1、事件經(jīng)過(guò)
??????? （1）2006年11月16日，工作票簽發(fā)人填寫并簽發(fā)熱機(jī)工作票“＃2機(jī)高壓電動(dòng)主汽門后至本體擴(kuò)容器疏水放氣電動(dòng)門檢修”后，交給工作負(fù)責(zé)人到集控室辦理，經(jīng)工作許可人做完措施后于09:00時(shí)許可開(kāi)工，檢修開(kāi)始工作。
??????? （2）16:13時(shí)，工作負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)該電動(dòng)門突然發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，立即停止工作，并詢問(wèn)運(yùn)行人員誰(shuí)在操作此電動(dòng)門，運(yùn)行人員回答沒(méi)有人操作。當(dāng)時(shí)熱控人員正在調(diào)試其它電動(dòng)門，隨即周詢問(wèn)熱控工作人員，并發(fā)生爭(zhēng)吵，被電廠領(lǐng)導(dǎo)和安全管理人員發(fā)現(xiàn)，安全管理人員隨即展開(kāi)事件調(diào)查。
??????? 2、原因分析
??????? （1）填寫工作票不用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，不使用雙重名稱（名稱和編號(hào)）。工作內(nèi)容也不夠詳細(xì)，只寫電動(dòng)門檢修，而沒(méi)寫具體做什么。
??????? （2）安全措施不全，漏項(xiàng)，應(yīng)該將工作的“＃2機(jī)高壓主汽電動(dòng)門后大氣放氣門”停電而工作票中沒(méi)有體現(xiàn)，且其它安全措施也較籠統(tǒng)，如“停＃2機(jī)本體擴(kuò)容器”，就沒(méi)有可操作性。接收工作票人和許可人都沒(méi)有認(rèn)真審查安全措施，使不合格的工作票發(fā)出。
??????? （3）工作許可人布置安全措施，電源開(kāi)關(guān)不掛警告牌，汽、疏水系統(tǒng)檢修不關(guān)閉截門，不掛警告牌不加鎖。
??????? （4）工作負(fù)責(zé)人和許可人不共同到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施就開(kāi)工。
??????? （5）閥門沒(méi)有統(tǒng)一的編號(hào)和名稱。
??????? 3、事件性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定
??????? （1）經(jīng)分析會(huì)定論，此次事件定性為人身未遂。
??????? （2）工作票簽發(fā)人填寫工作票不合格，漏掉關(guān)鍵項(xiàng)，違反《安規(guī)》相關(guān)規(guī)定，對(duì)這次事件負(fù)有責(zé)任。
??????? （3）工作票許可人沒(méi)認(rèn)真審查工作票，布置安全措施不嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》，停電的電源開(kāi)關(guān)不掛警告牌，不到現(xiàn)場(chǎng)許可工作票，對(duì)這次事件負(fù)有責(zé)任。
??????? （4）工作負(fù)責(zé)人不到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施，不認(rèn)真審查工作票安全措施，不到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施而開(kāi)工，違反《安規(guī)》相關(guān)規(guī)定，對(duì)這次事件負(fù)有責(zé)任。
??????? 4、防范措施
??????? （1）運(yùn)行部完善閥門的編號(hào)和名稱，各設(shè)備的名稱必須統(tǒng)一。（12月底完成）
??????? （2）生產(chǎn)單位填寫工作票必須使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，尤其必須填寫設(shè)備編號(hào)和名稱雙重名稱。（從11月22日開(kāi)始試行，12月1日正式執(zhí)行）
??????? （3）檢修填寫工作票的工作內(nèi)容和安全措施必須詳細(xì)，要有可操作性，絕不能再發(fā)生措施籠統(tǒng)描述。
??????? （4）完善熱機(jī)閥門“禁止操作，有人工作”標(biāo)示牌，運(yùn)行提出數(shù)量，安全管理人員負(fù)責(zé)定做；運(yùn)行部健全閥門連鎖，今后汽、水、煙、風(fēng)、公用排污、疏水系統(tǒng)的截門、閘門和擋板必須關(guān)嚴(yán)加鎖。（12月底前完成）
??????? （5）各生產(chǎn)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《安規(guī)》和《工作票實(shí)施細(xì)則》，并嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（在今年底或明年初對(duì)生產(chǎn)人員進(jìn)行《安規(guī)》和“兩票”考試）
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