事故經(jīng)過(guò):
??? 2003年12月20日13: 58左右，控制室人員發(fā)現(xiàn)乙烯脫炔氫氣流量低報(bào)，檢查發(fā)現(xiàn)反應(yīng)壓力P工CA-4001-94和乙烯進(jìn)料F工CA-4001一的SP值都為。，反應(yīng)壓力和乙烯進(jìn)料急劇下降，操作人員認(rèn)為是儀表故障，立即通知儀表人員進(jìn)行檢查。13:59:45班長(zhǎng)立即將HS-4001-57打到解除，并及時(shí)通知調(diào)度。
14: O1: 30班長(zhǎng)將HS-4001-57打到AUTO位.班長(zhǎng)命令聚合外操到現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備將反吹切高壓氮?dú)?，并通知儀表人員進(jìn)行檢查。
??? 14: 00: 18聚合主操將F工CA-4001-1操作模式由串級(jí)模式BCAS改為手動(dòng)MAN模式。
14: O1: 13將FICA-4001-1 OP值從50%改為55%。
14:01:43? FICA-4001-1調(diào)節(jié)閥開度OP值從55%改為58%。
14:01:55? FICA-4001-1操作模式從手動(dòng)模式MAN改為自動(dòng)模式
AUTO
14:04:06? FICA-4001-1設(shè)定值SP值從17. 009T/H改為16. SOT/Ho14: 06: 09? F工以-4001-1操作模式從自動(dòng)模式AUTO改為串級(jí)模式BCAS
14:07:09? PRCA-4001-94設(shè)定值SP從2285kPa改為2290kPao在此期間，反應(yīng)壓力4001P94降至2190kPa，反應(yīng)進(jìn)料4001F1降至8. 9T/H，直至14: 07通過(guò)調(diào)整都恢復(fù)正常，前后歷時(shí)9分鐘。反應(yīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常，儀表人員經(jīng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。
??? 事故類別:生產(chǎn)事故。
??? 事故原因:
??? 事后技術(shù)人員通過(guò)查看DCS操作更改記錄發(fā)現(xiàn):
??? 13:58:28,? PRCA-4001-94設(shè)定值SP值從2320kPa改為150kPa,原因?yàn)檎`輸入;當(dāng)PRCA-4001-94設(shè)定值SP值從2320kPa改為150kPa后，因?yàn)橥队么?jí)控制，這直接導(dǎo)致乙烯進(jìn)料F工CA-4001-1的SP值為0，乙烯進(jìn)料量急劇下降，反應(yīng)壓力也相應(yīng)急劇下降。
整改措施:
1)加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)，提高操作人員的監(jiān)盤力度和操作水平。
(2)對(duì)關(guān)鍵控制參數(shù)輸入范圍進(jìn)行設(shè)定，上述誤操作不被確認(rèn)，并有報(bào)警。
(3)對(duì)關(guān)鍵控制儀表加強(qiáng)維護(hù)。
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