?一、事故經(jīng)過
7月13日12：00時(shí)，空分主操發(fā)現(xiàn)4111-LA-6低報(bào)井，立即跑到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)4111-V1液位指示正常。隨后與儀表值班人員聯(lián)系。儀表工現(xiàn)場(chǎng)檢查 LT-6后認(rèn)為儀表正常。13時(shí)30分左右，LA-6又低報(bào)一次。14時(shí)08分，4111-K2 PIA-5發(fā)出低報(bào)井信號(hào)，隨之XZAE-2003、2004高聯(lián)鎖動(dòng)作，后系統(tǒng)隨之跳車，開車后發(fā)現(xiàn)板式換熱器凍結(jié)。
二、事故原因分析
1、7月13日供水向CW水中加藥，導(dǎo)致V1中泡沫很多（停車后從V1底部導(dǎo)淋排出）。泡沫把水帶入后系統(tǒng)。板式換熱器凍結(jié)。
2、表靈敏度不行。V1缸液位高，LIA-6沒有表示出高報(bào)警。操作人員沒有手段確認(rèn)缸內(nèi)液位高。
3、因LGZ-5根部伐切不死，儀表工無(wú)法處理、儀表人員取消了LGZ-5聯(lián)鎖，加到LIA-6上，LGZ-5不起作用也是很重要的原因。
三、事故防范和整改措施
供水車間在加藥時(shí)，應(yīng)該少量緩慢，同時(shí)應(yīng)預(yù)先通知工藝崗位人員，短接聯(lián)鎖，專人開導(dǎo)淋觀察以備防范泡沫帶水。

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