一、事故經(jīng)過
2003年8月17日11點40分左右，勝達實業(yè)公司焦子樓崗位職工姜××吃完中午飯后，獨自離開焦子樓休息室外出活動。12點05分左右，同班人員李××發(fā)現(xiàn)姜××頭朝東，面朝下扒在操作室前的水溝里，且兩腿擔在一橫穿水溝的鐵管上。他立即回操作室喊當班班長姜××出來救人，姜××與李××等人在感覺姜××身上有電后，帶上手套并用木棍將姜××拉脫上來。12點10分左右，姜××分別向勝利醫(yī)院急救室和值班長報警。12點20分左右，勝利醫(yī)院救護車趕到現(xiàn)場，對姜××進行了現(xiàn)場急救，但因觸電時間太長，姜××已停止呼吸、瞳孔放大死亡。
事故發(fā)生后，齊都公安局、公司及部門的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及安全環(huán)保處、調(diào)運處、保衛(wèi)處、調(diào)度處、一裝洗車間、電氣分廠、電氣一車間等單位的有關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場進行調(diào)查取證和斷電處理。
二、事故原因
這是一起由管理失誤和違章作業(yè)引起的責任事故，事故的直接原因是施工單位在拆除庫房、清除垃圾過程中，鏟斷其地下電纜，并造成短路停電；電氣分廠在沒有查出停電原因的情況下，重新送電，使電纜芯線帶電；12天后，施工人員發(fā)覺電纜芯線帶電后，采取錯誤處理方法，使電纜金屬保護套管帶電；焦子樓崗位職工姜××意外接觸后，造成觸電死亡。其具體的原因和責任分析如下：
1、破土作業(yè)票管理混亂，漏洞百出，完全失去了應(yīng)有的危險辯識和安全控制作用，是造成事故發(fā)生的根本性原因。
煉油實業(yè)部工程處、煉油廠焦化項目部將《破土作業(yè)票》隨意發(fā)放給施工單位自己填寫使用，失去了工程管理部門應(yīng)該行使的監(jiān)督職責。在７月２６日開具的系統(tǒng)管線樁基基礎(chǔ)的《破土作業(yè)票》中，施工單位擅自填寫極不規(guī)范的施工內(nèi)容，將作業(yè)時間隨意延長至一月之久；工程項目管理單位人員違反審批程序，先行簽字后，交由施工單位自己聯(lián)系會簽單位，完全失去了對施工單位安全措施落實情況的監(jiān)督控制；電氣分廠分管人員在簽字確認時，雖然向施工單位安全負責人交代了地下電纜處理的三條注意事項，但沒有對施工區(qū)域地下電纜的實際情況進行確認檢查，沒有辯識出庫房地下電纜存在的重大事故隱患。
破土作業(yè)票漏洞百出、行同虛設(shè)，沒有通過破土作業(yè)票有效的實施，辯識出庫房地下電纜的存在，給后續(xù)工作留下重大事故隱患。
2、施工單位違章施工、鏟斷電纜、造成電纜金屬保護套管直接帶電，是造成事故的直接原因；電氣分廠故障處理不當，造成鏟斷電纜芯線重新帶電，是造成事故的主要原因。
齊魯建設(shè)公司系統(tǒng)管線土建工程分包單位天辰公司，在沒有接到燕山監(jiān)理公司下達的正式開工令、沒有制定和落實相關(guān)安全防護措施、沒有聯(lián)系電氣分廠切斷被拆房屋電源的情況下，違章進行拆除作業(yè)。
8月6日上午9時，天辰公司員工在現(xiàn)場用裝載機清理被拆房屋垃圾的過程中，將被拆除房屋的電纜及其套管鏟斷，造成焦子樓休息室照明、風扇一路及原庫房電纜因短路電流跳閘停電。
８月６日傍晚，電氣值班人員在接到焦子樓接班人員關(guān)于休息室的停電故障報告后，雖經(jīng)現(xiàn)場檢查但沒有查出停電的真正原因，沒能及時發(fā)現(xiàn)和消除鏟斷電纜芯線帶電的潛在危險狀態(tài)。使這一危險事故狀態(tài)存在達12天之久。
8月17日上午，天辰公司員工韓××在發(fā)現(xiàn)裸露的電纜斷頭帶電后，沒有按規(guī)定及時報告工廠有關(guān)部門，而是將磚石集中的堆放在了電纜及保護管的鏟斷處。在重物的壓力作用下，電纜芯線與外部金屬保護套管直接接觸，導(dǎo)致經(jīng)過水溝至休息室的電纜金屬保護套管全部帶電。
