?一、基本情況
??? ㈠事故發(fā)生單位基本情況
??? 鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司基本情況：該公司位于鄧州市文渠鎮(zhèn)李洼村，于2014年7月9日在鄧州市工商局注冊成立，具備工商營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、稅務登記證，是一家生產(chǎn)LED、太陽能節(jié)能變頻路燈的新建企業(yè)。法人代表宋漢偉，股東宋漢照，另有臨時工人4人，其中任慶龍、宋秋歌、翟榮銀等3人在事故中死亡 。該公司于2014年 5月開工建設，并于2014年5月26日與河北順泰環(huán)保設備有限公司簽訂了煤氣發(fā)生爐的購銷和建安合同，合同約定由河北順泰環(huán)保設備有限公司負責提供設備和窯爐的基礎圖、窯爐所需材料明細、煤氣發(fā)生爐的制作、安裝、調(diào)試及司爐工技術培訓。事故發(fā)生時，河北順泰環(huán)保設備有限公司正對安裝的煤氣發(fā)生爐進行運行調(diào)試。??
???? (二)施工單位基本情況?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
????? 河北順泰環(huán)保設備有限公司基本情況：該公司位于河北趙縣新寨店工業(yè)園區(qū)，法人代表安紅旗，成立于2008年1月11日，經(jīng)營范圍包括煤氣發(fā)生爐(臥式、立式)、鍍鋅鍋設計、加工、生產(chǎn)、銷售、安裝調(diào)試。該公司具備工商營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、稅務登記證；該公司派出負責鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司煤氣發(fā)生爐安裝調(diào)試的技術員安及法在事故中死亡。????
??? 二、導致事故發(fā)生的間接原因
??? 1.鋅錠熔煉爐點火地下室設計不合理，沒有設置通風裝置，地面位置用鐵板焊接覆蓋，南北兩頭只留有1平方左右的人員點火出入口，造成該點火地下室成相對封閉狀態(tài)，存在隱患；煤氣末端放散管設置在工房內(nèi)，放散管高度1.5米，不符合安全要求，該放散管應設置在工房外，管口應高出工房頂1米以上。
??? 2. 鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)車間沒有設置相應的安全警示標識，沒有制定相應的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，參加調(diào)試作業(yè)人員沒有進行相應的安全培訓，拒不執(zhí)行文渠鎮(zhèn)人民政府下達的安全隱患整改指令，沒有按規(guī)定落實新改擴建項目安全"三同時"要求。
??? 3. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外派人員安全培訓教育缺失，對外派施工作業(yè)沒有制定施工預案和操作規(guī)范，沒有外派施工預案。
??? 4.文渠鎮(zhèn)人民政府在鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)線建設過程中，安全生產(chǎn)管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。對發(fā)現(xiàn)并要求企業(yè)整改的安全隱患，在企業(yè)拒不整改的情況下，對發(fā)包給外地施工項目產(chǎn)生的安全隱患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上級人民政府匯報和尋求相關部門的協(xié)助。
??? 三、對有關責任人員和單位的處理建議
??? ㈠建議司法機關處理人員
??? 1.安及法(男，漢族，50歲，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司技術員，負責到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司調(diào)試安裝煤氣發(fā)生爐。在調(diào)試中違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后已經(jīng)死亡，建議責任不予追究；?
