2004年1月2日20時55分左右，大連YL公司港務(wù)公司院內(nèi)，正在進行吊裝作業(yè)的門座起重機突然翻倒，門座起重機操作員摔傷致死。

　　一、事故經(jīng)過：

　　2004年1月2日下午6時左右，大連YL公司（以下簡稱YL公司）港務(wù)公司調(diào)度張＊，安排在該公司從事勞務(wù)輸出的大連TT建筑工程公司（以下簡稱建筑公司）的勞務(wù)隊的勞務(wù)工進行從廠內(nèi)火車專用線到碼頭倒運原木和工字鋼的裝卸作業(yè)。其中廠內(nèi)車輛駕駛員梁AA負責(zé)將原木、工字鋼從火車專用線拉到碼頭，楊＊操作15T門座起重機（設(shè)計最大載荷為15噸），楊＊、趙＊負責(zé)起重作業(yè)的掛鉤、摘鉤。20時左右倒運完原木，開始進行工字鋼（工字鋼的型號36B，12m/根，65.6kg/m）的倒運，先后兩次分別拉來13根、16根工字鋼，都是一鉤起吊。20時50分左右，梁＊拉來第三車工字鋼（28根，約22噸重），楊＊、趙＊爬上汽車準(zhǔn)備捆綁工字鋼進行掛鉤作業(yè)，發(fā)現(xiàn)此次拉來的工字鋼太多，欲分兩次起吊，而門座起重機操作工楊A(yù)A則示意一鉤起吊，楊＊、趙＊沒再堅持，就將28根工字鋼捆綁在一起，并將繩扣掛到起重機的鉤頭上后跳下汽車。20時55分左右，門座起重機操作工楊A(yù)A開始在19米幅度（此處最大載重量為10噸）起吊，因吊物嚴(yán)重超載，加之無力矩限位器，致使門座起重機發(fā)生傾倒，操作工楊A(yù)A隨門座起重機一同摔到地面受傷，后立即送往醫(yī)院搶救無效死亡。

　　二、事故原因分析

　　經(jīng)過調(diào)查組的現(xiàn)場勘查取證，并依據(jù)大連市事故調(diào)查分析中心提交的《中國水產(chǎn)大連YL公司“2004.1.2”事故現(xiàn)場勘查報告》，認(rèn)定造成此起死亡事故發(fā)生的原因是由于違章作業(yè)、設(shè)備有缺陷、安全管理不善等造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故，發(fā)生的具體原因如下：

　?。ㄒ唬┲苯釉颍?br>
　　1. YL公司用于碼頭裝卸貨物的自制15T門座起重機存在嚴(yán)重設(shè)備缺陷，無力矩限位器。當(dāng)門座起重機操作工楊公領(lǐng)超載吊運工字鋼時，設(shè)備無自我保護裝置，吊物將門座起重機拉倒，導(dǎo)致門座起重機傾斜而倒塌，操作工楊A(yù)A隨倒塌的門座起重機一起摔倒地面受傷致死。是造成此起事故發(fā)生的直接主要原因。

　　2. 門座起重機操作工楊A(yù)A安全意識淡薄，違反YL公司《起重機操作規(guī)程》，在吊運工字鋼時，沒有確認(rèn)其重量，就盲目起吊，導(dǎo)致超載運行將門座起重機拉倒，其本人隨倒塌的門座起重機一起摔倒地面受傷致死。是造成此起事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因：

　　1．YL公司下屬港務(wù)公司對碼頭裝卸的安全管理存在漏洞，安全規(guī)章制度落實不夠，缺乏對作業(yè)現(xiàn)場安全的監(jiān)督檢查，對起重作業(yè)缺乏必要的安全交底，對在港務(wù)公司碼頭從事裝卸的勞務(wù)人員的安全教育不落實，允許未經(jīng)起重專業(yè)知識培訓(xùn)的勞務(wù)工從事起重作業(yè)。是造成此起事故發(fā)生的間接原因。

　　2．YL公司對在用起重設(shè)備安全管理不善，缺乏對起重設(shè)備定期的保養(yǎng)與檢修，使15T門座起重機長期處于不安全狀態(tài)下帶病運行。同時違反了特種設(shè)備必須經(jīng)法定檢驗部門進行定期檢驗合格后方可使用規(guī)定，15T門座起重機超過法定檢驗周期未申請檢驗，致使15T門座起重機存在無力矩限位器的安全隱患沒有及時進行整改。是造成此起事故發(fā)生的間接原因，也是造成此起事故發(fā)生的重要原因。

　　3．YL公司對勞務(wù)用工的合同管理有漏洞，違反《大連市外來勞務(wù)人員勞動安全管理規(guī)定》，將港務(wù)公司碼頭裝卸任務(wù)交給不具備勞務(wù)輸出資質(zhì)和安全資質(zhì)的同泰公司勞務(wù)隊承擔(dān)。同時，對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位。是造成此起事故發(fā)生的間接原因。

　　4．建筑公司違反《大連市外來勞務(wù)人員勞動安全管理規(guī)定》，在不具備勞務(wù)輸出資質(zhì)和安全資質(zhì)的情況下，違規(guī)承包YL公司下屬港務(wù)公司碼頭裝卸任務(wù)。同時，對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位。對在碼頭從事裝卸作業(yè)人員的安全管理不到位，重視不夠，教育不嚴(yán)，監(jiān)護不力，也是造成此起事故發(fā)生的一個間接原因。

　　三、預(yù)防事故發(fā)生的措施：

　　1．YL公司要從事故中吸取深刻教訓(xùn)，加強對特種設(shè)備的安全管理。要開展一次對在用的特種設(shè)備是否經(jīng)法定檢驗部門進行定期檢驗、在安全上是否存在隱患的專項檢查，對存在的問題必須立即進行整改，達到安全條件后方可使用。

　　2．YL公司要加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查的力度，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確安全職責(zé)，責(zé)任到人。同時要加強對職工的安全教育，特別是對勞務(wù)人員和從事起重作業(yè)等特種作業(yè)人員的安全技能的培訓(xùn)，提高作業(yè)人員對所從事崗位危險性的知情權(quán)和緊急避險權(quán)的教育。杜絕事故的再次發(fā)生。

　　3．建筑公司必須按照《大連市外來勞務(wù)人員勞動安全管理規(guī)定》的要求，在取得勞務(wù)輸出資質(zhì)和市安管局核發(fā)的《安全生產(chǎn)資格證》后方可以從事勞務(wù)輸出業(yè)務(wù)。同時要做好對下屬單位的安全監(jiān)管的力度，糾正承包合同中的違法行為。

　　四、事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任者的處理意見

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，按照“事故原因不查清不放過，事故責(zé)任者得不到處理不放過，整改措施不落實不放過，教訓(xùn)不吸取不放過”的原則，大連市安監(jiān)局根據(jù)事故調(diào)查組的建議，對在此起死亡事故中負有責(zé)任的相關(guān)責(zé)任人作出了經(jīng)濟罰款。