3、姜××在工作區(qū)域以外觸電身亡，自身負有重要責任
8月17日中午12點，勝達實業(yè)公司焦子樓崗位職工姜××超出正常工作范圍和巡檢路線，跑到工作區(qū)域以外的施工工地進行非工作活動，在水溝處意外接觸到帶電的電纜金屬保護套管，造成觸電身亡。
4、齊魯建設(shè)公司施工管理不到位，對分包單位缺乏嚴格有效的管理控制，對事故發(fā)生負有重要管理責任
齊魯建設(shè)公司焦化項目部沒有按公司外委工程管理辦法和焦化項目施工合同規(guī)定對分包單位進行報審批準；沒有嚴格按工程項目安全要求對分包單位進行施工現(xiàn)場管理。在拆除作業(yè)前，沒有按規(guī)定程序?qū)彶楹投酱俾鋵嵎职鼏挝还こ添椖康氖┕ぜ夹g(shù)方案和安全防護措施；沒有對分包單位進行工程開工條件確認；沒有督促分包單位聯(lián)系切斷被拆房屋的水、電、氣源；其專業(yè)工程管理人員沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除鏟斷電纜長時漏電的事故隱患。
5、燕山監(jiān)理公司現(xiàn)場HSE監(jiān)理不到位，沒有對焦化項目施工現(xiàn)場和承包商進行嚴格有效的監(jiān)理監(jiān)督，對事故發(fā)生負有監(jiān)理監(jiān)督責任
燕山監(jiān)理公司沒有按監(jiān)理合同要求，履行項目方案和安全措施的審查手續(xù)、沒有履行書面的項目開工確認手續(xù)、沒有安排專職的HSE監(jiān)理工程師開展現(xiàn)場的HSE監(jiān)理監(jiān)督工作。
三、事故教訓及防范措施
1、加強對焦化項目施工現(xiàn)場各專業(yè)的安全監(jiān)督管理，督促監(jiān)理公司和承包商嚴格執(zhí)行工程管理的規(guī)章制度和《煉油、化工施工安全規(guī)程》，搞好每一個項目施工前的安全風險分析和開工安全條件確認，防止各類施工事故的發(fā)生。
2、嚴格按公司外委工程管理辦法，搞好對承包商及其分包單位的施工安全資質(zhì)審查和單項工程分包單位資格的報審，防止不符合要求的承包商進入我施工現(xiàn)場。
3、我廠有關(guān)部門和生產(chǎn)單位應(yīng)按照各自崗位的安全職責，共同擔負起對承包商施工人員的安全監(jiān)督監(jiān)護責任。及時制止和糾正承包商的違章行為，及時消除威脅承包商安全的危險因素。
4、加強對本廠職工和外來人員的針對性的專業(yè)安全教育，提高對生產(chǎn)施工現(xiàn)場危險危害因素的辯識能力，及時發(fā)現(xiàn)和避免事故發(fā)生。
5、督促監(jiān)理公司和施工單位，按《破土作業(yè)安全管理制度》的要求，搞好重大危險工程的封閉管理和安全標識管理，防止閑雜人等隨意進入。
６、監(jiān)理公司應(yīng)加強施工現(xiàn)場臨時用電作業(yè)、破土作業(yè)、拆除作業(yè)、高處作業(yè)的監(jiān)理監(jiān)督，加大對對現(xiàn)場違章行為、事故隱患的監(jiān)理處理力度。電氣分廠應(yīng)接受事故教訓，制定出電氣短路、斷路、跳閘故障的安全處理程序，避免類似事故的重復(fù)發(fā)生。
7、工程項目主管部門應(yīng)按〈破土作業(yè)安全管理制度〉的要求，制定破土作業(yè)管理的審批程序，加強《破土作業(yè)票》的規(guī)范管理，督促有關(guān)單位嚴格按作業(yè)票的要求落實安全防護措施，認真履行各部門現(xiàn)場檢查、確認簽字的把關(guān)手續(xù)。杜絕管理失誤，堵塞管理漏洞。

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