??? 2.宋漢偉(男，漢族，45歲，初中文化，鄧州市小楊營鄉(xiāng)人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司法人 ，負責企業(yè)全面工作。未能履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)意識談薄，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議將其移交司法機關依法處理。目前，宋漢偉已被鄧州市公安機關羈押。
???? ㈡ 建議給予行政紀律處分人員
??? 1.呂善增(男，漢族，42歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，負責文渠鎮(zhèn)安監(jiān)辦日常工作。對文渠鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理不到位，要求不嚴，對事故發(fā)生負有日常監(jiān)管責任。建議給予其行政記大過處分。
??? 2.楊志剛(男，漢族，38歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，負責工業(yè)和項目工作。對文渠鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)和新建項目安全生產(chǎn)工作重視不夠，工作不力，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議給予其行政記過處分。
??? ㈢建議給予行政處罰的責任單位和責任人員
??? 1.鄧州市偉業(yè)電力有限公司安全生產(chǎn)管理缺失，無安全生產(chǎn)培訓教育，無安全防護設施和裝備。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議由鄧州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應行政處罰。
??? 2. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外出異地作業(yè)安全管理不到位，安全操作規(guī)程不健全。建議由河北省石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應行政處罰。
??? 3.安紅旗(男，漢族，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司法人，負責企業(yè)全面工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不夠，對外派工作人員培訓、監(jiān)督、管理不到位。建議由河北省石家市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應的行政處罰。
??? 4.宋漢照 ( 男，漢族，50歲，河南省鄧州市小楊營鄉(xiāng)人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司股東，負責技術工作 。對安全生產(chǎn)工作很不重視，忽視施工前安全檢查和作業(yè)過程的安全監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄧州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應行政處罰。
??? ㈣ 其他建議
??? 1.黃鑫(男，漢族，37歲，中共黨員，河南省鄧州市人)，鄧州市文渠鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負責文渠鎮(zhèn)政府全面工作。對文渠鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作要求不夠嚴格，對發(fā)包項目安全督查不夠到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議鄧州市人民政府主要領導對其進行誡勉談話。
2.建議責成文渠鎮(zhèn)黨委、政府向鄧州市人民政府寫出深刻檢查。
四、整改防范措施建議
??? 這起事故造成較大的人員死亡和經(jīng)濟損失，教育十分深刻，暴露出了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，從業(yè)人員安全意識淡薄，地方安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞等問題。為加強安全生產(chǎn)工作，嚴防同類事故再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改意見：
???? ㈠鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司要深刻汲取事故教訓，高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)，不斷完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。河北順泰環(huán)保設備有限公司要加強對外派人員安全培訓教育，認真制定外派施工作業(yè)施工預案和操作規(guī)范，并進行演練。
???? ㈡文渠鎮(zhèn)黨委、政府要認真汲取這次事故教訓，深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，不斷強化安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作，實現(xiàn)安全生產(chǎn)無縫化管理，及時消除各類安全隱患，確保同類事故不再發(fā)生。
??? ㈢建議鄧州市各級各部門切實加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，實現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢不斷好轉。一是進一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍的建設力度，迅速改變鄉(xiāng)村安監(jiān)力量薄弱的現(xiàn)狀；二是進一步明確各相關職能部門的安全生產(chǎn)管理職責，對新改擴建項目要按照安全生產(chǎn)“三同時”要求嚴格把關，從源頭上防止和避免產(chǎn)生安全隱患；三是強化部門聯(lián)動，綜合治理，及時排查和消除安全隱患，避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
???????????????????????????????????????????????????????????? 河南省鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司
??????????????????????????????????????????????????? "3.16"煤氣泄漏事故調(diào)查組
鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司“3.16”煤氣泄漏較大事故調(diào)查報告
??? 2015年3月16日下午3時，鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司發(fā)生一起煤氣泄漏事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失200萬元。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)相關規(guī)定，經(jīng)鄧州市人民政府同意，成立了由鄧州市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、檢察院及工信局組成的事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質。
? 一、基本情況 ㈠事故發(fā)生單位基本情況
鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司基本情況：該公司位于鄧州市文渠鎮(zhèn)李洼村，于2014年7月9日在鄧州市工商局注冊成立，具備工商營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、稅務登記證，是一家生產(chǎn)LED、太陽能節(jié)能變頻路燈的新建企業(yè)。法人代表宋漢偉，股東宋漢照，另有臨時工人4人，其中任慶龍、宋秋歌、翟榮銀等3人在事故中死亡 。該公司于2014年 5月開工建設，并于2014年5月26日與河北順泰環(huán)保設備有限公司簽訂了煤氣發(fā)生爐的購銷和建安合同，合同約定由河北順泰環(huán)保設備有限公司負責提供設備和窯爐的基礎圖、窯爐所需材料明細、煤氣發(fā)生爐的制作、安裝、調(diào)試及司爐工技術培訓。事故發(fā)生時，河北順泰環(huán)保設備有限公司正對安裝的煤氣發(fā)生爐進行運行調(diào)試。??
? (二)施工單位基情況況??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?河北順泰環(huán)保設備有限公司基本情況：該公司位于河北趙縣新寨店工業(yè)園區(qū)，法人代表安紅旗，成立于2008年1月11日，經(jīng)營范圍包括煤氣發(fā)生爐(臥式、立式)、鍍鋅鍋設計、加工、生產(chǎn)、銷售、安裝調(diào)試。該公司具備工商營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證、稅務登記證；該公司派出負責鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司煤氣發(fā)生爐安裝調(diào)試的技術員安及法在事故中死亡。????
