???? 2011年6月7日，西山煤氣化發(fā)生一起機(jī)側(cè)4#爐門框掛鉤斷裂事故。

事故直接原因
?? 推焦車移門臺車提門下限位不到位，在操作時提門下限位已達(dá)到提門上限位高出5公分的位置。

事故間接原因
????? 1、爐門與爐門掛鉤的公差為10mm左右，左右間距為5mm左右，且上橫鐵處沒有監(jiān)控設(shè)施，僅依靠爐門工目測來保證摘門及上門操作，而爐門工距上橫鐵觀察位置有6m左右，目測無法觀察到5mm位置的偏差（尤其是夜間光線不好，更看不清楚），存在指揮操作盲區(qū)。
???? 2、軌道標(biāo)高在1#—16#左右提高有5mm左右，導(dǎo)致爐門在上門過程中難度增加。
???? 3、4#與16#炭化室對應(yīng)軌道接頭處，高低不平，摘門與上門時有溜車現(xiàn)象。

防范措施
1、在發(fā)生無限位或其它故障時，待問題處理后再進(jìn)行作業(yè)，禁止問題未處理強(qiáng)行作業(yè)。
2、爐門工在摘門與上門的過程中要與推焦車司機(jī)密切配合好，保證對橫鐵的觀察和爐門掛鉤的確認(rèn)。加強(qiáng)爐門工對爐門掛鉤的多觀察與再確認(rèn)。?????????????????????????????????????????
3、建議廠里安排對推焦車軌道標(biāo)高進(jìn)行重新測量，接口處進(jìn)行調(diào)節(jié)。
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