一、事故過程簡述

　　某月某日，某船舶修造廠建造一艘80客位交通艇。當(dāng)起重車間起重指揮掛鉤工Z某受指派，指揮兩臺起重機(jī)合力起吊該艇604分段，同步由南至北向80客位交通艇主船體吊移，行進(jìn)了49m，在越過船臺上一艘正在建造的596kW拖輪時，一側(cè)掛鋼絲繩吊索的吊攀 （吊耳）卻突然斷裂，致使604分段傾斜墜落，砸在596kW拖輪上。將正在作業(yè)的船體裝配工Y某當(dāng)場砸傷死亡，另一名工人宋某被砸成重傷造成多處骨折。

　　二、事故原因分析

　　通過對事故調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，事故原因有以下四點：

　?。?）在吊運前，船體車間在沒有收到該艇604分段工藝文本的情況下，既不向有關(guān)部門反映，又不去查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，未嚴(yán)格按工藝紀(jì)律、程序辦事，而是盲目的按習(xí)慣做法，先用8.5mm厚的鋼板制作并裝配吊耳，同時對制作后的吊耳驗收也不力，未發(fā)現(xiàn)其不符合安全要求，并加以更換。

　?。?）通過事后對吊耳斷裂后檢查發(fā)現(xiàn)，該吊耳制作粗糙，裝配不良，存在明顯缺陷。經(jīng)該船廠設(shè)計工藝所對該吊耳實測數(shù)據(jù)計算，在分段吊運中，該吊耳其危險截面所受的最大工作應(yīng)力大大超過了材料的強(qiáng)度極限，因強(qiáng)度不夠引起斷裂，造成事故。

　?。?）起重指揮人員違章指揮，起重司機(jī)違章操作。即起重車間在吊運作業(yè)時，未辦理安全施工作業(yè)票，施工過程沒有經(jīng)過多方審核；未嚴(yán)格執(zhí)行吊重不下得有人的安全規(guī)定，沒有將吊運作業(yè)區(qū)人員加以疏散。

　?。?）受害人缺乏自我保護(hù)意識，在起重機(jī)吊運時沒有脫離起重作業(yè)危險區(qū)，這也是造成傷亡事故的一個原因。

　　三、事故應(yīng)汲取的教訓(xùn)

　　這是一起因加裝吊耳時不經(jīng)科學(xué)計算和檢測，導(dǎo)致吊耳強(qiáng)度不夠發(fā)生斷裂、重物墜落致人傷亡事故。從事故中應(yīng)汲取以下教訓(xùn)：

　?。?）在吊裝過程中涉及到需對吊裝物進(jìn)行局部處理后才能滿足起吊條件的工作時（如安裝吊耳、制作支撐座、加裝斜撐等），相應(yīng)單位的技術(shù)人員必須對吊物進(jìn)行詳細(xì)的了解，包括形狀、尺寸、材料等信息，通過去查有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按工藝紀(jì)律、程序辦事，經(jīng)科學(xué)計算后，制定具體可行的安裝、改造方案，并經(jīng)相應(yīng)安全部門批準(zhǔn)后，方可實施；杜絕實行“一刀切”的習(xí)慣做法，既無論吊物大小、輕重，一律按同一方法、同一材料，制作、安裝局部部件。

　?。?）自行加固、改動的吊物，加固、改動部位必須經(jīng)科學(xué)計算、檢驗合格后方可使用，嚴(yán)禁帶缺陷就進(jìn)行吊裝。該事故中吊物墜落，直接原因就是因為私自制作的吊耳強(qiáng)度不夠、質(zhì)量不過關(guān)，起吊過程中斷裂造成。因此安全檢驗必須堅決落實。??? （3）該吊裝過程中，采用的是兩臺吊車抬吊并行走，按照安全規(guī)定，應(yīng)該由起重機(jī)械使用單位辦理安全施工作業(yè)票后才允許起吊。通過安全作業(yè)票的辦理，可以使施工過程經(jīng)過多方審核，能及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，避免事故發(fā)生。