事件經(jīng)過
??? 2012年1月3日，聚合車間生產(chǎn)的三批粒料1102K20120103C2,1102K20120103B2,? 1102K20120104E2的熔融指數(shù)都超出指標范圍。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)2012年1月2日9: 34二線切換到XW-77261A秤使用后，粒料的熔融指數(shù)開始出現(xiàn)上升趨勢。聯(lián)系質(zhì)檢中心對粒料進行分析，發(fā)現(xiàn)粒料中助劑的含量很少，判斷在使用XW-77261A秤時，助劑未加入。
??? 事故類別:質(zhì)量事故。
??? 原因分析:
??? 1、事件的直接原因:
??? 添加劑秤XW-77261A在運行狀態(tài)，但是助劑未加入，導(dǎo)致產(chǎn)品熔融指數(shù)超標，產(chǎn)品不合格。
2、事件發(fā)生的間接原因:
(1)助劑秤XW-77261A在PLC上顯示流量與實際設(shè)定流量一致，導(dǎo)致操作人員無法判斷添加劑下料。
??? (2)添加劑濕度大，板結(jié)在添加劑稱螺桿上，造成添加劑計量稱運行過程中添加劑無法下料。
??? (3)車間管理人員和操作人員對助劑秤的工作原理不清楚，對實際值的曲線與設(shè)定值一致的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，對操作人員培訓不到位，操作人員在巡檢中沒有發(fā)現(xiàn)添加劑不下料問題。
??? 整改措施:
??? 1、由儀表對實際值的曲線與設(shè)定值一致的問題進行處理，查明助劑秤干擾的原因并加以解決。
??? 2、對添加劑加入的設(shè)定值與實際值進行監(jiān)控，出現(xiàn)實際值與設(shè)定值平行狀態(tài)后，立即通知班長及車間主任，對運行的添加劑計量稱進行切換，并對故障稱進行維修處理。
??? 3、班組加強現(xiàn)場巡檢，每班對添加劑下料管線敲擊，防止添加劑受潮后板結(jié)在管線上造成管線堵塞。定期對添加劑計量稱進行拆檢清理，防止添加劑受潮后板結(jié)在添加劑計量稱螺桿上。
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