)造成溢流、跑冒，禁止隨地排放，防止污染環(huán)境和形成新的著火爆炸危險(xiǎn)源。
4、各單位要根據(jù)崗位安全特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)職工作業(yè)安全知識(shí)的教育，增強(qiáng)職工自覺進(jìn)行作業(yè)危險(xiǎn)分析的意識(shí)，提高職工預(yù)想、預(yù)測(cè)、預(yù)防事故的能力。

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