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2015年3月14日，河北順泰環(huán)保設備有限公司委派本公司技術員安及法到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司負責調(diào)試本公司安裝的煤氣發(fā)生爐。3月16日，安及法對煤氣發(fā)生爐進行調(diào)試，上午9:00左右點燃煤氣發(fā)生爐，能正常運行。下午15:00左右，鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司燒鍋爐的員工翟榮銀找安及法師傅，并問正在工房施工上瓦的人員張繼改（工房建設尚未完工，當時正在上瓦），看到安師傅沒有，張繼改回答沒有看見。15分鐘左右，張繼改沒有發(fā)現(xiàn)安及發(fā)和翟榮銀出來，就問正在上瓦的任慶龍、宋秋閣，任慶龍讓張繼改上樓上找找看。這時，偉業(yè)電力設備有限公司炊事員任秀榮發(fā)現(xiàn)車間冒煙，就喊正在上瓦的任慶龍、宋秋閣下來看看。任慶龍下來看到安及法、翟榮銀躺在鋅錠熔煉爐點火地下室南面進口地下，就直接下到地下室，當時就暈倒在地下室樓梯口。宋秋閣立即到辦公室拿毛巾沾上水掩住口鼻，拿著繩子下到地下室，將繩子捆在任慶龍身上，此時，宋秋閣也暈倒在地下室。這時，趕回來的鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司法人代表宋漢偉憋住氣，用濕毛巾掩住口鼻，在其他群眾的幫助下把四人從地下室拉上來。當時，四人均臉色蒼白，昏迷不醒。李洼村村醫(yī)對四人分別進行現(xiàn)場人工呼吸搶救，現(xiàn)場人員撥打了120電話。下午17:00左右，4輛救護車先后到達現(xiàn)場，把昏迷的四人分別送到鄧州市中心醫(yī)院和鄧州市人民醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，當晚19時、20時左右四人先后死亡。事故發(fā)生前鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司未在廠區(qū)及車間內(nèi)設置必要的安全生產(chǎn)警示標志和安全生產(chǎn)標語，地下通道內(nèi)也未安裝任何有毒有害氣體泄漏報警裝置和其他安全設施，安裝調(diào)試前也未安排專門安全管理人員負責現(xiàn)場安全監(jiān)管。
㈡應急救援情況
事故發(fā)生后，鄧州市文渠鎮(zhèn)李洼村干部迅速把情況反映到文渠鎮(zhèn)人民政府，并撥打110和120。文渠鎮(zhèn)黨委書記和鎮(zhèn)長接報后，立即趕赴現(xiàn)場組織開展營救和現(xiàn)場應急處置工作，并向鄧州市人民政府和安監(jiān)部門報告事故情況。鄧州市委、市人民政府當即于下午19:00召開"3.16"事故緊急會議，市長羅巖濤安排部署人員搶救、善后處置、事故調(diào)查等工作。鄧州市安監(jiān)局下午17:50接報后立即向河南省安監(jiān)局信息中心報告，并安排局分管領導帶隊趕赴現(xiàn)場初步調(diào)查事故情況，同時協(xié)同公安部門、文渠鎮(zhèn)人民政府處置事故現(xiàn)場。
三、事故發(fā)生原因?
㈠直接原因
設備調(diào)試運行時，地下室設置的水封除塵鐵槽水位較低，沒有能夠浸沒煤氣輸送除塵管口（現(xiàn)場測量煤氣輸送除塵管口高于水封除塵鐵槽水位2.5厘米），造成煤氣發(fā)生爐產(chǎn)生的煤氣大量從煤氣輸送除塵管口泄漏，致使鋅錠熔煉爐點火地下室煤氣濃度迅速增大，現(xiàn)場調(diào)試人員及其他施工人員進入地下室檢查和營救時相繼中毒。河北順泰環(huán)保設備有限公司員工安及法在設備安裝調(diào)試時不認真檢查，嚴重違規(guī)冒險作業(yè)，致使點火地下室水封除塵鐵槽水位較低的隱患存在；同時由于施救盲目，措施不足，擴大了事故死亡人員，造成此次死亡事故。
? ㈡間接原因
? 1.鋅錠熔煉爐點火地下室設計不合理，沒有設置通風裝置，地面位置用鐵板焊接覆蓋，南北兩頭只留有1平方左右的人員點火出入口，造成該點火地下室成相對封閉狀態(tài)，存在隱患；煤氣末端放散管設置在工房內(nèi)，放散管高度1.5米，不符合安全要求，該放散管應設置在工房外，管口應高出工房頂1米以上。
?2. 鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)車間沒有設置相應的安全警示標識，沒有制定相應的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，參加調(diào)試作業(yè)人員沒有進行相應的安全培訓，拒不執(zhí)行文渠鎮(zhèn)人民政府下達的安全隱患整改指令，沒有按規(guī)定落實新改擴建項目安全"三同時"要求。
?3. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外派人員安全培訓教育缺失，對外派施工作業(yè)沒有制定施工預案和操作規(guī)范，沒有外派施工預案。
4.文渠鎮(zhèn)人民政府在鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)線建設過程中，安全生產(chǎn)管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。對發(fā)現(xiàn)并要求企業(yè)整改的安全隱患，在企業(yè)拒不整改的情況下，對發(fā)包給外地施工項目產(chǎn)生的安全隱患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上級人民政府匯報和尋求相關部門的協(xié)助。
四、事故性質
經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
?五、對有關責任人員和單位的處理建議
?? ㈠建議司法機關處理人員
1.安及法(男，漢族，50歲，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司技術員，負責到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司調(diào)試安裝煤氣發(fā)生爐。在調(diào)試中違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后已經(jīng)死亡，建議責任不予追究；??
