一 事故經(jīng)過

　　2008年3月8日8時(shí)30分左右，5#240噸吊車天車工司明霞從2#爐吊重包給4#機(jī)上好重包后，將主小車打回等候摘空包，在8時(shí)41分左右鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)旋轉(zhuǎn)過來(lái)準(zhǔn)備摘空包（13#鋼包），指車工李宏偉站在受包位走橋東側(cè)指揮吊車進(jìn)鉤，天車工司明霞將主小車水平方向打到鋼包耳軸位置，此時(shí)東側(cè)板鉤頭部頂在鋼包東側(cè)耳軸外沿底部中點(diǎn)上，西側(cè)板鉤并沒有掛上鋼包西側(cè)耳軸，由于兩側(cè)重力不平衡產(chǎn)生作用力方向向西的水平作用力導(dǎo)致鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)向西側(cè)微動(dòng)，指車工李宏偉只發(fā)現(xiàn)東側(cè)板鉤未掛牢立即指揮吊車示意落板鉤，但此時(shí)天車工司明霞誤認(rèn)為鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)旋轉(zhuǎn)，立即起鉤往回打主小車，指車工李宏偉立即撤離受包位走橋，由于當(dāng)時(shí)西側(cè)板鉤沒有掛上耳軸，東側(cè)板鉤頂在耳軸底部中點(diǎn)，導(dǎo)致13#鋼包東側(cè)耳軸底座脫離轉(zhuǎn)臺(tái)東側(cè)支臂包枕約2米遠(yuǎn)，鋼包西側(cè)耳軸底座仍然擔(dān)在轉(zhuǎn)臺(tái)西側(cè)支臂包枕上，造成鋼包嚴(yán)重傾斜卡在轉(zhuǎn)臺(tái)支臂上，由于事后處理得當(dāng)未發(fā)生起重傷害事故。

　　二 事故原因分析

　　1、吊車作業(yè)區(qū)天車工司明霞誤認(rèn)為鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)旋轉(zhuǎn)（經(jīng)查看自動(dòng)化作業(yè)區(qū)鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)運(yùn)行電流趨勢(shì)圖發(fā)現(xiàn)從8時(shí)38分58秒至8時(shí)40分05秒?yún)^(qū)間段內(nèi)電流沒有間斷過并且以后沒有電流顯示，說明鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)沒有人為開動(dòng)過），在板鉤沒有掛好且沒有接到指揮命令的情況下擅自起鉤往回打主小車，是造成這起險(xiǎn)肇事故的主要原因。

　　2、連鑄作業(yè)區(qū)指車工李宏偉違反煉鋼廠關(guān)于鑄機(jī)起落鋼包指車站位的規(guī)定，違章站在轉(zhuǎn)臺(tái)東側(cè)指揮吊車，由于轉(zhuǎn)臺(tái)西側(cè)位于天車工視線盲區(qū)，導(dǎo)致西側(cè)板鉤沒有掛上鋼包耳軸，是造成這起險(xiǎn)肇事故的次要原因。

　　3、連鑄作業(yè)區(qū)在執(zhí)行落實(shí)廠關(guān)于鑄機(jī)起落鋼包指車站位的規(guī)定不到位，也是造成這起險(xiǎn)肇事故的又一原因。

　　三、防范措施

　　1、吊車作業(yè)區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行《天車工安全操作規(guī)程》、《天車工確認(rèn)制》及“十不吊”的規(guī)定，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

　　2、今后在進(jìn)行鑄機(jī)起落包作業(yè)時(shí)，無(wú)論鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)是否動(dòng)作，天車工都必須嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程聽從地面指揮，嚴(yán)禁擅自操作。

　　3、連鑄作業(yè)區(qū)根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況確定鑄機(jī)起落鋼包作業(yè)的時(shí)間，確保起落鋼包作業(yè)期間鑄機(jī)轉(zhuǎn)臺(tái)平穩(wěn)不動(dòng)作。

　　4、連鑄作業(yè)區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行廠關(guān)于指揮起落包作業(yè)時(shí)站在轉(zhuǎn)臺(tái)西側(cè)安全明顯位置指揮，并進(jìn)行兩側(cè)確認(rèn)板鉤是否掛牢的規(guī)定。

　　5、各作業(yè)區(qū)立即開展指車培訓(xùn)，確保指揮手勢(shì)規(guī)范、哨音清晰，標(biāo)識(shí)齊全。

　　6、各單位立即將事故通報(bào)傳達(dá)到每名職工（包括臨時(shí)工），認(rèn)真總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，制定本單位類似作業(yè)的事故應(yīng)急預(yù)案和防范措施。