一、事故經(jīng)過(guò)
2010年7月11日8:30，調(diào)運(yùn)處運(yùn)調(diào)車間調(diào)度向機(jī)務(wù)車間機(jī)車一班下達(dá)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃：走二機(jī)車進(jìn)站2股掛14輛輕罐，轉(zhuǎn)站8股再掛19輛輕罐，然后送洗槽站刷洗車輛。8：45時(shí)，機(jī)務(wù)車間機(jī)車一班走二調(diào)車組（運(yùn)行機(jī)車DF5B0017內(nèi)燃機(jī)車）按照作業(yè)計(jì)劃組織出車作業(yè)。在機(jī)車進(jìn)站掛出2股14輛車，牽引至廠D136信號(hào)機(jī)處時(shí)，連接員徐××用報(bào)話機(jī)聯(lián)系鐵石信號(hào)進(jìn)8股掛車，在徐××看到站內(nèi)D12信號(hào)開放后，遂即發(fā)出了推進(jìn)連掛的調(diào)車指令。當(dāng)車輛推進(jìn)約5米左右時(shí)，徐××感覺(jué)車輛晃動(dòng)異常，立即發(fā)出停車信號(hào)，操縱司機(jī)趙××及時(shí)采取緊急制動(dòng)，車輛停下后，連接員徐××下車發(fā)現(xiàn)車輛擠上廠內(nèi)116/118號(hào)道岔，造成一輛車北轉(zhuǎn)向架輪對(duì)出現(xiàn)脫軌（車號(hào)G6223581）。隨后調(diào)運(yùn)處分別向有關(guān)部門進(jìn)行了匯報(bào)，濟(jì)南鐵路局鐵石站派人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)鐵石列檢看車同意后，10：50時(shí)開始起復(fù)作業(yè)，12：23時(shí)起復(fù)完畢。經(jīng)鐵路部門對(duì)車輛技術(shù)鑒定為“輕度破損”。
二、事故原因分析
1、實(shí)習(xí)信號(hào)員朱××業(yè)務(wù)不熟練，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，在定位報(bào)警鈴響后，在未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況的前提下，對(duì)116/118號(hào)道岔復(fù)位操作，誤操作是造成本次事故的主要原因。
2、連接員徐××只看見(jiàn)站內(nèi)D12顯示開通，未確認(rèn)D136信號(hào)狀態(tài)，臆測(cè)發(fā)出行車指令，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
3、信號(hào)值班員劉××負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)實(shí)習(xí)信號(hào)員朱××作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中監(jiān)護(hù)不力，也是事故發(fā)生的直接原因。
4、調(diào)運(yùn)處及運(yùn)輸調(diào)度車間、機(jī)務(wù)車間對(duì)操作層監(jiān)督檢查不到位，管理存在疏漏；信號(hào)、調(diào)車崗位對(duì)處內(nèi)“聯(lián)控作業(yè)辦法”沒(méi)有嚴(yán)格有效執(zhí)行；調(diào)車作業(yè)中人員分工不到位；信號(hào)操作前后臺(tái)“呼喚應(yīng)答”堅(jiān)持不好，作業(yè)程序執(zhí)行不嚴(yán)格。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、信號(hào)員、信號(hào)值班員在作業(yè)中，必須鉤鉤呼喚應(yīng)答，作業(yè)結(jié)束一鉤，即用紅筆注銷一鉤。對(duì)計(jì)劃不清時(shí)，不準(zhǔn)進(jìn)行操作，堅(jiān)決杜絕自行作業(yè)行為。
2、調(diào)車、乘務(wù)人員要認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)線調(diào)車作業(yè)聯(lián)控辦法》，嚴(yán)格確認(rèn)調(diào)車信號(hào)及進(jìn)路，切實(shí)做到“車動(dòng)集中看，瞭望不間斷”，遵循“先確認(rèn)，后指令”的作業(yè)原則。
3、嚴(yán)格崗前培訓(xùn)制度，培訓(xùn)不合格禁止獨(dú)立上崗操作。實(shí)習(xí)人員必須在師傅的監(jiān)護(hù)下，雙方共同完成作業(yè)計(jì)劃。
4、吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)調(diào)乘人員、信號(hào)崗位人員的安全培訓(xùn)及操作技能培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕習(xí)慣性違章作業(yè)，提高職工安全意識(shí)。
5、調(diào)運(yùn)處及車間要加大現(xiàn)場(chǎng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理力度，認(rèn)真查處違章作業(yè)和不安全的作業(yè)習(xí)慣，加大檢查考核力度，不斷提高職工的安全標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)行為，使調(diào)車作業(yè)、信號(hào)作業(yè)處于可控狀態(tài)。
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