?2.宋漢偉(男，漢族，45歲，初中文化，鄧州市小楊營鄉(xiāng)人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司法人 ，負責企業(yè)全面工作。未能履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)意識談薄，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議將其移交司法機關依法處理。目前，宋漢偉已被鄧州市公安機關羈押。
㈡ 建議給予行政紀律處分人員
1.呂善增(男，漢族，42歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任，負責文渠鎮(zhèn)安監(jiān)辦日常工作。對文渠鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理不到位，要求不嚴，對事故發(fā)生負有日常監(jiān)管責任。建議給予其行政記大過處分。
?2.楊志剛(男，漢族，38歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，負責工業(yè)和項目工作。對文渠鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)和新建項目安全生產(chǎn)工作重視不夠，工作不力，對事故發(fā)生負有直接領導責任。建議給予其行政記過處分。
?? ㈢建議給予行政處罰的責任單位和責任人員
? 1.鄧州市偉業(yè)電力有限公司安全生產(chǎn)管理缺失，無安全生產(chǎn)培訓教育，無安全防護設施和裝備。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議由鄧州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應行政處罰。
2. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外出異地作業(yè)安全管理不到位，安全操作規(guī)程不健全。建議由河北省石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應行政處罰。
?3.安紅旗(男，漢族，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司法人，負責企業(yè)全面工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實不夠，對外派工作人員培訓、監(jiān)督、管理不到位。建議由河北省石家市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應的行政處罰。
? 4.宋漢照 ( 男，漢族，50歲，河南省鄧州市小楊營鄉(xiāng)人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司股東，負責技術工作 。對安全生產(chǎn)工作很不重視，忽視施工前安全檢查和作業(yè)過程的安全監(jiān)管，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄧州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予相應行政處罰。㈣ 其他建議
1.黃鑫(男，漢族，37歲，中共黨員，河南省鄧州市人)，鄧州市文渠鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負責文渠鎮(zhèn)政府全面工作。對文渠鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作要求不夠嚴格，對發(fā)包項目安全督查不夠到位，對事故發(fā)生負有領導責任。建議鄧州市人民政府主要領導對其進行誡勉談話。
?2.建議責成文渠鎮(zhèn)黨委、政府向鄧州市人民政府寫出深刻檢查。
六、整改防范措施建議
這起事故造成較大的人員死亡和經(jīng)濟損失，教育十分深刻，暴露出了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，從業(yè)人員安全意識淡薄，地方安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞等問題。為加強安全生產(chǎn)工作，嚴防同類事故再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改意見：
?㈠鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司要深刻汲取事故教訓，高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規(guī)，不斷完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實履行安全生產(chǎn)主體責任。河北順泰環(huán)保設備有限公司要加強對外派人員安全培訓教育，認真制定外派施工作業(yè)施工預案和操作規(guī)范，并進行演練。
? ㈡文渠鎮(zhèn)黨委、政府要認真汲取這次事故教訓，深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，不斷強化安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作，實現(xiàn)安全生產(chǎn)無縫化管理，及時消除各類安全隱患，確保同類事故不再發(fā)生。
?㈢建議鄧州市各級各部門切實加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，實現(xiàn)安全生產(chǎn)形勢不斷好轉。一是進一步加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍的建設力度，迅速改變鄉(xiāng)村安監(jiān)力量薄弱的現(xiàn)狀；二是進一步明確各相關職能部門的安全生產(chǎn)管理職責，對新改擴建項目要按照安全生產(chǎn)“三同時”要求嚴格把關，從源頭上防止和避免產(chǎn)生安全隱患；三是強化部門聯(lián)動，綜合治理，及時排查和消除安全隱患，避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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