1.事故概況
1月30日，呼和局包蘭線烏海站3調(diào)（包西機(jī)務(wù)段DF8B型5347號(hào)牽引）乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線過程中，沒有執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控制度和確認(rèn)調(diào)車信號(hào)機(jī)的顯示狀態(tài)，臆測(cè)行車，越過關(guān)閉的調(diào)車信號(hào)機(jī)擠壞道岔，并破壞了43002次列車接車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8類事故。
2.事故原因
調(diào)車機(jī)乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中，未執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控和徹底瞭望、呼喚應(yīng)答制度，不確認(rèn)調(diào)車信號(hào)顯示的情況下盲目動(dòng)車，越過關(guān)閉的信號(hào)機(jī)，將道岔擠壞并破壞了正常的接車進(jìn)路。
3.事故責(zé)任
包頭西機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
（1）現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在嚴(yán)重的假標(biāo)準(zhǔn)化問題。機(jī)車乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中，雖然在該調(diào)車信號(hào)機(jī)前一度停車，看似執(zhí)行調(diào)車作業(yè)“三停兩確認(rèn)”制度，但僅是走形式、擺樣子，在沒有對(duì)信號(hào)顯示狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，也未進(jìn)行調(diào)車聯(lián)控的情況下，盲目動(dòng)車，特別是機(jī)車擠過道岔時(shí)，機(jī)車乘務(wù)員也沒有發(fā)現(xiàn)和聽到車下發(fā)出的異音，反映出機(jī)車乘務(wù)員在運(yùn)行中精神狀態(tài)十分松懈。
（2）沒有發(fā)揮安全風(fēng)險(xiǎn)管控作用。包頭西機(jī)務(wù)段缺乏對(duì)同類事故風(fēng)險(xiǎn)研判的敏感性，沒有將涉及列車進(jìn)路的調(diào)車作業(yè)納入安全風(fēng)險(xiǎn)控制項(xiàng)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)防控，更沒有制定針對(duì)性的防范措施，致使聯(lián)控、確認(rèn)信號(hào)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失。同時(shí)，烏海運(yùn)用車間9臺(tái)調(diào)車機(jī)中有5臺(tái)機(jī)車均沒有安裝視頻監(jiān)控裝置，無法對(duì)機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，且管理干部對(duì)烏海站調(diào)車作業(yè)情況檢查極少。
（3）專業(yè)管理弱化，督導(dǎo)檢查不力。機(jī)務(wù)處對(duì)機(jī)務(wù)段邊遠(yuǎn)車間安全管理、專項(xiàng)整治及安全大檢查中存在的問題，缺乏有效的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)幫促，導(dǎo)致一些邊遠(yuǎn)車間管理薄弱。近兩年來，機(jī)務(wù)系統(tǒng)發(fā)生了3件行車事故,有2件發(fā)生在異地車間。尤其近三年多以來，鐵路局機(jī)務(wù)系統(tǒng)沒有發(fā)生調(diào)車作業(yè)事故，主觀上放松了調(diào)車安全管理。
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